Elektronická zdravotnická dokumentace, registry a nemocniční informační systémy Vladimír Přibík 1

Přehled hlavních institucí souvisejících se zdravotnickou informatikou ČR Ministerstvo vnitra sekce informatiky (MV ČR) Ministerstvo zdravotnictví – odbor informatiky (MZ ČR) Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR) Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy (KSRZIS) Státní zdravotní ústav (SZÚ) Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) Koordinační středisko transplantací (KST) Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP)

Přehled zdravotnických informačních systémů (IS) IS samostatných ordinací praktických a odborných lékařů Nemocniční informační systémy (NIS) včetně ambulancí a poliklinik (též součinnost s karetními systémy) IS pro sběr a zpracování statistických dat (ÚZIS) IS jednotlivých zdravotních registrů (ÚZIS, KSRZIS) IS zdravotních pojišťoven (VZP) IS hygienické služby (KHS, SZÚ, KSRZIS) IS pro řízení zdravotnictví (MZ ČR a KÚ) IS knihoven a vědecké informatiky včetně expertních systémů (IPVZ, NLK) IS outsourcing (dodavatelské firmy)

Klíčová zdravotnická legislativa Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů (správce, zpracovatel, dvě povinnosti nebo zákon, archivace = zpracování dat, anonymizovaná data pro vědu) Zákon č. 227/2000 Sb., o elektronickém podpisu (zaručený elektronický podpis pro zdravotnickou dokumentaci, certifikační autorita pro zdravotnictví, prováděcí vyhlášky, časové razítko) Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu v platném znění (zmocnění k existenci národních zdrav. registrů a NZIS, nyní jen rodné číslo – vyhláška 552/2004) Zákon č.258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví (zmocnění k existenci registrů hygienické služby) Zákon č.285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů Vyhláška 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci Vyhláška 301/2006 Sb., o způsobu předepisování léčivých přípravků

Národní zdravotnický informační systém (NZIS) NZIS je zajišťován činností ÚZIS ČR a KSRZIS. NZIS zahrnuje zejména: metodiku a provoz systému (datové, komunikační a číselníkové standardy) navazující na ISVS statistická zjišťování resortní, převzatá a zvláštní Národní zdravotní registry pro sledování pacientů s vybranými společensky závažnými chorobami zavedení elektronické zdravotní karty NZIS je určený zejména pro: sběr a zpracování dat o zdravotním stavu obyvatel,o zdrav. zařízeních, jejich činnosti a ekonomice, za účelem řízení, pro výzkum a statistiku a k usměrňování poskytování zdravotní péče.

Informační systém zdravotnického zařízení (IS ZZ) pořizuje, zpracovává a archivuje údaje: o rozsahu, průběhu a efektivitě poskytované léčebné péče o zdravotním stavu jednotlivých ošetřovaných osob o ekonomice zařízení o materiálním zajištění provozu o organizaci práce a personálním obsazení o správě zdravotnického zařízení o ostatních aktivitách zdravotnického zařízení

Plošné sjednocování NIS Jediný způsob plošného sjednocování NIS je standardizací provozu nemocničních systémů: centrální určení rozhraní pro jednotlivé aplikace modulů, stanovení číselníků (Národní číselník laboratorních položek, atd.), komunikačních protokolů, bezpečnostních kriterií, HW a SW pro NIS zůstává rozmanitý

Existující standardy IS ZZ Metodika a číselníky NZIS včetně rozhraní pro ZZ (garant ÚZIS ČR) Standardy ISVS (garant MV ČR) Datový standard pro předávání dat o pacientech mezi ZZ (pokyn MZ ČR). ( DASTA - xml verze) Národní číselník laboratorních položek pro sdělování výsledků vyšetření lékařům (pokyn MZ ČR) Ochrana dat ve zdravotnictví (pokyn MZ ČR) Jednotné použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení včetně ukazatelů hospodaření ZZ (pokyn MZ ČR) Pokyny pro zavedení a provoz Národních zdravotních registrů (zák. č. 20 v platném znění a vyhláška 552/2004 Sb.) Číselníky a rozhraní zdravotních pojišťoven a finančních úřadů (MKN10, Seznam výkonů, Číselník hromadně vyráběných hrazených léčiv, …)

WEB technologie pro spojení mezi informačními systémy Základními pojmy pro provoz web technologií jsou: datová síť Internet protokol https webovský formulář, uživatelská příručka prohlížeč Internet Explorer databázový server + aplikační server správa uživatelů (www proxy server, LDAP) uživatel: heslo, login, role, přístupová karta zpětná vazba pro zpracování archivovaných dat: web stránky nebo „tenký klient“ s B.O.

Základní moduly NIS Nemocniční klinické IS (administrativa, ambulance, lůžka, zdravotnická dokumentace, výkaznictví) Laboratorní IS Lékárenské IS Manažerské a ekonomické IS IS pro stravovací provoz Systémy PACS na zpracování obrazové informace)

NIS - klinický modul Příjem - centrální registr pacientů Ambulance: systém vedení ambulance termínový plán evidence výkonů... Lůžková oddělení: objednávání pacientů organizace služeb evidence pacientů, lůžek, medikace zdravotnická dokumentace, příjem, propouštěcí zprávy výsledkové listy, kumulativní nálezy, konzultace, interpretace, modifikace JIP a ARO výstup do zdravotního pojištění... výstup do registrů a statistiky

Lékárenské IS Obecné požadavky na informační systém lékárny: přístupová práva pro jednotlivé lekárníky, evidence práce každého pracovníka, ekonomické výstupní sestavy musí odpovídat požadavkům finančních úřadů, výstupní sestavy pro pojišťovny schválily všechny zdravotní pojišťovny v ČR a odpovídají metodice VZP, celý program musí být propojen s programem AISLP, s číselníky VZP, MF, KLK a PDK, bezproblémová komunikace se všemi zdravotními pojišťovnami, okamžitý přechod lékárny na výdej za nové úhrady pojišťoven, kompletní podpora čárového kódu na receptech

Laboratorní IS (LIS) Důležitými funkcemi jsou: příjem žádanek z oddělení, vkládání žádanek a výsledků, odesílání výsledků na oddělení, účtování výkonů pro zdravotní pojišťovny. LIS musí napomáhat zkvalitňovat měření a odstraňovat náhodné i dlouhodobé chyby Předávání žádanek a výsledků komunikačním protokolem DASTA xml

Systémy PACS pro zpracování obrazové informace Picture Archiving and Communication Systems umožňují snímání, přenos, archivaci a vzdálené prohlížení obrazových informací v medicíně SERVER slouží k ukládání a řízení přenosu dat směrem z modalit na server a směrem ze serveru k prohlížení, příp. k přesunu dat k jinému PACSu (DICOM kompatibilnímu). Server obsahuje vlastní databázový management a webovský server, jehož součástí jsou nástroje pro dlouhodobé archivy a pro vyhledávání. MODALITY představují přístroje, které poskytují PACS obrazová data. Modality, jež mají digitální výstup a podporují DICOM, jsou připojitelné přímo k serveru (prostřednictvím datové sítě 100Mb/sec., s vlastní konfigurací na modalitě a serveru). ZOBRAZOVACÍ STANICE mohou zobrazovat data ze serveru (archivu) a i z jiných zdrojů kompatibilních s DICOM (např. jiný PACS, CD, HD, z Internetu). V zásadě lze zobrazovací stanice rozdělit do 3 kategorií podle úrovně funkcionality, která odpovídá konkrétním potřebám určitého typu uživatelů.

Informační systém pro stravovací provoz Požadované vlastnosti: možnost využití pro pacientské i zaměstnanecké stravování On-line propojení s modulem NIS - objednávka stravy lékařem nebo dietní sestrou, tabletový systém. integrace s SW příručního skladu, který bývá součástí modulu NIS. kalkulace ceny stravy – přímých nákladů. možnost oceňování stravy předem stanovenými cenami. sledování nutričních hodnot. možnost vytváření vlastních přehledů.

Manažerské a ekonomické informační systémy (MIS) Přehled jednotlivých oblastí MIS Finanční analýza – ukazatele efektivity, likvidita, rentabilita atd. Účetnictví –platby faktur, splatnost Mzdy – největší zátěž ZZ, podrobně až na pracovníka Rozpočty – analytické účty až na střediska Zdravotní pojišťovny – úhrady versus skutečné náklady Hospitalizace – využití lůžkového fondu DRG Modul produkce – náklady na léčebnou péči v detailu na pacienta.

Zdravotnická dokumentace Obsahuje: ID pacienta, popis onemocnění, vyšetření, prohlášení každá dílčí část ID lékaře, ZZ, podpis, datum, příp. razítko Skartační lhůty: primární zdravotní péče – S, 10 let (10 let od úmrtí) specializovaná ambulantní péče –S, 5 let (od úmrtí 10 let) v zdravotní péče psychiatrie nebo léčení závislostí – S,100 let od narození nebo 10 let od úmrtí ústavní péče hospitalizace – S, 40 let od poslední hospitalizace nebo 10 let od úmrtí pacienta

Elektronická zdravotnická dokumentace Platné podmínky pro vedení elektronické zdravotnické dokumentace (EZD) bez listinné formy: všechny části EZD obsahují zaručený elektronický podpis (ZEP) bezpečnostní kopie EZD pořizovány denně archivní kopie jedenkrát za rok, obnova na konci životnosti paměťové technologie archivní kopie musí být chráněny ZEP po celou dobu existence a musí zamezovat přístup neoprávněných osob a změny záznamů Problémy: Pro ZEP není definován kvalifikovaný certifikát, jeho správce, není zajištěna dostupnost veřejného klíče není požadováno certifikované časové razítko není zajištěna platnost certifikátu nad 10 let problém zajistit všechny podmínky u grafických, audio a digitálních výstupů

Metodika a číselníky NZIS včetně rozhraní pro ZZ Program statistických zjišťování Ministerstva zdravotnictví na kalendářní rok (17 výkazů, 7 povinných hlášení, 7 registrů) Doplňkové výkazy ZZ Číselníky a klasifikace NZIS Rozhraní pro předávání statistických dat do NZIS Zveřejnění: http://www.uzis.cz

Datový standard pro předávání dat o pacientech mezi ZZ Části: datová struktura 01.00 (xml) externí číselníky definice struktur registrované kódy firem poznámky k předávání datového souboru rozpracované datové bloky Zveřejnění http://www.mzcr.cz

Národní číselník laboratorních položek pro sdělování výsledků měření lékařům 100 000 položek pro 20 medicínských oborů Součást standardního datového rozhraní Základní charakteristiky (vznik kódu): systém (biologický materiál) komponenta (hledaná látka) procedura (metoda stanovení) druh veličiny jednotka Zveřejnění http://www.mzcr.cz

Jednotné použití účtové osnovy pro zdravotnická zařízení včetně ukazatelů hospodaření ZZ Zveřejnění: http://www.mzcr.cz Věstník MZ ČR částka 6, červen 1998 112 ukazatelů hospodaření ZZ z rozhraní NZIS Algoritmizace 25 koncových ukazatelů.

Důvody pro identifikaci osob v plošných registrech Zdravotnická dokumentace s identifikací pacienta pro jedno ZZ. Pro vybrané choroby je však požadována trajektorie léčení pacienta u více ZZ. Registry umožňují plošný přístup do vybrané zdrav. Dokumentace, monitoring léčení, rozhodování a analýzu léčebných postupů, řízení kvality péče. Jsou součástí NZIS. Zdrojový datový sklad NZIS s identifikací pacienta a návaznosti v místě a čase. Je třeba zajistit identitu osob, vyloučit duplicity a umožnit kontinuitu dalších záznamů. Systém pak dovoluje vyhledávat souvislosti. Anonymizace dat teprve při zpracování agregací. Pro souhlas pacienta je nutné vést celostátní databázi souhlasů a monitoring přístupů a použití dat. Je to velmi nákladné. Kdo souhlas nedá způsobí „děravý“ registr s obsahem jen povedených zdravotních výkonů. Vedení registrů bez identifikace osob (anonymně) neumožňuje zajistit vyhovující jednoznačnost.

Komunikační technologie používaná při vedení zdravotních registrů Datová síť Internet Protokol https Webovský formulář, uživatelská příručka Prohlížeč Internet Explorer Databázový server + aplikační server Správa uživatelů (www proxy server, LDAP) Uživatel: heslo, login, role, přístupová karta Zpětná vazba: web stránky nebo „tenký klient“ s B.O. Jednoduchý přístup technologií web z PC připojeného na Internet bez nutnosti ochrany dat u uživatele. Data pouze na centrálním databázovém serveru. Též dávkový přenos z NIS. Minulost: „tlustý klient“ v datové síti pevných linek Budoucnost: outsourceing sběru dat, zpracování dat, uživatelské správy a administrace registru

Rozdělení zdravotnických registrů s technologii web na http://snzr Národní zdravotní registry Registry hygienické služby Organizační a informační registry

Pravomoci při vedení registrů Zřizovatel Správce : metodika vedení registru, naplnění účelu registru, vývoj registru, schvalování oprávněných uživatelů Rada registru: poradní orgán správce Zpracovatel: provozovatel registru, technický provoz registru, funkční aplikace, zabezpečení dat, výkon správy uživatelů, administrace registru, technická podpora uživatelů

Zdravotní registry s osobními údaji neinteraktivní Národní registr hospitalizovaných Národní registr rodiček Národní registr novorozenců Národní registr vrozených vad Registr lékařů zubních lékařů a farmaceutů Registr potratů Národní registr uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek Národní registr nemocí z povolání

Zdravotní registry s osobními údaji interaktivní Národní onkologický registr Národní registr cévní chirurgie Národní kardiochirurgický registr Národní registr kloubních náhrad Národní registr kardiovaskulárních intervencí Národní registr dárců tkání a orgánů Národní registr provedených transplantací tkání a orgánů Národní registr osob čekajících na transplantaci orgánů Národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů Národní registr asistované reprodukce

Národní zdravotní registry 61 / 174 / 13 916 7 / 20 / 10 000 13 / 131 / 62 940 86 / 206 / 1 370 000 50 / 90 / 4 489 23 /183 / 4562 5 / 12 / 200) 9 / 14 / 200 10 / 50 / 238 12 / 77 / 390 Národní zdravotní registry - pracoviště / uživatelé / záznamy: Národní registr kloubních náhrad Národní transplantační registry WEB nahlížení do transplantačních registru Národní kardiochirurgický registr Nár. onkologický registr Národní registr cévní chirurgie Národní registr kardiovaskulárních intervencí Registr nozokomiálních infekcí Oftalmologický informační systém Registr intenzivní péče NR osob nesouhlasících s posmrtným odběrem

Registry hygienické služby: Registr akutních respiračních infekcí 80 / 400 / 10100 Registr pandemie 80 / 400 / při krizi Úložiště dat EpiDat 80 / 370 / 10000 Registr kategorizace prací 80 / 610 / 30000 Registr očkovacích látek 80 / 340 /286300 Registr pohlavních nemocí 14 / 50 3437 Národní registr tuberkulózy 60 / 68 / 6500 Registr předmětů běžného užívání 14 / 230 / 800 Registr kvality dodávané vody 14 / 120 / 456 Registr rozhodnutí hlavního hygienika 7 / 40 / start

Organizační a informační registry: IS správy uživatelů a registrů (20 / 2500) IS pro hodnocení zahraničních zdrav. inf. web zdrojů RANKMED (4 / 15 stránek) IS pro hodnocení web stránek zdrav. institucí ČR CITMED (8 / 497 stránek) Registr zdravotnických zařízení (část. veřejné / 26000) Ekonomický registr ZZ (87 /10000)

NOR Národní onkologický registr Iniciace: Česká onkologická a patologická společnost ČLS JEP Identifikaci subjektu: rodné číslo Správce registru: ÚZIS ČR Zpracovatel registru: KSRZIS Datum ustavení Rady registru: před 20 lety Jméno předsedy : MUDr. J. Abrahámová Počet členů Rady registru : 19 Počet oprávněných pracovišť / Počet oprávněných uživatelů : 86 / 206 Počet vyplňovaných údajů : 56 s roletami možností Roční počet případů : 70 000 Frekvence předávání dat : kontinuálně do 1 měsíce po zjištění nemoci Termín založení registru : 1951 Zdůvodnění existence : Monitorování léčení pacienta od výskytu onemocnění do smrti

NRKN Národní registr kloubních náhrad Iniciace: Česká společnost pro ortopedii a traumatologii ČLS JEP Požadavek na identifikaci subjektu: rodné číslo Správce registru: ÚZIS ČR Zpracovatel registru: KSRZIS Datum ustavení Rady registru: 3.9.2002 Jméno předsedy: Doc.MUDr. P.Vavřík CSc. Počet členů Rady reg : 6 Počet oprávněných pracovišť / počet oprávněných uživatelů: 56 / 136 Počet vyplňovaných údajů: 21 Termín založení registru: červen 2002 Roční počet případů: 6000 Frekvence předávání dat: kontinuálně do 1 měsíce po hospitalizaci Zdůvodnění existence: Monitorovat užití konkrétního implantátu kyčelního kloubu (katalogové číslo), jeho kvalitu a životnost v definovaných podmínkách v průběhu času.

NKCHR Národní kardiochirurgický registr (viz http://snzr.ksrzis.cz) Iniciace: Česká kardiochirurgická společnost ČLS JEP Požadavek na identifikaci subjektu: rodné číslo Správce registru: ÚZIS ČR Zpracovatel registru: KSRZIS Datum ustavení Rady registru: 2.9.2002 Jméno předsedy : Doc.MUDr.Marek Šetina, CSc. Počet členů Rady registru : 6 Počet oprávněných pracovišť / počet oprávněných uživatelů: 13 / 131 Počet vyplňovaných údajů: 120 s roletami možností Termín založení registru: 1995 Roční počet případů: 10000 Frekvence předávání dat: kontinuálně do 1 měsíce po operaci Registr je život zachraňující, při další příhodě může oprávněný lékař na každém kardiochirurgickém sále v ČR zjistit předcházející operační výkony. Zdůvodnění existence: Monitorování konkrétního operačního výkonu včetně poskytování předoperační a pooperační péče u konkrétního pacienta.

NRKI Národní registr kardiovaskulárních intervencí Iniciace: Česká společnost kardiovaskulárních intervencí ČLS JEP Požadavek na identifikaci sujektu: Rodné číslo Správce registru: ÚZIS ČR Zpracovatel registru: KSRZIS Datum ustavení Rady registru: 4.9.2002 Jméno předsedy : MUDr. Želízko CSc. Počet členů Rady registru : 7 Počet oprávněných pracovišť / počet oprávněných uživatelů: 23 / 183 Počet vyplňovaných údajů: 57 s roletami Termín zahájení provozu registru: 2005 Roční počet případů: 20000 Frekvence předávání dat: kontinuálně do 1 měsíce po katetrizaci Zdůvodnění existence: Registr monitoruje všechny intervence PCI prováděné na území ČR. (Vložení angioplastik (stentů a balonků) zejména v koronární oblasti při srdečních příhodách.) Registr je život zachraňující, při další příhodě může oprávněný lékař na každém katetrizačním sále v ČR zjistit předcházející PCI výkony. Snadný přístup k reg. dává pacientovi větší naději na záchranu života.

Pracovní náplň administrátora Národního zdravotního registru Vedení správy uživatelů ročně několik set různých změn, neustálá komunikace s pracovišti ve věci provozu systému, odstraňování chyb v údajích, evidence komunikačních, hardware a software poruch a jejich předávání systémovým pracovníkům, sběr podnětů od uživatelů pro roční upgrade software, kompletace a čištění nasbíraných dat za jednotlivé roky. Další povinností administrátora je péče o všechny doplňkové číselníky a seznamy zabudované do software registru. Např. seznam pracovníků podle pracovišť a rolí. Povinností administrátora je spolupracovat se statistikem při vytěžování dat. Administrátor má také funkci projekt manažera v řídící komisi v případě, že se v daném roce provádějí dodavatelsky úpravy software registru vyvolané např. změnami legislativy, změnou požadavků ČLS, změnou organizace sběru údajů nebo na nějaký pokyn správce registru, případně podle požadavků zřizovatele tj. MZ ČR. Činnost projekt manažera vyžaduje evidovat všechna jednání mezi zainteresovanými stranami, kontrolovat a vymáhat splnění přijatých závěrů jednání, organizovat akceptační řízení a účastnit se zasedání Rady registru.

Technologie pořizování dat mimo technologii WEB Datová síť Internet Pořizování dat a přenos dat v síti s technologií protokol TCP/IP, IPsec Režim klient – server Dožívající forma papírových výkazů