Interaktivní kazuistický seminář č. 3 Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK Interaktivní kazuistický seminář č. 3 1

Anamnéza Žena, nar. 1956 RA: otec + 78 na komplikace DM, měl karcinom prostaty Usus: kouřila od 25 let 10 cigaret/den, nyní několik měsíců 1 cigareta/3 dny, abusus alkoholu 0 GA: 2 porody, 4 měsíce kojení, v menopauze Do roku 2008 vážněji nestonala 2008 mamografický náhodný nález tumoru levého horního kvadrantu mammy, excize, nutnost rychlé reexcize a exenterace axily, adjuvantní chemoterapie a radioterapie; histologicky invazívní duktální karcinom, histologicky velmi nepříznivá varianta Interaktivní kazuistický seminář č. 3 2

Anamnéza – otázky Spatřujete v anamnéze do roku 2008 nějaké rizikové faktory pro karcinom mammy? Hrozí včas náhodně zachycený karcinom mammy možnou generalizací ? Může onkologická léčba která byla podána nějakým způsobem negativně ovlivňovat srdce ? Interaktivní kazuistický seminář č. 3 3

Anamnéza – otázky Spatřujete v anamnéze do roku 2008 nějaké rizikové faktory pro karcinom mammy? Sledujeme RA, usus,GA. Pozitivní RA, exkuřačka, krátce kojila ? Hrozí včas náhodně zachycený karcinom mammy možnou generalizací ? Výjimečně ano, pokud se jedná o invazivní a málo diferencovaný tumor. Může onkologická léčba která byla podána nějakým způsobem negativně ovlivňovat srdce ? Kardiotoxická chemoterapie, radioterapie. Interaktivní kazuistický seminář č. 3 4

Nynější onemocnění V roce 2011 zjištěna při onkologické dispenzarizaci generalizace onemocnění, mediastinální lymfadenopatie, postižení jater Duben 2012 při PET/CT zjištěn krom progrese lymfadenopatie i perikardiální a pleurální výpotek Výpotek v perikardu hodnocen jako v.s. maligní, změněna chemoterapie Klinicky i echokardiograficky bez známek tamponády Interaktivní kazuistický seminář č. 3 5

Perikardiální výpotek Výpotek (cca 0,5 cm) PK LK PS LS Výpotek (cca 3 cm) Interaktivní kazuistický seminář č. 3 Apikální čtyřdutinová projekce 4AC 6

Perikardiální výpotek V oblasti PS a lehce i u LK je patrné rozšíření, přítomnost tekutiny (výpotku) Stěna PS dosud není vpáčena Interaktivní kazuistický seminář č. 3 7

Perikardiální výpotek v M-mode zobrazení – zřetelný za před pravou komorou a za zadní stěnou komory levé, větší v systole – označeno modře Stěna PK PK Septum LK s mitrální chlopní * * Interaktivní kazuistický seminář č. 3 Zadní stěna perikardu diastola systola 8

Perikardiální výpotek v M-mode zobrazení – zřetelný za před pravou komorou a za zadní stěnou komory levé, větší v systole – označeno modře Za zadní stěnou komory je rozšíření (výpotek – separace dvou listů perikardu), které se mění se srdeční akcí (je větší v systole – „více místa“) Interaktivní kazuistický seminář č. 3 9

Nynější onemocnění - otázky Jaké jsou možné mechanizmy šíření nádorových onemocnění ? Slyšeli jste název kombinované vyšetřovací metody PET/CT ?, co zkratka znamená a jakého patofyziologického mechanizmu je využíváno při detekci nádorových a zánětlivých procesů v těle ? Za jakých okolností může zmnožení tekutiny v perikardu způsobit srdeční tamponádu, co všechno o jejím vzniku rozhoduje ? Které srdeční oddíly jsou ke vzniku útlaku náchylnější a proč ? Jaký je fyzikální nález na srdci samém (pohmat, poslech) při rozsáhlém perikardiálním výpotku ? Proč ? V které fázi srdečního cyklu je výpotek více patrný a proč? Interaktivní kazuistický seminář č. 3 10

Nynější onemocnění - otázky Jaké jsou možné mechanizmy šíření nádorových onemocnění ? Per continuitatem, lymfogenně, hematogenně. Slyšeli jste název kombinované vyšetřovací metody PET/CT ?, co zkratka znamená a jakého patofyziologického mechanizmu je využíváno při detekci nádorových a zánětlivých procesů v těle ? Pozitronová emisní tomografie v kombinaci CT; hypermetabolismu glukosy v zánětlivě a ještě více nádorově změněné tkáni. Za jakých okolností může zmnožení tekutiny v perikardu způsobit srdeční tamponádu, co všechno o jejím vzniku rozhoduje ? Zejména množství výpotku a rychlost vzniku. Které srdeční oddíly jsou ke vzniku útlaku náchylnější a proč ? S nízkým intrakavitárním tlakem, zejména pravá síň. Jaký je fyzikální nález na srdci samém (pohmat, poslech) při rozsáhlém perikardiálním výpotku ? Proč ? Nehmatný úder, oslabené až neslyšné ozvy; izolace výpotkem. V které fázi srdečního cyklu je výpotek více patrný a proč? V systole, je více místa. Interaktivní kazuistický seminář č. 3 11

Perikardiální výpotek zřetelný hlavně u pravé síně (mezi č. 6 a 9) Výpotek (cca 0,5 cm) PK LK PS LS Výpotek (cca 3 cm) Interaktivní kazuistický seminář č. 3 Apikální čtyřdutinová projekce 4AC 12

Perikardiální výpotek v M-mode zobrazení – zřetelný za před pravou komorou a za zadní stěnou komory levé, větší v systole – označeno modře Stěna PK PK Septum LK Interaktivní kazuistický seminář č. 3 Zadní stěna perikardu diastola systola 13

Další průběh onemocnění V červenci 2012 se poprvé objevily klinické příznaky srdeční tamponády, její přítomnost potvrdilo echokardiografické vyšetření? Nemocná byla indikována k perikardiální punkci, v hemoragickém výpotku byly prokázány nádorové elementy. Pro recidivy perikardiálního výpotku se známkami tamponády byly nutné opakované punkce, při jedné došlo i k aplikaci cytostatika do perikardiálního vaku. Interaktivní kazuistický seminář č. 3 14

Další průběh onemocnění - otázky Kdy dochází ke vzniku srdeční tamponády?; jaké jsou v tu chvíli tlakové poměry v perikardiálním vaku a pravostranných srdečních oddílech? Proč dochází celkem vzácně k útlaku i levostranných srdečních oddílů (daleko vzácněji než pravostr.)? Jaké jsou klinické příznaky srdeční tamponády, na jaké dvě skupiny je možno je rozdělit z patofyziologického pohledu? Co je to pulsus parodoxus, jak lze vysvětlit jeho vznik? Interaktivní kazuistický seminář č. 3 15

Další průběh onemocnění - otázky Kdy dochází ke vzniku srdeční tamponády?; jaké jsou v tu chvíli tlakové poměry v perikardiálním vaku a pravostranných srdečních oddílech? Tlak zmnožené tekutiny v perikardu převýší tlak v pravé síně a později komoře. Proč dochází celkem vzácně k útlaku i levostranných srdečních oddílů (daleko vzácněji než pravostr.)? Je v nich cca 5x vyšší tlak. Jaké jsou klinické příznaky srdeční tamponády, na jaké dvě skupiny je možno je rozdělit z patofyziologického pohledu? Z hromadění krve před pravým srdcem a 2. z sníženého minutového volumu. Co je to pulsus parodoxus, jak lze vysvětlit jeho vznik? Kolísání tepové vlny v závislosti na respiračním cyklu. Interaktivní kazuistický seminář č. 3 16

Srdeční tamponáda výpotek výpotek 17 Interaktivní kazuistický seminář č. 3 17

Srdeční tamponáda Množství tekutiny výrazně vzrostlo Dochází k útlaku (vpáčení) stěn PS Interaktivní kazuistický seminář č. 3 18

Dilatace dolní žíly a absence její respirační variability játra Dolní dutá žíla PS Interaktivní kazuistický seminář č. 3 19

Dilatace dolní žíly a absence její respirační variability Žíla je hraničně rozšíření (cca 20 mm) Při animaci by nebylo patrno kolísání její šířky v závislosti na dýchání (tlak v perikardu je vyšší, než vliv tlakových změn při dýchání) Interaktivní kazuistický seminář č. 3 20

Kolísání transmitrálního průtoku (pulsní Doppler) Interaktivní kazuistický seminář č. 3 21

Kolísání transmitrálního průtoku … je patrná při větší tamponádě i na levých částech srdce – patrné zde na ECHO, jinak též jako pulsus paradoxus Interaktivní kazuistický seminář č. 3 22

Tamponáda Kolaps PS Dilatace dolní duté žíly a absence respiračního kolísání Kolísání transmitrálního průtoku Závisí na množství tekutiny rychlosti vzniku Interaktivní kazuistický seminář č. 3 23

Další vývoj Přijata pro rozvoj otoků DK a bolestí v pravém podžebří (fyzikálně symetrické otoky pod kolena, hepatomegalie) Jako velmi suspektní příčina pravostranného srdečního selhání byla stanovena konstriktivní perikarditida. Vzhledem k přítomnosti maligního onemocnění s nedobrou a krátkodobou prognózou bylo rozhodnuto o konzervativním postupu (= farmakologické léčbě) Interaktivní kazuistický seminář č. 3 24

Další vývoj – otázky Co je příčinou rozvoje konstriktivní perikarditidy po opakovaných atakách perikardidity (i nádorové infiltrace perikardu)? Co u naší nemocné zřejmě k rychlejšímu rozvoji konstrikce přispělo ? Jaký je další častý projev pravostranné srdeční nedostatečnosti krom zmíněných otoků DK a hepatomegalie ? Jaká je alternativa konzervativní léčby, kterou bychom volili při příznivé prognóze, třeba u konstrikce po atakách recidivující idiopatické perikarditidy (jedná se o léčbu chirurgickou a víceméně kauzální) ? Interaktivní kazuistický seminář č. 3 25

Další vývoj – otázky Co je příčinou rozvoje konstriktivní perikarditidy po opakovaných atakách perikardidity (i nádorové infiltrace perikardu)? Co u naší nemocné zřejmě k rychlejšímu rozvoji konstrikce přispělo ? Srůsty a často kalcifkace v nich; podání cytostatika intraperikardiálně. Jaký je další častý projev pravostranné srdeční nedostatečnosti krom zmíněných otoků DK a hepatomegalie ? Zvýšená náplň i krčních žil, v povodí horní duté žíly. Jaká je alternativa konzervativní léčby, kterou bychom volili při příznivé prognóze, třeba u konstrikce po atakách recidivující idiopatické perikarditidy (jedná se o léčbu chirurgickou a víceméně kauzální) ? Totální perikardektomie. Interaktivní kazuistický seminář č. 3 26

Závěr Zmnožení tekutiny v perikardu může mít řadu příčin Množství tekutiny v perikardu, ale i rychlost vzniku výpotku (pomalejší rozvoj umožňuje určitý stupeň adaptace zevního listu perikardu) rozhoduje o případném rozvoji srdeční tamponády Tamponáda vzniká pokud tlak v perikardiální dutině převýší tlak v pravé síni a postupně dalších oddílech Příznaky tamponády jsou jasně patofyziologicky vysvětlitelné a lze je rozdělit na a) příznaky z nízkého srdečního výdeje b) příznaky z hromadění krve před pravým srdcem Interaktivní kazuistický seminář č. 3 27

Závěr II Hrozící tamponádu odhalí před rozvojem klinického obrazu echokardiografické vyšetření Echokardiografie má zásadní význam v diagnostice perikardiálního výpotku a jeho léčbě (punkce pod kontrolou ultrazvuku) Srůsty v perikardu a jejich následná kalcifikace vedou k fixovanému obrazu konstriktivní perikarditidy Ta je léčitelná perikardektomií, jedná se však o náročný kardiochirurgický zákrok, kterého nejsou zejména nemocní s nádorovým postižením většinou perikardu schopni Interaktivní kazuistický seminář č. 3 28