Zátěž a ICHS Stav k 2005

Úplně maličko fyziologie na úvod (fyziologie zatím jen zvolna dohání náskok praktiků z oblasti cardiac rahabilitation) U zdravého je tělesná zátěž delší než několik sekund spojená s aktivací glukózového metabolizmu ve svalu regulovanou jak intracelulárně (hlavně rozpadovými produkty makroergních fosfátů – ADP, AMP), tak zvenčí. Hlavními projevy centrálních regulací je zejména prudký pokles vagového tonu a vzestup tonu sympatiku. Sympatická aktivita roste nejprve na úrovni neurální, orgánově a topicky specifické. Při delší a intenzivnější zátěží roste i na úrovni humorální, tedy působící na všechny receptory sympatiku v těle. Sympatikus sníží cévní rezistenci největšího orgánu v těle -svalů, ale zvýší jí v podkoží, způsobí zátěžovou redistribuce srd. výdeje

Změny v genové expresi, transkripční, translační a posttranslační změny v kardiomyocytu vyvolané tělesnou zátěží. Jsou spouštěny pěti základními skupinami stimulů Externími humorálními faktory (jako jsou hormony, peptidické růstové faktory a neurotransmitery) – Mechanicky svalovou kontrakcí samotnou - Změnami koncentrace kalcia jako důsledku častější kontrakční stimulace - Hypoxií - Oxidačně redukčním stavem myocytu. Rozdíl adaptace na identickou dynamickou zátěž u zdravého a ischemického kardiomyocytu: Oba adaptují na základě změněné genové exprese změnou syntézy mnoha skupin látek, nejvíce  v oblasti přenašečů kalciových iontů. Ischemický kardiomyocyt ale snižuje genovou expresi řady regulačních látek – například síňového natriuretického peptidu a adaptuje i s odlišnou morfologií: neprodlužuje se a ztrácí objem.

Základní princip pohybové terapie pacienta se stabilizovanou formou ICHS Přiměřeně intenzivní reakce na tělesnou zátěž délky 30 – 60 minut denně vyvolá adaptaci horní limit intenzity zátěž těsně pod: - anaerobním prahem (z výměny dých. plynů) - symptomy vyčerpání koronární rezervy (EKG) - symptomy poklesu výdeje srdečního - progredující arytmií - subjektivními obtížemi

Odborný názor evropské pracovní skupiny Giannuzzi P et al.: Secondary Prevention Through Cardiac Rehabilitation: Position Paper of the Working Group on Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology of the European Society of Cardiology Eur. Heart J., Jul 2003; 24: 1273 - 1278.

Benefity „Cardiac Rehabilitation“, které už jsou na bázi medicíny založeném na důkazech Redukce symptomů ICHS Zlepšení pracovní kapacity Zlepšení lipidového profilu Snížení celkového rizika z choroby Snížení morbidity, nutných hospitalizací, mortality Zlepšení psychosociálního „wellbeingu“ Zmírnění progrese aterosklerózy Snížení počtu dalších koronárních příhod Omezení kouření (ten kdo vstoupí do CR se zřekne kouření snáz než ten kdo CR nepřijal)

CR v kontextu ostatních opatření Komplexní, multidisciplinární Má stabilizovat stav pacienta Zdůrazňuje se psychosociální aspekt a ekonomický přínos CR Nutné vzdělávat pacienta s cílem modifikovat jeho životní styl, zabránit rizikovým návykům. Přesto že se tohle všechno ví, účastní se komplexní CR v Evropě méně než 1/3 pac. (pozn. JR.: v USA z toho vyvodili: ZJEDNODUŠIT – a v podstatě zahodili komplexní přístup. Hlavní je dle nich především pravidelný vytrvalostní pohyb nejméně 30 raději 45 minut)

Cardiac Rehabilitation: „jádro problematiky“ (Evropa to převzala z USA 2000, v roce 2005 to ale USA zjednodušily) I iniciální část Anamnéza včetně soc. a pracovní, stanovení rizika, prognózy klinické vyš. včetně lipidového profilu, zátěžového EKG. Dohodnout poradenství pro pacienta. Cíl: formulace preventivního plánu za spolupráce s praktickým lékařem pacienta

II – management dyslipémie Stanov a modifikuj: * dietu * pohybovou aktivitu * farmakoterapii dyslipémie Primární cíl: LDL pod 2,6 ( zda CH nebo LDL priorizovat bylo diskutováno tak i tak, osobně fandím LDL.. pozn. JR) Druhotný cíl : HDL nad 1,0 TG pod 2,1 (ne-li níže)

III –management hypertenze TK ze dvou a více návštěv lékaře Pro STK pod 140 a DTK pod 90 začněte modifikací živ. stylu. Zvažte i tak terapii u chron. selh. srdečního či ledvin, u DMII. Při vyšším TK (i jednom z nich) terapie. Monitorujte úspěšnost léčby ve spolupráci s ošetřujícím praktickým lékařem. Cíl: TK pod 140/90, u rizikových pod 130/85.

IV – zanechání kouření Zjistěte a zaznamenejte kolik, čeho a jak dlouho pacient (ka) kouří (kouřil(a) ). Zjistěte, zda je pacient ochoten zanechat kouření, pokud ano, od kterého data, trvejte na plánu, připomínejte se s ním. Nabídněte nikotinovou náhražku, bupropion nebo obé. Nabídněte behaviorální terapii, individuální nebo skupinové poradenství. CÍL: trvalé zanechání kouření. ( pozn. JR: Jsou práce potvrzující, že do je ochoten začít s pohybovou terapii významně častěji se odhodlá i nekouřit )

V – redukce nadváhy Při BMI nad 25, obvodu v pase u muže nad 100 cm u ženy nad 90 cm. Obzvláště se snažte u pac. s hypertenzí, dyslipémií, inzulinrezistencí či DM II. Poskytněte behaviorální a nutriční poradenství. Stanovte cíle a při kontolách sledujte jejich plnění. Hlavní cíl: redukce 5 – 10 procent hmotnosti s dlouhodobým udržením stabilní váhy, modifikace přidružených rizikových faktorů. S adherencí k modifikaci životního stylu.

VI – management DM II Identifikuj možné diabetiky na základě anamnézy a základního testování. Nově objeveného pošli jeho praktickému lékaři. Připrav kombinaci dietní a pohybové intervence a systému jak udržet hmotnost pac. (weight control). Monitoruj glykémii před zátěží a dej tyto hodnoty vhodným způsobem vědět praktikovi. Cíle: normalizace glukózy na lačno , glykosilovaného Hb pod 7% , zvládnutí případné přidružené obezity, hypertenze a dyslipémie.

VII – psychosociální management Vyhledávejte stavy jako je popírání choroby, deprese, anxieta, sociální izolace, hostilita – a to buď rozhovorem, nebo standardizovanými dotazníky. Poskytněte individuální nebo skupinové poradenství pro pacienty s psychosociálními problémy. Poskytněte poradenství na odstranění stresu. Poskytněte poradenství i členům rodiny pacienta. Cíl: pomoci zmírnit hlavní klinicky významné psychosoc. problémy a naučit pacienta zvládat stres.

VIII – poradenství k tělesné aktivitě a pohybová terapie Stanov současnou tělesnou aktivitu + zátěžovou toleranci monitorovaným zátěžovým testem. Zjisti překážky ve zvyšování tělesné zdatnosti. Poskytni poradenství v možnostech jak zvýšit tělesnou zdatnost. Stanov individualizovaný program vytrvalostního a silového tréninku se stanovením frekvence, intenzity, délky a četnosti každého typu cvičení. Cíle: zvýšení zdatnosti, síly a funkce hybného systému. Zjednodušeně: 30 minut denně submaximální zátěže nebo mírného cvičení je doporučeno jako minimum, většího benefitu může být dosaženo dalším stupňováním tělesné aktivity.

Recent developments in secondary prevention and cardiac rehabilitation after acute myocardial infarction BMJ, March 20, 2004; 328(7441): 693 - 697. Efektivní implementace sekundární prevence kardiaků zůstává suboptimální Zároveň s pohybovou terapií musí být u pacientů s IM zvažována „kopreskripce“ antiagregační, statiny, ACE inhibitory a betablokátory. Pohybová terapie pacientů po infarktu myokardu snižuje celkovou mortalitu Deprese u pacientů s IM je častá, zvyšuje celkovou mortalitu a zdá se že málo reaguje na farmakologickou i psychologickou léčbu Sekundární prevenci má vést oddělení řízené specializovanou sestrou (pozn JR: v našich podmínkách asi fyzioterapeut)

„Kopreskripce“ v sekundární prevenci i.m. Antiagreancia: aspirin 75 –150 mg/den (clopidogrel jen u pac. s žaludečními obt.) ACE: kaptopril má menší úmrtnost než losartan (!), ale hůř se snáší. Kontraindikací z důvodů funkce LV ubývá. ß-blokátory: i u mírné CHOPN. V kontrolovaných studiích mají míň NÚ než ve zprávách z terénu. Statiny : jasně vhodné i pro pacienty nad 70 let !

AHA Scientific Statement Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease Circulation. 2005;111:369-376 (update „scientific statement“ 1994 o rehabilitaci kardiaků) V USA se CR účastní asi 10% z těch kdo by ji potřebovali 3-6 měsíců rehabilitace zvýší aerobní kapacitu o 11– 36 % Nejvíc těm , kteří byli na začátku nejméně zdatní. Vyšší fitness zvyšuje kvalitu života a starším pacientům umožňuje soběstačnost. V důsledku CR v submaximu klesá tep i tlak a klesají tak nároky na čerpací práci srdce při běžných denních aktivitách. Stoupá práh ischemických změn na EKG i práh anginózní bolesti. Z nových benefitů CR je uváděno snížení hladiny CRP protizánětlivým účinkem adaptace na zátěž a zlepšení endotelialní funkce Vyšší zdatnost snižuje četnost dalších fatálních i nefatálních srdečních příhod nezávisle na dalších rizikových faktorech ICHS.

Závěr: trendy v rehabilitaci kardiaků 2000-2005 v písemnictví Pozitivní efekt 1. i 2. fáze již byl zdokumentován natolik, že o jeho benefitu nelze pochybovat (Medicína založená na důkazech třída A – zůstává jen dodefinovat pro koho s ohledem na postižení a věk). Problémem je adherence. Nad „exercise only“ dominuje v Evropě komplexní přístup USA jde směrem k jednoduchosti (raději hodně pacientů v primitivní pohybové terapii, než pár pacientů v terapii komplexní) Ve světě (přinejmenším v Británii) je rehabilitace kardiaků dána na samostatná pracoviště k vysokoškolsky vzdělaným sestrám (tedy mimo rehabilitaci i mimo kardiologii). U nás by to mohli převzít fyzioterapeuti. Při studiu písemnictví začíná být problémem se orientovat v psychologicko – psychiatrické problematice, která je důležitá, ale velmi těžko se u nás do programu inkorporuje.

Exercise prescription and proscription for patients with CAD Circulation, AHA 11 Oct. 2005

Jak se liší v adaptaci na zátěž pacienti s CAD proti zdravým Během 3 měsíců zvýší VO2max o 10 až 60 procent, což je víc než zdraví. Většina zlepšení během 2. – 3. měsíční rehabilitace po i.m. je díky lepší a-v diferenci, tedy periferní adaptací. Další zlepšení u roční rehabilitace je způsobené zlepšením srdečního výdeje v submax. zátěži (tedy lepší EF a SV) ale je to různé dle míry postižení myokardu

Jak kvantifikovat zátěžový stres Intenzitou VO2 max ,nebo procentem HRmax Délkou tréninku Počtem tréninků za týden Zvýšení kteréhokoliv z prvních tří bodů se zesiluje účinek rehabilitace Většina prací doporučuje zátěž přinejmenším 3x týdně, nejméně 20 minut na 70-85% HRmax. Je-li silový trénink, pak v procentech 1repetition síly s udání počtu opakování a počtu sérií a počtu silových tréninků týdně

Metaanalýza 2005 – 48 studií s celkem 8940 pac. s CAD Mortalita celková snížena působením CR o 20% (95% interval spolehlivosti od - 7 do - 32 proc.) Mortalita na srdeční choroby nižší o 26% ALE reinfarkty se nesnížily: zřejmě CR snižuji riziko fibrilace komor v následném infarktu a zvyšuje ischemickým preconditioningem přežití Metaanalýza je ale převážně ze „supervised programů“ – takže ti lidé mohli mít rychlejší lékařskou pomoc

Vstup do CR programu Nejlépe pro klinika je, když může pacienta zařadit do „established“ programu CR. Obvykle 3x týdně, alespoň 30 min, z toho 5 min warm-up a cool-down protahování a 20 minut na intenzitě 70-85% HRmax, což je skoro totéž jako 60-75% VO2max (ani slovo o betablokátorech ani slovo o procentu tepové rezervy ..pozn JR) Méně zdatní mohou menší intenzity, zdatnější i více

Doporučované další aktivity navíc k Cardiac Rehabilitation Rychlá chůze Dietní, emoční, a protikuřácké kroky Cvičení je nejdůležitější. Jedna metaanalýza došla k závěru, že ty programy které zařadily stejné cvičení a navíc výše uvedenou komplexní intervenci neměly o nic lepší výsledky než „exercise alone“

Jednoznačnost výsledku dle typu CR Nejlepší výsledky u programů založených na aerobním cvičení Nicméně mnoho programů zavádí k tomu posilování HK a DK pro zlepšení neaerobní výkonnosti !! Většina pojišťoven v USA platí 36 návštěv CR, ne více. Ti kdo na poté to nemají a nedělají náhradní program doma, ztratí benefity z CR velmi rychle. Totéž platí i pro snížení objemu tréninku

Preskripce CR bez supervize Ti kdo nemají problémy s hybným systémem by měli rychle chodit. Venku, nebo na běhátku. Doporučuje se v kruhu kolem místa odkud jim někdo může přijet pomoci. Začít mají tak rychlou a dlouhou chůzí jak jen mohou a každý týden prodlužovat zátěž o 2 – 5 minut tak, aby dosáhli nejméně 30 minut denně, lépe více. Když instrukce zní choďte denně, zvyšuje to pravděpodobnost že ve skutečnosti dosáhnou alespoň kýžených tří tréninků týdně Pacient s ortopedickými problémy by mohl tolerovat ergometr,plavání a cvičení ve vodě, ale to vyžaduje speciální výbavu což snižuje adherenci

Intenzita pro individualizovaný trénink Supervidovaní 70 – 85% HRmax Nesupervidovaní 60 – 75% HRmax. Těm se 2x týdně přidávají posilovací cviky (z pohledu fyziotrerapie následuje výčet dosti blábolných cviků, pozn. JR) Alternativní přístup: cvičte v- nebo těsně pod intenzitou, kdy začínáte být dušný(dušná)

Cvičení u pacienta limitovaného zátěží vyvolanou ischemií Na rozdíl od zdravého zlepšuje zátěž endoteliální funkci Snižuje abnormální reakci, kdy se stává že koronární tepna reaguje spazmem Snižuje nároky na čerpací práci srdce Už jsou práce kde vyšlo,že cvičení u stabilní AP je účinnější než stent (6x denně 10 minut na 70% SLE]

Zátěžová preskripce pro pacienty s anginou pectoris v zátěži Zátěžová adaptace snižuje ischemii, což vyplynulo z měření zátěží provokované AP, z nižší deprese ST a z perfuzního scanu. S patřičným omezením intenzity by pohybová terapie měla být předepisována i většině pacientů se zátěží vyvolanou ischémií. Adaptací se u těchto pacientů zlepšuje endoteliální dysfunkce. Zásady preskripce není nutno měnit proti pacientům po i.m. Zátěž indikujeme až po nasazení adekvátní léčby

Pohybová terapie po angioplastikách s- i bez stentů Původní popisy několika případů trombózy v zátěži se ukázaly být jako náhodné Dnes je jasné že pohybová terapie je tu indikována stejně jako po i.m. Pacienti po angioplastice s- i bez stentu mohou absolvovat zátěž limitovanou symptomy již druhý den po rutinní angioplastice a 1 – 2 týdny po angioplastice pro infarkt a ihned poté mohou začít trénovat za specificky uvedených podmínek. Kdo nesmí: ten komu byla při angioplastice poškozena koronární tepna s následnou chirurgickou korekcí. Pak je PT indikována až po zhojení jizev.

Pohybová terapie u pacienta s ICHS a klaudikacemi Adaptace prodlužuje o polovinu klaudikační vzdálenost. Ale EBM jen půl roku po vstupu do programu. Za rok již jen hraničně významný benefit – zřejmě proto, že klesá intenzita a délka PT. Preskripce>= 3x týdně >= 30 minut vždy do klaudikace, počkat až přestane a zase znovu. Vhodná pomůcka:cane&seat

Pohybová terapie u pacienta s ICHS a klaudikacemi II Komu PT nedoporučíme: Pacientům s klidovými symptomy ischémie nebo těm, kteří mají progresi symptomů již od malé zátěže i při adekvátní farmakoterapii. Pro pohybovou terapii jsou kontraindikováni až do provedené revaskularizace.