Gynekopatologie

VULVA Vulvitida: Kožní – folikulitis, furunkl Infekce – Trichomonas, Candida, gonorhea, Syfilis - tvrdý vřed Inguinální lymfogranulom Herpes genitalis Condylomata accuminata, moluscum contagiosum Kontaktní dermatitis – moč, mýdlo, deodoranty, alkohol

Cysty a dystrofie - Cysta Bartholinské žlázy Lichen simplex chronicus – dříve dlaždicová hyperpazie s hyperkratózou – klinicky leukoplakie Lichen sclerosus et atrophicus – klinicky craurosis vulvae Dysplazie – VIN, HPV typ 16 Tumory – in situ – VIN, Bowen, - invazivní – dlaždic.Ca, verrukozní Ca -(Buschke- Lővenstein), extramamální –Paget, maligní melanom -

Lichen sclerosus et atrophicus: atrofie epidermis, pod ní vrstva hydropické degenertace, a tlustá vrstva vaziva. Až v hloubce je zánětlivá celulizace Lichen simplex chronicus: hyperkeratosa, ztluštělé stratum spinosum (akantóza), zánětlivá celulizace dermis

Nádory vulvy Pseudotumory: Curuncula urethralis – původ nejasný, většinou po infekcích Condylomata accuminata – s koilocyty, v nichž HPV 6 a 11 Koilocyty – buňky s nukleární hyperchromázií, angulací a perinukleární vakuolizací (ve vakuolách HPV+) Moluscum contagiosum – poxvirus Leukoplakie: klinický pojem, světlá místa na sliznici Možné příčiny: Lichen simplex chronicus (dříve dlaždicová hyperplasie s hyperkeratózou) Lichen sclerosus et atrophicus (klinicky kraurosis vulvae) Dysplázie - VIN 1,2,3 (vulvární intraepiteliální neoplázie) VIN 1 - s koilocyty, často multicentrické, někdy považováno za totožmé s condyloma planum, VIN 3 – odpovídá dřívějšímu CIS (carcinoma in situ), obsahuje HPV 16 a 18

Condylomata accuminata vulvae Vlevo: četná condylomata vulvae Vpravo: v akantóse koilocytóza

Nádory vulvy 2 Tumory in situ: Invazivní tumory: VIN 3 (carcinoma in situ) na kůži vulvy m.Bowen, extramamární Paget ( vzácně je u něj invazivní Ca ve vulvárních nebo perineálních žlázách) Invazivní tumory: Invazivní dlaždicobuněčný karcinom, většinou vzniklý z VIN, endofytický, vzácně exofytický, v 90% případů vyvolaný HPV, převážně u starých žen Verrukózní karcinom, (obrovský kondylom, morbus Buschke-Lövenstein) Maligní melanom vulvy

Pagetova choroba vulvy Velké světlé nádorové buňky uvnitř daždicového epitelu epidermis

Vagina Kolpitidy – bakteriální, prvokové, jiné Nekróza (postirradiační, cizí těleso, trauma) Dysplázie (VAIN 1,2,3) Tumory – dlaždicob.Ca, adenoca, embryonální rhabdomyosarkom (děti)

M O P MOP I. – bez bakterií nebo Lactobacillus MOP II. - Gardnerely (+ Mobiluncus) MOP III. – aerobní infekce nebo beta-hemolytické streptokoky, anaerobní tyčky, Leptotricha buccalis MOP IV. – Gonokoky, Blastopory MOP V. Trichomonas MOP VI. Mykóza

Nádory vaginy Pseudotumory a benigní nádory: Invazivní tumory: Endometrióza Vaginální adenóza – vrozená přítomnost glandulárních struktur, dříve častá po podáváním diethylstilbestrolu matkám nemocných při snaze udržet těhotenství, vzácně může přejít do klarocelulárního karcinomu Dysplázie (VAIN) – stejná problematika jako u VIN Invazivní tumory: Dlaždicobuněčný karcinom, vzniká z VAIN, u starých žen Adenokarcinom – endometroidní, klarocelulární Embryonální rhabdomyosarkom (sarcoma bothryoides)– u dětí do věku 5 let

Cervix uteri Ektopium (ektropium) – vrozené, získané Cervicitis – akutní (infekční eroze), chronická, s dlaždicovou metaplázií (diabetici, dyshormonální stavy), nejčastěji chlamydióza Pseudotumory – cervikální polyp, může se infarzovat, nemalignizuje Nádory – CIN, HPV typ 16,18, v ejakulátu (ne ve smegmatu).

Nádory děložního hrdla Pseudotumory a benigní nádory: Cervikální polyp – velmi častý, může se infarsovat a krvácet, netransformuje se do karcinomu Dysplázie - CIN (cervikální intraepiteliální neoplázie), CIN 1,2,3 vzniká v místě ektropia (ektopia), což je přítomnost endocervikální sliznice na ektocervixu. Ektropium vzniká jednak fyziologicky v době adolescence, je diskuze, zda k němu může přispět porod, potrat nebo manipulace (vyšetření) v oblasti zevní branky. Endocervikální cylindrický epitel tam představuje transformační zónu, v níž vzniká CIN. Základní změnou je ztráta stratifikace, začínající od bazální membrány a buněčná atypie. CIN 1 – často s koilocytózou (HVP 6, 11+), obraz stejný jako u plochého kondylomu CIN 3 – (=CIS, carcinoma in situ, HPV 16, 18). CIN představuje prekancerózu, je klasifikována podle několika systémů (Bethesda systém, Low x high grade squamous lesions)

Ektropium Po porodu – cylindrický jednovrstevný epitel je pouze v endocervixu, na exocervixu je epitel dlaždicový V adolescenci – cylindrický epitel přesahuje na exocervix, kde vytváří ektropium V dospělosti – na exocervixu se vytvoří metaplastický dlaždicový epitel, který představuje „transformační zónu“. V ní pak mohou vznikat dysplázie.

CIN v místě transformační zóny Normální epitel Koilocytická atypie Progrese atypie Difuzní atypie = CIS

Nádory děložního hrdla 2 Invazivní karcinom vzniká z CIN, promotor je HPV, kterým se žena nakazí nejčastěji koitem, kofaktorem může být jiný virus, např. herpes virus, dále kouření, bakterie, chlamydie aj. Invazivní karcinom : mikroinvazivní (do 3mm ve strómatu), endofytický, exofytický Histologicky: nejčastěji dlaždicobuněčný, vzácněji endometroidní, klarocelulární (viz tumory vaginy), mukoepidermoidní, adenoskvamózní, neuroendokrinní, nediferencovaný Šiří se lokálně do rekta, močového měchýře, ureterů, vzdálené metastázy mají menší význam Prevence – očkování proti HPV, pravidelná cytologická vyšetření, bezpečný sex

Pokročilý karcinom děložního hrdla

Corpus uteri, endometrium Funkční endometriální poruchy (dysfunkční krvácení) Záněty endometria Adenomyóza a endometrióza Endometriální hyperplazie Nádory děložního těla

Dysfunkční poruchy menstruace Metrorhagie, polymenorhagie, hypomenorhagie, oligomenorhagie Při absenci organické léze = dysfunkční metrorhagie Nepravidelné endometrium (histologie): Nesouhlasí doba provedení biopsie s morfologii, stromoglandulární dissociace, jednotlivé žlazky odpovídají různě na hormonální stimulaci

Příčiny metrorhagie Anovulační cyklus – prodloužení estrogenní fáze, estrogenní stimulace není následována progesteronovou fází. Příčiny: funkční ovariální tumor nebo polycystická ovaria, generalizovaná metabolická porucha (obezita, malnutrice, chronické systémové choroby). Většinou však je původ nevysvětlitelný. Žlazky se dilatují, persistuje proliferační endometrium. Někdy vede k endometriální hyperplazii

Příčiny metrorhagie 2 2. Inadekvátní luteální fáze – nízká produkce progesteronu ze špatné funkce corpus luteum Klinicky – neplodnost, metrorhagie, amenorhea Endometrium je sekreční, nesouhlasí data 3. Působení orálních kontraceptiv – široké spektrum změn, často stromoglandulární dissociace Inaktivní žlazky, decidualizace strómatu. Po vysazení léčby se vrací k normálu

Příčiny metrorhagie 3 4. Chronická endometritis – při PID, po porodu, potratu, při tbc salpingitidě 5. Menopauzální a postmenopauzální změny – mnoho anovulačních cyklů, nakonec cystická atrofie endometria. Nutno odlišit od hyperplazie!

Metrorhagie dle věku Prepuberta (předčasná puberta) – hypothalamus, hypofýza, ovarium Adolescence – anovulační cykly, hemorhagická diatéza Reprodukční věk – komplikace gravidity (potrat, trofoblastická nemoc, ektopická gravidita), organické léze (myomy, polypy, hyperplazie, Ca), méně – anovulační cyklus, inadekvátní luteální fáze (ovulační dysfunkční krvácení)

Metrorhagie dle věku 2 Perimenopauzální (klimakterické) – anovulační cykly, nepravidelné uvolnění endometria (irregular shedding), organické léze (Ca, hyperplazie, polypy) Postmenopauzální – endometriální atrofie, organické léze (Ca, hyperplazie, polypy)

Pseudotumory Endometriální polypy – sesilní masa tkáně, oproti okolnímu endometriu je více fibrózní. Někdy s hyperplazií, pak představují prekancerózu. Příčiny – většinou nejasné, někdy při hyperestrizmu, terapii Tamoxifenem. Představují nejčastější příčinu postmenopauzální metrorhagie.

Pseudotumory 2 Adenomyóza (vnitřní endometrióza) – endometriální tkáň v děložní stěně. Může souviset s endometriem, nebo být mezi svalovými snopci myometria. Způsobuje odlučování malých částek endometria během cyklu, a tím metrorhagii, kolikovité bolesti, zvláště premenstruální.

Endometrioza Přítomnost endometriálních žlazek mimo dělohu. Nejčastější místa: Ovarium, plica lata, rektovaginální séptum, pánevní paritoneum. Vzácněji: Pupek, vagina, vulva, appendix. 3 hypotézy vzniku (viz kniha). Jedná se o klonální lézi, produkující vlastní estrogen pomocí vlastní aromatázy cytochromu P450, která není v normálním endometriu. Klinika: dysmenorhea, pánevní bolest. Vzácně Ca v endometrióze

Možný původ implantátů při endometrióze

Endometriální hyperplazie Správněji: endometriální intraepiteliální neoplazie Vzniká od reprodukčního věku až do postmenopauzy. Je ve vztahu s vyšší hladinou estrogenů (např. nádor granulosy, polycystická ovaria, léčebné podávání estrogenů ) Souvisí s inaktivací PTEN tumor -supressorového genu, při níž jsou endometriální buňky citlivější na stimulaci estrogeny. PTEN inaktivace je u 63% premaligních endometriálních hyperpazií.

Endometriální hyperplazie 2 Morfologie: 2 hlediska- 1. složitost žlazek 2. přítomnost atypií Jednoduchá ne-atypická hyperplazie (=low grade), žlazky daleko od sebe, cystické Komplexní atypická hyperplazie (=high grade), žlazky u sebe, epithel vysoký, stratifikovaný. Buněčné atypie, mitózy. Jiné kombinace (jednoduchá atypická h., komplexní bez atypií) jsou vzácnější.

Hyperplazie endometria Nahoře - glandulárně cystická hyperplazie při anovulačním cyklu, bez atypie Uprostřed – komplexní hyperplazie bez atypie Dole – atypická komplexní hyperplazie s těsně nahloučenými žlázkami, ztrátou polarity. Až 20% riziko endometirálního adenokarcinomu.

Nádory děložního těla Pseudotumory a benigní tumory Korporální polypy – mohou být při hyperestrismu, při terapii Tamoxifenem, může v nich být hyperplazie, pak jsou prekancerozou Hyperplazie: low grade Jednoduchá bez atypie, cystická, Komplexní = adenomatósní, bez atypie Hyperplazie: high grade = atypická hyperplazie, s celulárními atypiemi. Představuje prekancerósu Adenomatoidní tumor - benigní

Nádory děložního těla 2 Maligní tumory Karcinom : Stromální tumory: Rizikové faktory – hyperestrinní stav, obezita, diabetes, hypertenze, neplodnost, bezdětnost, časná menarché a pozdní menopauza Růst – polypózní, difuzní Histologie – nejčastěji karcinom endometroidní,u mladších žen (4. a 5.dec.), dále adenoakantom, adenoskvamózní, papilokarcinom ( v atrofickém endometriu starších žen, bez expozice estrogeny), světlobuněčný (mesonefroidní), u starších žen, papilokarcinom a světlobuněčný karcinom mají špatnou prognózu Stromální tumory: Endometriální stromální nodulus Stromální endometrióza (endolymfatická stromální myóza) Endometriální stromální sarkom

Nádory děložního těla 3 Smíšené tumory (z Mülleriánského mezodermu, u starých žen): Karcinosarkom Smíšený mesodermový tumor (obsahuje sval, chrupavku, tuk, kost)

Endometriální karcinom A. Endometroidní typ, B. větší zvětšení, C. Serózní papilokarcinom, D. IHC- mutantní p53 v serózním korcinomu

Nádory myometria Adenomyóza (vnitřní endometrióza), podobná myomům Leiomyom – nejčastější nádor dělohy, u každé 4. dospělé ženy, často mnohotný, často regresivně změněný až kalcifikovaný Lokalizace – subserózní, intramurálnmí, submukózní, výhřez do dělohy – myoma nascens, intravaskulární (až do duté žíly a do plic, tzv. metastazující leiomyom) Histologie – celulární, atypický Leiomyosarkom – vzácný, nevzniká maligním zvratem leiomyomu dělohy, ale do novo. Někdy těžko odlišitelný od leiomyomu, hodnotí se podle počtu mitóz, ne podle atypií

Leiomyomatóza dělohy Velké, subserózní myomy na fundu dělohy. Cervix je dole.

Vejcovod Hnisavá salpingitis je pravidelnou součástí PID, ve více než 60% způsobena gonokoky. Paratubální cysty – drobné dutinky vyplněné čirou tekutinou. Větší cysty u fimbrií jsou hydatis Morgagni, zbytky műlleriánského duktu.

P I D (pánevní zánětlivá choroba) Převažuje akutní, později chronická hnisavá salpingitis, dále oophoritis, endometritis. Komplikace – pyosalpinx, po léčbě hydrosalpinx, adhese v malé pánvi, týkající se též širokého vazu a ostatních peritoneálních struktur. Dále - peritonitis, obstrukce tuby, neplodnost, ektopická gravidita. Vzniká obraz „zánělivého pseudotumoru malé pánve“ . Příčiny: gonokoky, jiné koky, coliformní baktérie, Cl. perfringes, chlamydie, aktinomykóza

PID vejcovodu Vpravo je velká zánětlivá masa s obstrukcí tuby, vlevo zánětlivé adheze

Pelvická inflamatortní choroba mmmm Chronická salpingitis se slepenými plicae tubares a zánětlivým infiltrátem

Nádory vejcovodu Pseudotumory a benigní tumory Salpingitis isthmica nodosa – ztluštění isthmu představuje pseudotumor Adenomatoidní tumor – vzácný benigní nádor Maligní tumory – vzácné Karcinom tuby – velmi vzácný

Ovarium – pseudotumory Oophoritis jako produktivní zánět je součástí PID Hyperplazie strómální v postmenopauze, zvětšené ovarium z luteinizovaných strómálních buněk Thekóza – z buněk theca interna v různém stadiu luteinizace, v graviditě

Ovarium – pseudotumory Cysty ovaria – nenádorové, nádorové Nenádorové: Polycystická ovariální choroba (syndrom Stein-Leventhal) – cysty folikulárního původu, oligomenorhea, někdy anovulace, obezita, hirzutismus, vzácně virilizace.

Polycystická ovariální choroba

Ovarium – pseudotumory Jednotlivé cysty: Folikulární – nejčastější Thekoluteinní - s různě luteinizovanou stěnou. Z vyšší gonadotropní stimulace, Těhotenský luteom Korpusluteální – s tkání žlutého tělíska, klinicky persistence žlutého tělíska často s metrorhagií Serózní inkluzní – z povrchového epitelu, u starších žen- asi prekursory kystómů Endometroidní (– obsahují rozloženou krev, při (zevní) endometrióze Parovariální – někdy velké, se zbytky embryonálních struktur

Serózní inkluzní kortikální cysty ovaria

Nádory ovaria Nádory z povrchového epitelu: Serozní epitelové nádory – asi 60% je jich benigních, unilokulární, obsahují psammomatozní tělíska Serózní cystadenom, serozní nádor hraniční malignity Na povrchu ovaria adenofibrom a cystadenofibrom (obsahují fibrózní složku) Serózní papilokarcinom, cystopapilární nebo solidní Mucinózní epitelové nádory-obvykle multicystické Benigní, hraniční malignity, maligní. Při generalizaci může vzniknout maligní pseudomyxom peritonea Endometroidni karcinom, kombinace s endometriózou Variantou je klarocelulární karcinom Brennerův nádor – podtyp adenofibromu, obsahuje epiteliální („uroteliální“) a mesenchymální složku, většinou benigní

Serózní karcinom ovaria Nahoře – otevřená cystická dutina cystadenomu s hraniční malignitou, v dutině jemné nádorové papily Dole - serózní cystadenokarcinom. V otevřené cystě jsou velké masy tumoru

Mucinózní cystadenom ovaria Vlevo – multicystický nádor s jemnými septy, vpravo – dutiny lemují cylindrické hlenotvorné buňky

Nádory ovaria 2 Nádory ze specializovaného mesodermu ovaria (sex cord-stromal tumors): Granulosový nádor – obsahuje Call-Exnerova tělíska, pokud vytváří estrogeny, může metastazovat. U dětí způsobuje předčasnou pubertu, Thecom – benigní, podobný theca interna foliklu, často kombinace – granuloso-thekový nádor Fibrom - endokrinně aktivní, ve 40% sdružen s hydrothoraxem vpravo a s ascitem (Meigsův syndrom)

Nádory ovaria 3 Nádory z germinálních buněk Teratom – Nádor ze Sertoliho-Leydigových buněk - více u dospělých, ve 20% maligní, androgenní aktivita, Nádory z germinálních buněk Teratom – Téměř vždy benigní: Cystický koetánní teratom (dermoidní cysta), 1% malignizace) u mladých žen formy: diferencovaný solidní, struma ovarii, karcinoid ovaria

Cystický koetánní teratom ovaria V otevřené cystě klubko chlupů a směs různých tkání

Nádory ovaria 4 Maligní nádory z germinálních buněk - velmi často smíšené Diferencovaný teratom s maligním zvratem – do Ca nebo Sa Nezralý teratom – věk do 20 let, všechny složky jsou nezralé, rychle metastazuje Embryonální karcinom - častá složky nezralých teratomů, vzácnější než v testis Dysgerminom – v 1.-3. deceniu, při germinální dysgenezi složkou (v 1gonadoblastomů Nádor ze žloutkového váčku (endodermal sinus tumor) – děti a mladé ženy, obsahuje glomeruloidní tělíska (Schüller-Duval) vysoce maligní, vytváří alfa-fetoprotein

Nádory ovaria 5 Choriokarcinom - teratogenní, často v kombinaci s jinými germináními nádory, vytváří choriový gonadotropin, prognóza horší, než u postgestačního choriokarcinomu Smíšené germinální a gonadostromální nádory: Gonadoblastom – germinální + Sertoliho buňky Talermanův nádor – svérázný maligní tumor nejasného původu, nemá vztah ke gonadální dysgenezi Sekundární tumory: časté, buď prorůstáním z okolí nebo hematogenně (Kruckenbergův karcinom je metastáza karcinomu žaludku nebo colon) Lymfomy - Burkittův lymfom, myelosarkom

Intraperitoneální hemorhagie gynekologického původu Ruptura vejcovodu při extrauterinní graviditě Ruptura korpusluteální ovariální cysty Ovulační krvácení Jiné

Použité ilustrace: Kumar, V., Abbas, A.K., Fausto, N., Mitchell, R.N.: Robbins Basic Pathology Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2007