Vyšetřovací postupy I MUDr. I. Kaincová Oční klinika VFN a 1. LF UK, Praha Přednostka: Doc. MUDr. B. Kalvodová, CSc.

Oční vyšetření Anamnéza Objektivní vyšetření Vyšetření refrakce Na této přednášce bychom se měli naučit, jak postupujeme při základním vyšetření pacienta, který k nám přichází s očními obtížemi. Stejně jako v jiných medicínských oborech začínáme anamnézou, dále pokračujeme objektivním vyšetřením a na závěr vyšetříme refrakci.

Anamnéza Věk, pohlaví Nynější onemocnění - změna vzhledu oka - změna funkce oka - bolest Rodinná anamnéza Oční anamnéza Osobní anamnéza Terapie Alergie Po zjištění věku a pohlaví nás nejdříve zajímá jaké potíže přivádějí pacienta do ordinace. Jak již jste slyšeli v přednášce o základních příznacích očních chorob je to hlavně změna vzhledu oka, změna funkce oka nebo bolest. Snažíme se zjistit, co bylo prvním příznakem nynějšího onemocnění (v případě úrazů je nutné si nechat podrobně popsat úrazový děj) Pokračujeme rodinou anamnézou. Zajímají nás informace týkající se jak očních, tak celkových onemocnění. Cíleně se ptáme na dědičné nemoci, nádorové postižení, glaukom. Při odebírání oční anamnézy se dotazujeme na oční funkce od ranného dětství, zda pacient nosil nebo nosí brýlovou korekci, zda prodělal nějaké oční úrazy nebo operace. Tak jako v jiných medicínských oborech odebereme osobní anamnézu, cíleně se ptáme na DM, HY, ICHS a nádorová onemocnění. Zaznamenáme jak lokální terapii oční, tak celkovou. Nakonec nezapomeneme na informaci o možných alergiích.

Celkový popis pacienta Končetiny Krk Hlava Tvar lebky Obličej Dále si všímáme i celkového vzhledu pacienta. Na základě informací o nynějším onemocnění pátráme po možných patologiích, které by mohli souviset s očním postižením. Např. kloubní změny při revmatoidní artritidě, která bývá často spojena s recidivujícími předními uveitidami. Struma nás může upozornit na onemocnění ŠŽ . Pátráme po zduřelé préaurikulární nebo krční uzliny. Zde patologický tvar lebky při morbus Cruson – jedná se o dysostózu s předčasným srůstem lebečních švů, následkem je akrocefálie s širokým prominujícím čelem, hypoplastická maxila a mělké orbity. Neavus flameus při Sturge – Weberově encefalotrigeminové angiomatóze.

Objektivní vyšetření základní vyšetření okolí oka bulbus - poloha, postavení, motilita… vyšetření PS na štěrbinové lampě (biomikroskopie) vyšetření fundu (oftalmoskopie - přímá, nepřímá) nitrooční tlak vyšetření refrakce Pokračujeme základním objektivním očním vyšetřením. K němu řadíme vyšetření okolí oka a vlastního bulbu. Biomikroskopické vyšetření očních strukrur na štěrbinové lampě, vyšetření očního pozadí a zjištění nitroočního tlaku a refrakce.

n. trigeminus - senzitivita kostěná orbita n. facialis - motorika n. trigeminus - senzitivita - n. ophthalmicus - n. maxilaris - n. mandibularis Nyní jen krátké opakování anatomie, které nám pomůže při následných vyšetřeních. Kostěná orbita skládající se za 7 kostí, kterou palpujeme při podezření na zlomeninu očnice - hl.orbitálního vchodu. Motorické zásobení svalů obličeje zajišťuje n. facialis, senzitivní n trigeminus, kdy pro nás nejdůležitější je jeho první větev n. oftalmicus.

Vyšetřovací metody Aspekce Palpace Auskultace Stejně jako v jiných oborech si při základním vyšetření vystačíme s aspekcí, palpací a auskultací

Víčka vzhled (velikost, tvar, kůže víček, řasy) Fyziologicky je okolí očí klidné. Všímáme si velikosti a tvaru víček, kůže, ale také řas - jejich četnosti a postavení vůči bulbu. Několik příkladů patologie – basaliom dolního víčka, výsev puchýřků při primárním očním herpesu, stařecká blefarochaláza, chybění řas – nebo-li madaróza a trichiáza – což je stav, kdy se řasa nebo řasy stáčí proti bulbu.

Víčka poloha víček určuje šíři oční štěrbiny Zúžení oční štěrbiny (ptóza) - neurogenní - myogenní - porucha nervosvalového přenosu Rozšíření oční štěrbiny - při exoftalmu - při retrakci víček x pseudoptóza Poloha víček určuje šíři oční štěrbiny. Za normálních okolností horní víčko kryje horní ¼ rohovky a dolní dosahuje k limbu. Zúžení oční štěrbiny může mít příčinu neurogenní, a to při paréza n III nebo poruše sympatické inervace, dále myogenní jako u některých vrozených ptóz nebo může být způsobeno poruchou nervosvalového přenosu – při myastenia gravis. S rozšíření oční štěrbiny se setkáváme u exoftalmem nebo retrakci víček. O pseudoptóze mluvíme, jestliže je pokles víčka způsoben jen mechanicky vahou tkáně např. při edému nebo nádoru víčka.

Poloha víček - patologie Opět příklady několika patologií –Hornerův syndrom s patognomickou trias – ptóza, mióza, enoftalmus, kongenitální myogenní ptóza, retrakce víček u EO, chronická progresivní zevní oftalmoplegie.

Víčka postavení okrajů víček vůči bulbu - entropium - ektropium Postavením víček rozumíme postavení okrajů víček vůči bulbu. Za normálních okolností je okraj víček společně se slzným bodem přiložen k bulbu. Entropium znamená rotaci víčka dovnitř. Je buď vrozené, jizevnaté nebo vzniká poklesem tonusu svalů ve stáří. Při ektropiu je víčko vyvráceno od oka. Můžeme se sním setkat při jizevnatých změnách DV, při periferní paréze facialisu nebo stejně jako u entropia v rámci poklesu tonusu svalů ve stáří.

Víčka motilita souhyb víčka s bulbem při pohledu dolů Graefeho příznak při EO vrozená ptóza - víčko zůstává výše než u druhého oka - získaná ptóza - poloha víček zůstává stejná Motilitou nebo-li hybností víček zorumíme především souhyb víčka s bulbem při pohledu dolů. Souhyb víčka vázne při EO, jedná se o tzv. Graefeho příznak. Podle pohybu víčka při pohledu dolů se dá odlišit ptóza rozená a získaná. Při vrozené ptóza zůstává víčko výše než u druhého oka, při ptóze získané zůstává poloha víček stejná.

Oko jako celek vzhled (velikost, tvar) poloha - vztah bulbu k očnici - exoftalmus - axiální, paraaxiální, pulzující, intermitentní - enoftalmus Hertelův exoftalmometr - srovnáváme polohu vrcholů rohovek vzhledem k okraji očnic Při vyšetření vlastního očního bulbu si všímáme velikosti a tvaru oka a také stranové asymetrie. S rozdílnou velikostí bulbu se můžeme setkat např. u vysoké anisometropie. Polohou oka rozumíme vztah bulbu k očnici. Normálně je vrchol rohovky na spojnici horního a dolního okraje očnice – orientačně srovnáváme pohledem shora za pacientem polohu vrcholů rohovek. Přesnější je měření Hertelovým exoftalmometrem, kdy srovnáváme polohu vrcholů rohovek vzhledem k zevnímu okraji očnic. Normální hodnoty se u inevropské populace pohybují mezi 13 – 20 mm (černoši mívají i více), stranová asymetrie do 2 mm je fyziologická. Vystoupnutí oka označujeme jako exoftalmus, zapadnutí jako enoftlmus. Exoftalmus axiální nebo-li prostý znamená posun oka dopředu jen v rovině sagitální. Exoftalmus paraaxiální (s dislokací) je charakteristický pro afekce uložené v periferním orbitálním prostoru. Ty vysunují bulbus nejen dopředu, ale zároveň i do stran (příkladem mohou být nádory slzné žlázy nebo frontoetmoidální mukokély). S pulzujícím exoftalmem se setkáváme při CC píštěli. Intermitentní exoftalmus je poměrně vzácná afekce – v kliduve vzpřímené poloze je poloha oka normální – při delším předklonu nebo Valsalvově manévru vzniká výrazná protruze. Příčinou je orbitální varix nebo jiná, většinou vrozená cévní anomálie. S enoftalmem se setkáváme při atrofii retrobulbárního tuku po úrazech nebo operacích, při zvětšení očnice – také hl. po úrazu nebo při metastázách skirhotických karcinomů (prsu u žen či žaludku u mužů).

Poloha oka - patologie Oboustranný axiální a jednostarnný exoftalmus s hypotropií bulbu, obě afekce v rámci postižení EO. Metastáza Ca mammy do očnice s paraaxiálním exoftalmem, kdy je levý bulbus dislokován dolů temporálně.

Oko jako celek postavení očí - hodnotíme ve vztahu k optické ose (esotropie, exotropie, hypertropie, hypotropie) motilita - konvergenční souhyb Postavení očí hodnotíme ve vztahu k zrakové ose. V primárním postavení – to je při poheldu vpřed – jsou bulby fyziologicky paralelní. Patologií jsou esotropie – šilhání dovnitř, exotropie – šilhání zevně, hepertropie – nahoru a hypotropie – dolů, tak jako vidíme na tomto obrázku. Motilitu nebo-li hybnost bulbů zkoušíme vždy ve všech pohledových směrech. Fyziologicky je motilita volná. Na tomto obrázku je hybnost pravého oka omezena při pohledu vzhůru – nejvíce v addukci. Jedná se o Brownův syndrom, nebo-li syndrom šlachy horního šikmého svalu. Nezapomínáme také na vyšetření konvergenčního souhybu, který by měl být vydatný.

Palpace orbitální okraj otok teplota kožní citlivost reduktibilita (retropulze) - odpor, který klade bulbus při pokusu o jeho zatlačení do očnice Jestliže to vyžaduje povaha očního postižení, vyšetříme okolí oka také palpačně. Orbitální okraj palpujeme při podezření na zlomeninu, palpačně hodnotíme tuhost a teplotu otoku. V indikovaných případech (hl. při podezření na postižení n. V) zjišťujeme kožní citlivost. Při protruzi oka je nutné zjistit reduktibilitu – to je odpor, který klade bulbus při pokusu o jeho zatlačení do očnice.

Auskultace Matasův příznak - CC píštěl Jestliže máme podezření na CC píštěl, vyšetříme pacienta také auskultací. U přímé CC píštěle můžeme slyšet nad spánkovou jámou nebo očnicí dmychavý šelest synchronní s tepem = Matasův příznak, který mizí při kompresi homolaterální karotidy.

Vyšetření předního segmentu Štěrbinová lampa Spojivka Skléra Rohovka Přední komora Duhovka Zornice Čočka Nyní již můžeme přistoupit v vlastnímu biomikroskopickému očních struktur na štěrbinové lampě. Postupně vyšetřujeme spojivku, skléru, rohovku, PK, duhovku, zornici a čočku.

Spojivka velikost průhlednost povrch prokrvení obsah bulbární Fyziologicky je tarzální i bulbární spojivka průhledná, růžová, spojivkový vak je volný, bez patologického obsahu. Injekce nebo-li překrvení bulbu může být konjunktivální, ciliární, smíšená, episklerální a sklerální. bulbární palpebrální ochranná a sekreční funkce

Spojivka Injekce velikost průhlednost povrch prokrvení obsah Konjunktivální Ciliární Smíšená Episklerální Sklerální Fyziologicky je tarzální i bulbární spojivka průhledná, růžová, spojivkový vak je volný, bez patologického obsahu. Injekce nebo-li překrvení bulbu může být konjunktivální, ciliární, smíšená, episklerální a sklerální.

Konjunktivální injekce (povrchní) - překrvení spojivkových cév - příznakem chorob spojivky - světle červené (cihlové) barvy - spojivkové cévy dobře patrné - po nakapání adrenalinu vymizí - maximum injekce na víčkové spojivce a ve fornixu, směrem k rohovce intenzita ubývá Konjunktivální injekce (povrchní) - překrvení spojivkových cév, je příznakem chorob spojivky, má světle červenou (cihlovou) barvu, spojivkové cévy jsou dobře patrné, vymizí po nakapání adrenalinu, maximum injekce je na víčkové spojivce a ve fornixu, směrem k rohovce intenzita ubývá.

Ciliární injekce (hluboká) - překrvení ciliárních cév - příznakem chorob rohovky, duhovky, řas. tělíska a akutního glaukomového záchvatu - tmavší červená až nafialovělá barva - obrysy cév nejsou zřetelně patrny - po nakapání adrenalinu nevymizí - injekce episklerální sklerální (ložiskové varianty hluboké injekce) Ciliární, nebo-li hluboká injekce vzniká překrvením ciliárních cév. Bývá příznakem příznakem chorob rohovky, duhovky, řas. tělíska a akutního glaukomového záchvatu. Má tmavší červenou až nafialovělou barvu. Obrysy cév nebývají zřetelně patrny. Po nakapání adrenalinu nevymizí. Ložiskové varianty hluboké injekce je injekce episklerální a sklerální. Akutní uveitida, akutní glaukomový záchvat s úzkým úhlem, nodulární episkleritida.