Trombofilní stavy Úvod do problematiky Patrick Janicadis

Trombofilní stav je charakterizovaný posunem fluidokoagulační rovnováhy ve prospěch trombofility – tedy snadnější tvorby krevního koagula

Trombofilní stav Vrozený (geneticky podmíněný) Získaný Význam diagnostiky trombofilního stavu Rizikový faktor vzniku arteriálních (AKS, CMP) i žilních (TEN) tromboz. Znalost vyšší trombofility pacienta umožňuje předcházet trombotickým příhodám aktivnější prevencí (obvykle farmakologickou).

Získaný trombofilní stav trombofilní reakce patří do komplexní zánětlivé a stresové odpovědí organismu, součást fylogenetické adaptace ke zvládnutí předpokládaného budoucího poškození organismu.

Získaný trombofilní stav Při zánětlivé aktivaci se na některé buňky (leukocyty, endotel …) exprimují selektiny (Selektin E, Selektin P) a integriny (ICAM 1, LFA 1; VCAM 1) které způsobují (přes další interakce) vzájemnou adhezi a aktivaci s produkcí PAF (destičky aktivující faktor) s následnou adhezí destiček na endotel uvolňující vWf.

Získaný trombofilní stav Do získaných trombofilních stavů patří kromě infekčních také také nádorová onemocnění včetně hematologických malignit (nezřídka bývá první projev onkologického onemocnění v podobě TEN)

Získaný trombofilní stav Laboratorní diagnostika V plazmě lze určit sérové koncetrace selektinu P a E a některých integrinů – dosud se běžně nepoužívá. Pro rutinní orientační odhad stupně trombofility pacienta stačí hladiny CRP, fibrinogenu, trombocytů a D-dimérů

Virchowova trias 1/ proud krve – neustále ředění koagulačních a fibrinolytických faktorů 2/ intaktnost endotelu – který působí antitromboticky a antikoagulačně (endotelová dysfunkce působí trombofilně) 3/ event. trombofilita krve (zánětlivá reakce, vrozený trombofilní stav)

Typy trombů bílý trombus arteriální (destičky – leukocyty - fibrinogen) s malou účastí plazmatických koagulačních faktorů, krevní proud je promývá a rozpouští Terapeutické ovlivnění antiagregační terapii ASA, Thienopyridiny, Indobufen, Dipyridamol, blokátory GPIIbIIIa, LMWH, (Heparin)

Typy trombů bílý trombus Trombus může vzniknout i na intaktním endotelu při „smykové zátěži“, která jej stejně jako destičky aktivuje a vede k expresi adhezivních molekul s následnou kaskádou trombofilních reakcí.

Typy trombů bílý trombus Bílý trombus je spolupůvodcem např. Akutních Koronárních Syndromů (AKS), arteriálních tromboz, ischemických Cévních Mozkových Příhod (CMP).

Typy trombů červený trombus žilní (fibrin - erytrocyty). Jedna z častých spolupodílejících se příčin vzniku červeného trombu je (kromě trombofilních stavů vrozených či získaných) oblenění žilního krvevního proudu.

Typy trombů červený trombus žilní (fibrin - erytrocyty). Klinicky se vznik červeného trombu v žilním řečišti může manifestovat např. TEN (flebotrombozou, plicní embolií). Terapeutické ovlivnění antikoagulační terapii Heparin, LMWH, antagonisté vitaminu K, gatrany - ximelagatran, hirudin a jeho analoga, fondaparinux

Klinicky významné trombofilní stavy

APC rezistence Vrozený (Homo/Heterozygotní) Leidenská mutace faktoru V Cambridge mutace faktoru V Nižší hladina faktoru V Vyšetření: 1/ koagulační aPTT +aPC/ aPTT 2/ PCR – Leidenská mutace

Hyperhomocysteinemie vrozená Získaná (nutriční karence folátů a B vit) Homocystein je intermediální meziprodukt metabolismu eseciální AMK methioninu. Rizikový faktor pro vznik arteriální i žilní trombozy Terapie: Foláty+B vitaminy

Antifosfolipidový syndrom (získaný) (Lupus antikoagulans) Primární – ACLA protilátky s klinickým obrazem bez zjištěné příčiny Sekundární – při jiném onemocnění (SLE, jiné autoimunitní choroby, leukemie, lymfomy) Prodloužené aPTT Tendence k trombotickým příhodám

Další trombofilní stavy Deficit proteinu C (vrozený) Deficit proteinu S (vrozený)  Deficit AT III (vrozený) Vyšší hladina protrombinu (vrozený) Deficit trombomodulinu (vrozený) Zvýšení hladiny faktoru VIII, IX, XI, fibrinogenu (vrozený)

Antitrombogenní mutace Existují také mutace, které působí protisrážlivě (např mutace Anexinu V) Antitrombotická mutace v klinické praxi může doplnit trombofilní mutaci a neutralizovat její trombofilní působení.

Trombofilní stavy V praxi se často manifestují v podobě TEN u pacienta se souběhem dalšího trombofilního působení (onemocnění, operace, hormonální antikoncepce). Screening Dle typu event. poruchy je určena další terapie

Trombofilní mutace Značnou část vrozených trombofilních/ antitrombogenních stavů lze tedy zřejmě chápat jako součást polymorfismu genofondu lidské populace, umožňující se lépe adaptovat na měnící se prostředí. Dá se předpokládat, že nositelé některých trombofilních stavů jsou např. ve výhodě rychlejší hemostatickou reakci traumatických poškození organismu.