Jaká je realita léčby HLP v terénu? Prof. Jean Ferrières Jednotka Prevence Aterosklerózy Unité INSERM 558, Kardiologické odd.B, FN Rangueil, Toulouse

Zákon č. 2004-806 z 9 srpna 2004 o veřejné zdravotní péči 100 cílů zdravotní politiky Redukce o 13% mortality na ICHS u mužů a o 10% u žen do roku 2008 Snížení průměrné hladiny cholesterolu (LDL-cholesterolu ) o 5% u dospělé populace do roku 2008 Snížení o 2 à 3 mm Hg průměrné hodnoty systolického Tk do roku 2008

Hraniční riz.faktory ICHS mají za následek jen malé procento těžkých kardiovaskulárních příhod 100 80 3 rizik.faktor 2 rizik.faktor 60 Příhody v % 1 rizik.faktor 40 Hraniční rizik.faktor 20 Muži Ann Intern Med 2005 : 142 : 393

Vývoj doporučení ve Francii 1994 1995 4S 1996 WOSCOPS CARE 1998 2000 AFCAPS/Tex CAPS 2002 LIPID HPS ANDEM 2003 PROSPER KATEGORIE RIZIKA Pacient s 1 jiným RF* Pacient bez jiných RF* LDL-c < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) Cílová hodnota LDL-c Pacient s alespoň 2 jinými RF* Pacient s ICHS LDL-c < 1,30 g/l (3,4 mmol/l) LDL-c  1,00 g/l (2,6 mmol/l) 2004 ALLHAT-LLT ASCOT-LLA AFSSAPS PROVE-IT KATEGORIE RIZIKA Pacient bez jiných RF* Pacient s 1 jiným RF* Pacient s 2 jinými RF* Pacient s více než 2 jinými RF* Pacient s ICHS Cílová hodnota LDL-c LDL-c < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) LDL-c < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) LDL-c < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) LDL-c < 1,30 g/l (3,4 mmol/l) Nová dopourčení ve Francii 2005 * RF : rizikový faktor

Prevalence dyslipidémií v reprezentativním vzorku francouzské populace 30% (29-32%) % 12% (11-13%) 5% (4-6%) 4% (3-5%) Hyper- cholestérolemie čistá (Chol T  6,2mmol/l a TG < 5mmol/l) Cholesterolemie se snížením HDL (Chol T < 6,2 mmol/l a TG < 5mmol/l a HDL < 1,0mmol/l (M) nebo HDL < 1,3 mmol/l (Ž)) Čistá hyper- triglycéridemie (Chol T < 6,2 mmol/l a TG  5,0mmol/l) Smíšená HLPP (Chol T  6,2 mmol/l a TG  5 mmol/l) Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 127-32

Účinnost statinů v každodenní praxi 367 pacientů léčených atorvastatinem (n=133), simvastatinem (n=72) a pravastatinem (n=162) 38% % pacientů 27% 16% 11% 8% 0 - 49 50 - 74 75 - 89 90 - 100 > 100 Snížení LDL-C % / Očekávané snížení LDL-C (%) Frolkis. Am J Med 2002 ; 113 : 625

Procent s hodnotou LDL-C 70 mg/dL během 30 dnů Relativní účinnost atorvastatinu 80 mg a pravastatinu 40 mg v dosažení dvojích cílových hodnot LDL-C <70 mg/dL a CRP <2 mg/dL studie PROVE-IT TIMI-22 78.3% Procent s hodnotou LDL-C 70 mg/dL během 30 dnů 27.7% Pravastatin 40 mg Atorvastatin 80 mg Základní hladiny TC 180 181 (mg/dL) TG 154 158 LDL-C 106 106 J Am Coll cardiol 2005 ; 45 : 1644

Vliv genetických polymorfismů na terapii hypolipidemiky Dvoj.slepá studie 738 pac.prům.věku Fibraty (NS) Statiny (p<0,03) LDL-C (mmol/l) 4,3 4,1 3,8 3,9 3,4 3,0  2  3  4  2  3  4 Polymorfismus apolipoproteinu E Am J Cardiol 2003 ; 92 : 1102

Statiny v léčbě ICHS ve Francii Statiny (%) při propuštění pacienta 35.5 55.4 1998 PREVENIR I (1334 pac, 77 center) 1999 PREVENIR II (1292 pac, 73 center) Doporučení ESC Ferrières et al. Cardiovasc Drugs Ther 2001 ; 15 : 559-60

The ECLAT1, APRES and PRISMA studies Srovnání kardiovaskulárních rizikových faktorů a použitých léků u 14,544 francouzkých pacientů s IM,CPM a/nebo ICHDK v OA The ECLAT1, APRES and PRISMA studies % (souběh onemocnění vyloučen) léčených statiny 61.7% 40.4% 32.5% Infarkt myokardu (n=5341) CPM (n=3129) ICHDK (n=3998) Bongard V et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2004 ; 11 : 394-402

Prognóza 6 měsíční u pacientů s vaskulárním onemocněním (IM-nestabilní AP-CPM) studie PREVENIR 3 (n=8288) Incidence na 100 Pac IM/CPM nebo úmrtí na vaskulární onemocnění 8.06 3.98 3.02 2.30 AAL a statiny Žádné AAL (antiagregační látky) žádné statiny Pouze AAL Pouze Statines AAL a statiny 1 0.53 0.46 0.38 Relativní riziko (variabilní) Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2006 (abs)

1 letá th statiny (recidivující akutní IM /nebo kardiovask.úmrtí) Vliv časného podání statinů na mortalitu pacientů s akutním IM - infarktem myokardu (The USIC 2000 Registry) 1 letá th statiny (recidivující akutní IM /nebo kardiovask.úmrtí) Kategorie Neupravený p value Upravený* p value stupeň rizika stupeň rizika (95% CI) (95% CI) žádná léčba statiny (n=1121) 1 1 žádná léčba statiny před hospitalizací 0.32 (0.22-0.46) <0.0001 0.56 (0.38-0.83) 0.004 a zavedení během prvních 48 hodin (n=682) léčeba Statiny před hospitalizací 1.72 (0.96-3.09) NS 1.06 (0.58-1.94) NS a žádní th statiny během 48 hodin (n=50) Th Statiny před hospitalizací 0.79 (0.57-1.11) NS 0.97 (0.68-1.39) NS a během 48 hod (n=357) * úprava dle věku, DM, předchozího kor.onemocnění, CPM nebo TIA, třídy Killip a kor. angioplastiky Ferrières et al. Am J Cardiol 2005 ; 95 : 486-89

Vliv časného zahájení th statiny na přežití pacientů s akutním infarktem myokardu (The USIC 2000 Registry) Kaplan-Meier estimates of one-year event free survival by treatment group 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00 50 100 150 200 250 300 350 Statiny podány během prvních 48 h hospitalizace bez th statiny Přežití (%) Days Log-rank p<0.0001 Ferrières et al. Am J Cardiol 2005 ; 95 : 486-89

Hypolip.th při propuštění Bez hypolipid.th při propouštění Časné zahájení hypolipidemické terapie při CPM zlepšuje compliance s doporučeními o th HLP (OPUS-TIMI 16) 90 88 (3,1%*) % pts on LLT * Adjusted mortality 34 (5,1%*) 21 Čas po propuštění Hypolip.th při propuštění Bez hypolipid.th při propouštění Am Heart J 2005 ; 149 : 444

Pacienti s více RF KV onemocnění (3) bez anamnézy ICHS Dlouhodobé dosažení terapeutických cílů hypolipidemické terapie v primární prevenci a vliv na kardiovaskulární onemocnění Pacienti s více RF KV onemocnění (3) bez anamnézy ICHS Rizika KV onem. (2002) 2.99 2.34 1 Pacienti <3,30 mmol/L každý rok během 3-letého období (2000-2002) Pacienti <3,30 mmol/L během jen jednoho nebo 2 let Pacienti <3,30 mmol/l Nedosahující nikdy během 3-letého období (2000-2002) Van Ganse et al. Atherosclerosis 2005 (in press)

Léčba pacientů s dyslipidémií ve Francii Studie ODYSSEE Procento úspěchu (%) n = 16747 94% 83% 55% 45% 30% < 5,70 < 4,90 < 4,10 < 3,36 < 3,36 sekundární prevence) Cílová hodnota pro LDL cholestérol (mmol/l) Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2004 ; 97 : 187-93

Zhodnocení výsledků léčby hypolipidemiky ve Francii Studie SPOT Jean Ferrières 1, Jean-Marc Lablanche 2, Denis Pouchain 3, Xavier Girerd 4, Michel Krempf 5, Gérard Nguyen 6, Phyllis Yvonne Glanddier 7 1. Toulouse, 2. Lille, 3. Créteil, 4. Paris, 5. Nantes, 6. Courbevoie, 7. Paris Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

SPOT Metodika (I) Studie realisovaná spol. FNORS et Gemba Lifesciences Výběr pacientů prováděn praktickými lékaři,kardiology a endokrinology CCPPRB zahájena 16 května 2003 ( Astra Zeneca) a CNIL 23 května 2003 Nábor lékařů od 1er července do 10 prosince 2003 641 lékařů z 21 krajů Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

SPOT Metodika (II) Nábor 4 prvních pacientů před vstupními kritérii Pacienti (>18 let) s hyperlipoproteinemií diagnostikovanou a léčenou stejným hypolidiemikem alespoň 6 měs. Sběr rizikových faktorů Po vyšetření - stanovení lipidového rizika (SLR ) Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

SPOT Výsledky Mezi 641 lékaři (77% mužů) : 80% praktických lékařů, 13% kardiologů a 8% endokrinologů Mezi 2814 zařazenými pacienty, 2479 dokončilo studii: prům věk 63 let, 56% tvořeno muži Léčba hypolipidemiky až 7,1 let ( prům 5 roků) Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

Léčba hypolipidemiky (prům- doba 5 roků) SPOT Léčba hypolipidemiky (prům- doba 5 roků) % 72% 36% 32% 28% 25% 8% Statiny Prava- statin (70% 20 mg) Atorva- statin (59% 10 mg) Simva- statin (74% 20 mg) Fluva- statin (47% 40 mg) Fibráty (77% fenofibrát) Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

Výsledky lab.testů pacientů zařazených do studie SPOT (n=2 479) Lab.testy před SPOT* Cholesterol celkový(mmol/l) 5,59 ± 1,16 5,41 ± 1,01 Triglyceridy (mmol/l) 1,50 ± 0,81 1,50 ± 0,91 Cholesterol HDL (mmol/l) 1,49 ± 0,64 1,49 ± 0,57 Cholesterol LDL (mmol/l) 3,43 ± 1,03 3,25 ± 0,93 * Vyšetřeno v rámci studie po lékařské prohlídce Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

Sekundární prevence a rizikové faktory (AFSSAPS) SPOT Sekundární prevence a rizikové faktory (AFSSAPS) % 19,7 87,3 12,4 17,9 7,3 Věk > 45 (M) nebo > 55 (Ž) ICHS RA HDL < 0,35 g/l Nikotinismus DM Hypertenze 22,1 53,2 Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

Prevalence rizikových faktorů AFSSAPS SPOT Prevalence rizikových faktorů AFSSAPS 15,5 26,2 16,4 22,3 Primární prevence (počet rizikových faktorů) (LDL < 5,6) mmol/l 1 (LDL < 4,90 ) 2 (LDL < 4,14) 3 a + (LDL < 3,36) % 19,7 Sekundární prevence (LDL < 3,36 mmol/l) Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

Dosažení terapeutických cílů (AFSSAPS - 2000) SPOT Dosažení terapeutických cílů (AFSSAPS - 2000) % 72,3 Sekundární prevence (LDL < 3,36) mmol/l 97,4 92,7 56,3 82,6 Primární prevence (počet rizikových faktorů) (LDL < 5,6) 1 (LDL < 4,90 ) 2 (LDL < 4,14) 3 a + Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

Léčba dyslipidemického pacienta – AFSSAPS 2005 Jaký je terapeutický cíl ? Pacient s vysokým rizikem KV onemocnění Prokázané kardiovaskulární (KV) onemocnění v anamnéze Diabetes mellitus 2 typu s vysokým rizikem* Riziko vývoje koronární příhody během 10 let  20%  3 RF 2 RF jediný RF Žádný RF LDL-c < 5,6 mmol/l LDL-c < 4,9 mmol/l LDL-c < 4,0 mmol/l LDL-c < 3,3 mmol/l LDL-c < 2,6 mmol/l * Diabetes 2. typu s vysokým rizikem protéinurie > 300 mg/24h nebo clearence kreatininu < 60 ml/mn, nebo alespoň 2 z následujících RF : věk, RA časné ICHS,nikotinismus, es. hypertenze, HDL-cholesterol < 1,0mmol/l, microalbuminurie (> 30 mg/24 h). RF: rizikový faktor

Dosažení terapeutických cílů (NCEP ATP III - 2001) SPOT Dosažení terapeutických cílů (NCEP ATP III - 2001) Sekundární prevence nebo DM (LDL < 2,6 mmol/l) Primární prevence ( počet rizikových faktorů : věk, posit RA ICHS, tabák, Hypertenze, HDL-C < 1,0mmol/l) 0 až 1 (LDL < 4,0 mmol/l) 2 a + (LDL < 3,30 mmol/l) % 34,7 77,4 52,1 Ferrières et al. Arch Mal Cœur 2005 ; 98 : 58-62

Závěry Hyperlipoproteinemie jsou velmi četné v populaci obecně. LDL-cholesterol je klíčový ve vlivu na kardiovaskulární riziko. V každodenní praxi, je nutné zintenzivnit léčbu hyperlipoproteinemií za účelem dosažení doporučených cílových hodnot lipidů nutných ke snížení kardiovaskulárního rizika.