Význam biorytmů v diagnostice, terapii a rehabilitaci Sledování jednotlivých fyziol. veličin v čase: existence biologických rytmů, které souvisejí s astronomickými jevy pozorovanými v neživé přírodě. R. circadiánní – střídání dne a noci circaanuální- střídání s ročním obdobím circaseptánní – týdenní

Tyto rytmy jsou spouštěny a ovládány „vnitřními hodinami“ v CNS, jsou zakodovány v genomu Chronom- soubor genů odpovídající za funkci vnitřních udavačů rytmu Metoda analýzy biologických rytmů- spektrální analýza - umožňuje odhalit v měřených veličinách (SF,TK ) přítomnost skrytých frekvencí a posoudit jejich procentuální zastoupení

Biorytmuy mají význam v patolofyziologii kardiovaskulárních i cerebrovaskulárních onemocnění a jejich komplikací – jejich studium- chronobiologie Důležitost při optimalizaci léčby – chronoterapie Cirkadiánní rytmy ( diurnální rytmy) střídání dne a noci – synchronizace tělesných funkcí se střídáním cyklu den/noc

Řízení cirkadiánních rytmů U savců - nervové i humorální faktory – ústředí je n. suprachiasmaticus – centrální pacemaker. Sekrece ACTH, noradrenalinu, melatoninu

Klíčové jsou cirkadiánní změny v sekreci epifyzárního hormonu- melatoninu, který působí jako timer pro vnitřní orgány Zvýšení sekrece za tmy, snížení během dne

diurnální variace sekrece melatoninu je podmíněna noradrenalinem - uvolňován ze sympatických nervů inervujících epifyzu. na počátku je zraková informace

Cirkadiánní variabilita TK ABPM: Pokles TK v nočních hodinách – dipping ( „dippers“) – pokles průměrných hodnot TK o 10 – 20 % Nedostatečný pokles TK - non dipping („non-dippers“) – pokles o méně jak 10% Extremní pokles > 20% Obrácený rytmus

normotonik hypertonik non-dipping A záznam u zdravého jedince B hypertonik, variace podobné ale na vyšší úrovni ve dne, se zachovalým nočním poklesem – dipper C. Záznam u hypertonika non- dipper non-dipping

Význam non- dipping TK porucha cirkadiánního rytmu TK je přítomna u 10-30% hypertoniků většinou přítomen u sekundárních forem hypertenze, může být i obrácený rytmus přítomen u pacientů po OTS (vliv cyklosporinu a kortikoidů) u DM s kardiovaskulární neuropatií afroamerická etnická skupina

Non- dipping u normotoniků – není vysvětlen (snad věk, etnické faktory) U většiny hypertoniků dochází k největšímu nárůstu krevního tlaku a SF v časných ranních hodinách (vzestup katecholaminů - vzestup citlivosti cílových tkání na katecholaminy)

Cirkadiánní variabilita srdeční frekvence SF- důležitý parametr kardiovaskulární mortality a morbidity (klidová SF, variabilita SF, reakce SF na zátěž Zvýšená klidová SF – zvýšené riziko KV mortaliy, zvýšené riziko hypertenze Snížená variabilita SF – zvýšené riziko náhlé smrti (odráží pokles ochranné aktivity vagu na elektrickou stabilitu myokardu)

Vztah cirkadiánní variability TK a SF k výskytu kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod Největší výskyt těchto příhod v časných ranních hodinách po probuzení resp. zahájení denní aktivity; Holter monitoring SF: nejvyšší výskyt němé ischémie během několika hodin po probuzení

Společný jmenovatel - ranní zvýšení aktivity sympatického nerv Společný jmenovatel - ranní zvýšení aktivity sympatického nerv. systému: rychlý vzestup TK a SF zvýšení dráždivosti myokardu zvýšení viskozity plasmy, agregability trombocytů a snížení fibrinolytické aktivity plazmy zvýšení trombogeneze

Společné působení hemodynamických a hemokoagulačních faktorů podmíněné nárůstem aktivity SANS je příčinou zvýšeného výskytu KV a cerebro- vaskulárních příhod v časných ranních hodinách.

Cirkadiánní variabilita výskytu akutního i.m. největší výskyt v dopoledních hodinách mezi 6-12 hod. (zvýšení aktivity SANS, cirkulujících katecholaminů, kortizolu, TK, SF, trombogenní aktivity, citlivosti cílových orgánů na katecholaminy Vlastní mechanizmus - ruptura aterosklerotického plátu v souvislosti s ranním vzestupem TK . U pacientů s dobře kontrolovaným TK nebyla po probuzení zjištěna vyšší incidence AIM mezi 6-12 hod.- pouze malá cirkadiánní variabilita

Cirkadiánní variabilita výskytu komorových dysrytmií záznamy holterovské i implantabilních kardioverterů - nejvyšší výskyt komorových dysrytmií mezi 6-12 hod Pokles arytmogeneze během spánku - “spánková suprese” – souvisí s vagovou ochrannou aktivitou (souvislost s nonREM fází spánku) . U pacientů s narušenou architekturou spánku může být oslabena ochranná aktivita vagu (u sy spánkové apnoe)

Cirkadiánní variabilita výskytu cerebrovaskulárních příhod Hodnocení vzniku: mnoho pacientů se budí již s neurologickými příznaky- obtížné určení začátku CMP a cirkadiánního vzorce. Hodnoceni pacienti, kteří se probudili s neurol. deficitem po 8 hod. spánku Zjištěna cirkadiánní variabilita ve výskytu CMP s predominancí vzniku v ranních hodinách.

Základní principy a význam chronoterapie Optimální kontrola TK u hypertoniků po celých 24 hod. Dávkování lx denně - mnohé léky vykazují sníženou účinnost posledních 4-6 hodin před další dávkou, snížená doba účinnosti koliduje s dobou, kdy v cirkadiánním rytmu dochází k největšímu nárustu TK a všemi důsledky.

Řešení ? užívání léků v noci x cirkadiánní variabilita GIT- snížená resorpce; riziko systémové hypotenze , ischémie cílových orgánů (zvl. mozek) zvýšení dávky- nárůst nežádoucích účinků a snížení compliance k léčbě (pacient lék vysadí)

Řešení délka trvání antihypertenzního účinku léku Trough to Peak „ ratio :¨ pokles TK na konci pokles TK na vrcholu Tento poměr má přesahovat 0,5; tzn. že by měl antihypertenzní účinek léku na konci dávkovacího období činit alespoň 50% účinku dosaženého na vrcholu

např. : pokles STK „trough „o 10 mmHg, pokles TK „peak“ o 18 mm Hg poměr T/P = 10:18 =0,55 tj. 55%

Měření TK na konci dávkovacího období- tzn měření „trough“ hodnoty Používat léky s prodlouženým či řízeným uvolňováním, které mají peakové hladiny v ranních hodinách a dosahují nejnižší účinnosti mezi půlnocí a 4. hod. ranní, zabránit rannímu nárustu aktivity SANS Dávkování 2x denně

Z hlediska příznivého ovlivnění cirkadiánních rytmů se zdají nejvýhodnější lipofilní betablokátory ( propranolol, betaxolol, bisoprolol, carvedilol, metoprolol, atenolol) Ca blokátory – výhodnější non-dihydropyridinové (verapamil, diltiazem) ACE inhibitory- vliv na cirkadiánní varibilitu rozdílný, závislý na dávce