Osteoporóza, HRT

Osteoporóza generalizované onemocnění kostí, charakterizované: snížením celkové kostní hmoty, zhoršením mikroarchitektury kosti, zvýšeným rizikem fraktur x osteomalácie - porucha mineralizace

25 let-vyrovnaná resorpce a novotvorba kosti-dosažení vrcholu kostní hmoty-PBM (peak bone mass) rovnováha-individuálně dlouho, průměrně 5 let poté převažuje kostní odbourávání (0,5% za rok), po menopauze více u žen

Primární prevence tělesná aktivita - stimulus osteoblastické aktivity dostatečný přísun vápníku - alespoň 1 g denně, u žen po menopauze a starých lidí - ještě vyšší - do 2 g dostatek vitamínu D - potrava, slunce - při jeho nedostatku dochází k nedostatečnému vstřebávání vápníku ze střeva

Fyziologické regulátory kostního metabolismu parathormon - podpůrně působí na osteoblasty a tak na tvorbu kosti (v nadbytku však působí na kost destruktivně) kalcitonin - tlumí odbourávání kosti+tlumení bolesti pohlavní hormony - estrogeny a gestageny - působí tlumivě na kostní odbourávání - HRT

Léčba cíl: snížit riziko zlomeniny, zmírnit potíže (bolest, pohyblivost) a uchovat nebo zlepšit stávající kvalitu života dlouhodobá, finančně nákladná, vyžadující spolupráci pacienta

Obecné zásady léčby osteoporózy správná výživa-dostatečný přísun kalcia přiměřená dostupnost vitamínu D přiměřená tělesná aktivita omezení škodlivých vlivů - kouření, konzumace alkoholu

Kalcium stavební materiál kostí+schopnost tlumit kostní obrat poklesem sekrece parathormonu a stimulace sekrece kalcitoninu 1 000 mg/denně nízký příjem u dětí - nižší BMD - malá rezerva

Vitamín D min. přívod 400 IU, u starších osob 800 IU přípravky s obsahem ergocalciferolu, colecalciferolu riziko předávkování - hyperparatyreóza

Antiresorpční léčba - HRT využití účinku estrogenů - podpora tvorby organické matrix kosti + jejich antoresorpčního působení p.o. aplikace- metabolizace estradiolu na estron ( max. za 3-7 hodin) x transdermální aplikace max. 3- 4 den, nemetabiluzují se na estron proliferační účinek estrogenů se koriguje účinkem gestagenů

zahájení léčby-kdykoli po menopauze, ne však déle než 10 let doporučení co nejdříve po menopauze-uchování co nejvíce kostní hmoty,co nejmenší poškození architektury kosti léčbu zahajuje gynekolog, endokrinolog na základě mamografického, gynekologického a interního vyšetření

dávkování-estrogeny 0,625 mg/den, 1-2 mg/den mikronizovaného estrogenu, 50 µg/den transdermálně a estradiolové implantáty 50 mg/6 měsíců volba účinné látky – estrogeny -upřednostněním podávání přirozeného 17ß-estradiolu před syntetickými metranolem, ethinylestradiolem gestageny - norethisteron, medroxyproge- steron

kontraindikace HRT- aktuální nebo anamnesticky uvedený karcinom endometria a prsu, akutní zánět jater, akutní či recentní tromboembolická nemoc,krvácení nejasného původu a gravidita hypertenze, endometrióza

HRT-současné postavení

SERM selektivní modulátory estrogenových receptorů nemají steroidní strukturu působí příznivě na kostní remodelaci a mají ochranný vliv na endometrium raloxifen, tamoxifen, droloxifen

Kalcitonin v případě, že nelze použít HRT působí tlumivě na osteoklasty, zvyšuje tubulární reabsorpci vápníku, působí analgeticky, mírně zvyšuje kostní novotvorbu nemá KI, malé NÚ, snadná aplikace x cena calcitoninum salmonis nebo humanum (200 IU)

Bisfosfonáty syntetická analoga fyziologických bisfosfonátů ovlivňují metabolismus vápníku inhibují kostní resorpci (předpokládá se inhibice aktivity osteoklastů cytotoxickým účinkem) inkorporují se do kosti a dlouhodobě se v nich kumulují nezměněně se vylučují ledvinami

bifosfonáty 1.generace - etidronát, clodronát bifosfonáty 2.generace - pamidronat, alendronat bifosfonáty 3.generace - risedronát, ibandronát KI - onemocnění jícnu a žaludku, ledvin, gravidita, laktace

Thiazidy snižují renální exkreci kalcia a pravděpodobně při dlouhodobém podávání zvyšují BMD vhodné u pacientů s hyperkalcémií a při současném výskytu hypertenze

Teriparatid syntetický PTH stimulace novotvorby & remodelace zvýšení počtu osteoblastů a zabránění jejich apoptózy

Strontium ranelat zvýšení replikace osteoblastů útlum osteoklastů = duální účinek na kostní metabolismus

Látky podporující kostní novotvorbu fluorid-? MÚ, 14ti měsíční cykly (12+2) anabolické steroidy-syntetické deriváty testosteronu s potlačeným účinkem virilizačním a zachovaným resp. zdůrazněným účinkem anabolickým -v kosti zvyšují osteogenezi a tlumí osteoresorpci - 17α alkylované deriváty - stanozolol, metandienon

-17ß estery - nandrolon, nanndrolon dekonát vitamín K hořčík růstový hormon - zvýšení osteoblastické aktivity promethazin

Látky blízké budoucnosti nové SERM – lasoxifen, bazedoxifen osteoprotegerin, denosumab – anta RANKL (vazba na RANK - receptor activator of nuclear factor NF-κB) – význam při diferenciaci a aktivaci osteoklastů