Katetrizační uzávěr PFO a ASD J. Veselka, J. Fiedler Kardiologické oddělení Kardiovaskulárního centra FN v Motole

Foramen ovale patens V běžné populaci kolem 25-30% U mladších nemocných po kryptogenní CMP (s migrénou) 30-50% +Malé PFO – antiagregace +Velké PFO, PFO + ASA – antikoagulace nebo uzávěr +Chirurgický uzávěr pouze v při současné indikaci jiné KCH operace Vždy nutno zvažovat další rizikové faktory CMP a věk pacienta. Wohrle J:  Closure of patent foramen ovale after cryptogenic stroke.  Lancet   2006; 368:350.

PFO 16 studií - metaanalýza: 3400 nemocných po CMP/TIA 6 studií s farmakoterapií 10 studií s katetrizační okluzí Recidiva CMP významně méně častá po okluzi 1,5-7,9% vs 3,8-12% (p < 0.01) Khairy P et al. Ann Intern Med 2003

Indikace k uzávěru jsou naléhavější při - recidivy CMP i přes farmakologickou léčbu (její selhání) - zjištění vícečetných ložisek v různých povodích při zobrazení mozku (CT / MRI) - nález trombu či jeho rezidua v žilním systému - průkaz trombofilních stavů

Nejsou randomizovaná data!!!

Některé typy PFO okluderů Premere Amplatz Intrasept CardioSEAL/STARFlex

TEE před výkonem (jak to máme rádi)

Vodičem do LS „Odemknutí“ PFO. Atraumatický vodič do LHPŽ nebo LS.

Vytažení MP katetru Netraumatizovat struktury LS a/nebo plicních žil. Ponechat vodič in situ.

Sheath (zavaděč) do LS Tenkostěnná struktura LS! CAVE vzduchové bubliny! Vytáhnout vodič.

Rozvinutí okluderu v LS CAVE tenká stěna LS! Netahat za žádné struktury. Bubliny! Stáhnout okluder až na septum.

Rozvinutí okluderu v PS CAVE tenkostěnná PS! Optimální poloha obou disků. Správné sendvičování.

Stabilizace okluderu Je okluder stabilní? Minnesota manévr.

Uvolnění okluderu Nemusí jít lehce (použijte triky). Změní polohu po uvolnění. Kontrolujte ve více projekcích. Nekončíme bez TEE kontroly.

TEE kontrola dává klid a jistotu (nezbytná u komplikovanějších případů), pro pacienta je však méně příjemná.

TEE kontrola

PFO - souhrn Technicky velmi jednoduchý výkon. Nutná dobrá spolupráce s neurologem a echokardiologem Indikace Intervence Sledování Vlastní výsledky – zpětná vazba Pouze minimální výskyt komplikací opravňuje pracoviště k provádění tohoto výkonu. NEJSOU TVRDÁ DATA STRAN INDIKACÍ!!! Pečlivost, pečlivost, pečlivost!

ASD II

ASD II Tvoří 70% všech ASD Uzávěr indikován při zkratu nad 1,5:1 anebo dilataci pravostranných oddílů Uzávěr čím dříve, tím lépe Uzávěr katetrizačně kdykoliv, pokud je to technicky proveditelné

Optimální ASD II k uzavření Velikost do 30 mm Centrální ASD Pevné okraje TK v AP ≤ než 2/3 systémového TK Snášenlivost duální antiagregační terapie

ASD II Amplatzův ASD okluder

Zhodnocení defektu před výkonem (klinika, hemodynamika, morfologie)

„Sizing“ – měření velikosti defektu

Rozvinutí okluderu

Výsledný obraz

Komplikace Závažné (i dlouhodobé) by měly být pod 1 %. Vzduch – mozek, ACD. Suboptimální poloha okluderu – akutní, subakutní embolizace okluderu. Časná perforace síní nebo aorty. Dekubitus aorty.

ASD II - souhrn Komplikovanější než uzávěr PFO. Neprovádět bez perfektní TEE kontroly. Používat nejmenší ještě funkční velikost okluderu (nejméně komplikací). Ani po výkonu není vyhráno (časné i pozdní hemoperikardy). Pečlivost, pečlivost, pečlivost!

Uzávěry ASD / PFO (2005-3/2008) N ASD 27 PFO 52 CELKEM 79 (1x s BAV) (1x s PTSMA) CELKEM 79

Závěr Uzávěry ASD a PFO: Technicky jednoduché Je založena na důkazní třídě C (nebo snad D?). Všechny způsoby léčby jsou dobré (nebo snad špatné?). V diskusích mají tudíž všichni (nebo snad nikdo?) pravdu. Katetrizační uzávěry jsou standardem léčby (pokud pracoviště nemá závažné komplikace).