Je Toddova paréza problémem před IVT? Č. Šilar, R. Herzig, P. Kaňovský   Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc Dobrý den vážené dámy a vážený páni, vážené předsednictvo………………..

Toddova paréza Originální popis R. B. Todda z r. 1849 „postictal paralysis“ v Lumleian lectures vydanými pod Royal College of Physicians. Detailně popsal v r. 1854 „Clinical lectures on paralysis“ stav paralýzy je někdy pozůstatkem epileptického záchvatu zejména je to v případech kdy křeče postihují jednu stranu nebo jednu končetinu po záchvatu končetiny zůstávají nehybné-paretické na několik hodin, nebo až celý den po ukončení paroxysmu se tato paréza perfektně upraví

Historie Robert Bentley Todd (1809-1860) narozen v Dublině jako 2 syn z 15 dětí, otec Charles Todd byl profesor anatómie a chirurgie. Klinik, anatóm, patológ a zejména fyziológ. Přednosta Fyziologie a patologické anatómie na King´s College. Bravais v r. 1827 poprvé popsal „l´epilepsie hemiplegique“ v tézách vydaných pro Universitu Paris. No Todd byl první kdo popsal tuto paralýzu detailně.

Patofyziologie Toddovy parézy Todd, Robertson, Jackson přičítají vzniku paralýzy vyčerpání nervových center. Alexander Robertson, neurolog z Glasgow v r. 1869 publikoval několik případů postiktální paralýzy po jednostranných konvulzích. John Hughlings Jackson (1835-1911) popsal také „epileptic hemiplegia“ jako stav který se často vyskytuje po záchvatech které začínají jednostranně. Sir William Richard Gowers (1845-1915) „ Inhibice je častěji než exhausce hlavním elementem v paralýze po lokálním záchvatu“. Alexander Robertson, neurolog z Glasgow který v r. 1869 publikoval několik případů postiktální paralýzy po jednostranných konvulzích. John Hughlings Jackson (1835-1911) otec britské neurologie který se proslavil popisem tzv. „Jacksonian epilepsy“ v r. 1873, popsal také „epileptic hemiplegia“ jako stav který se často vyskytuje po záchvatech které začínají jednostranně.

Patofyziologie Toddovy parézy 1959 Meyer a Portnoy „Fenomén Toddovy parézy je výsledkem přechodné neuronální anoxie.“ 1961 Efron „Toddova paréza je výsledkem zvýšené inhibice než exhausce.“ 1975 Yarnell „Lokální vazomotorické a/nebo metabolické změny které vedou k funkční lokální kortikální ischémii nebo AV skratům.“ 1998 Kimura et al. provedli postiktálně SPECT u 2 pacientů a u obou byla zachycena „mozková hyperperfuze.“

Mnoho mechanizmů se ve všeobecnosti může podílet na postiktálním stavu: -neurotransmiterová deplece -neuronální desenzibilizace -alterace lokálního CBF (mozkového průtoku krve) (Weinand et al., J Neurosurg 1997) -různé formy aktivní inhibice (Fischer RS, Schachter SC, Epilepsy Behav 2000)

Naše studie Cílem bylo zjistit frekvenci výskytu Toddovy parézy u pacientů s klinickým obrazem akutní cévní mozkové příhody, u kterých je zvažována intravenózní trombolýza. Zpracovat a vyhodnotit jednotlivé nálezy u pacientů s Toddovou parézou ve vztahu k diferenciální diagnostice kandidátů IVT.

Metodika a pacienti Na intenzivních lůžkách iktové jednotky Neurologické kliniky FN Olomouc bylo od 11/2006 do 11/2007 hospitalizováno138 pacientů s CMP. Dle anamnézy a kliniky zvažováno užití IVT u 52 pacientů (31 mužů, 21 žen; věk 23 - 86, průměrně 64,9 ± 13,6 let). Doplněno laboratorní a zobrazovací vyšetření mozku (MR-stroke protokol 41, nativní CT u 11 pacientů s KI MR). Pokud nález na MR byl normální nebo nekoreloval s akutním neurologickým deficitem, bylo následně doplněno EEG. EEG bylo provedeno do 24 hodin od vzniku neurologické symptomatologie.

Výsledky IVT byla provedena u 25 pacientů. Z 27 pacientů neindikovaných k IVT mělo Toddovu parézu 8 pacientů (15,4% kandidátů IVT; 5,8% všech pacientů). Pacienti již léčení pro epilepsii byli 3. V 5 případech byla nově diagnostikována epilepsie nebo zaznamenán výskyt ojedinělého epileptického záchvatu. Pacienti s Toddovou parézou neměli na difuzí vážených MR skenech (DWI) akutní ischemické léze, no 7 (87,5%) z nich mělo starší lézi v MRI/CT obraze.

Výsledky U pacientů s Toddovou parézou převažovalo levostranné postižení (62,5 %) nad pravostranným (37,5 %). Interval, za kterou se neurologický deficit upravil ad integrum, byl 3 - 24 (průměrně 12,4 ± 7,9) hod. Rolak et al. uvádí že postiktální paréza perzistovala od ½ hodiny do 36 hodin, průměrně kolem 15 hodin. (Rolak et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992) Průměrné skóre dle NIHSS bylo 14,0 ve skupině IVT a 9,4 u pacientů s Toddovou parézou. Při EEG vyšetření pacientů s Toddovou parézou byla u 2 pacientů zachycena epileptiformní abnormita (T,FC) a u 3 pomalá abnormita (T,biF,FP). Při video-EEG zachycena po záchvatu jasná paréza 2x. V průběhu parézy měl první pacient v EEG výboje v kontralaterální CT oblasti a druhý pomalé vlny v kontralaterální F oblasti. (Urrestarazu et al., Rev Neurol. 2002) Rolak et al. Prospektivní studie 229 pacientů se sekundárně generalizovanými GTCS, u 14 z nich byla zachycena přechodná fokální paréza. V této skupině pacientů postiktální paréza perzistovala od ½ hodiny do 36 hodin, průměrně kolem 15 hodin. (Rolak et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992) Bergena et al. popisuje 2 pacienty s oboustrannou Toddovou parézou která se mohla rozvinout po záchvatech začínajících v SMA. (Bergen et al., Epilepsia 1992)Ze 60 pacientů s epileptickým záchvatem monitorovaných na Video-EEG pozorována u 2 po záchvatu jasná paréza. Oba pacienti měly frontální epilepsii. V průběhu parézy měl první pacient v EEG výboje v kontralaterální CT oblasti a druhý pomalé vlny v kontralaterální F oblasti. (Urrestarazu et al., Rev Neurol. 2002)

Toddova paréza (n=8) Věk 63-85 let, průměrně 74,5 let Pohlaví Mužů 6, Žen 2 Strana postižení Levostranné 6, Pravostranné 2 Anamnéza CMP 5 po iCMP, 1 po hCMP (1 KCT) Anamnéza epilepsie nebo AED terapie 3 pacienti léčeni pro sekundární epilepsii Starší léze v CT/MRI Postmalatická pseudocysta (F,FP) 2x, Hypodenzity kortiko-subkortikální (T,TPO) 3x, Hypodenzity v bíle hmotě 3x NIHSS 5-15, průměrné NIHSS 9,4 EEG nález abnormita pozadí 4x, pomalá abnormita 3x (T,biF,FP), epileptiformní abnormita 2x (T,FC) a normální graf 1x

Jak zjistit že se jedná o Toddovu parézu? Indície k odlišení pacientů s TP Zobrazení pomocí MRI DWI/PWI nebo perfuzní CT ! Věk a pohlaví Strana postižení Anamnestické údaje-stav po CMP Anamnestické údaje-epileptik, terapie AED Starší léze na mozku v CT nebo MRI obraze NIHSS skóre EEG nález

Závěr Odlišení Toddovy parézy představuje významný problém u kandidátů IVT. Vyšetření mozku pomocí MR-iktového protokolu významně usnadňuje selekci pacientů neindikovaných k IVT. Některé anamnestické údaje, klinický nález nebo EEG vyšetření můžou také napomoci v složité diferenciální diagnostice. Odlišení Toddovy parézy představuje významný problém u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP), u kterých je zvažována intravenózní trombolýza. Vyšetření mozku pomocí MR-iktového protokolu umožňuje lépe selektovat pacienty s ischemickou CMP, u kterých není podání IVT indikováno, což vede ke snížení rizika jejich iatrogenního poškození a snížení nákladů na léčbu. Získavání většího počtu informací o pacientech s Toddovou parézou a vyhodnocení těchto poznatků nám může také napomoci v složité diferenciální diagnostice.

Děkuji za pozornost!