Spánek a jeho poruchy MUDr. Katalin Štěrbová Centrum pro poruchy spánku u dětí Dětská neurologická klinika Fakultní nemocnice v Motole

Vyšetření poruch spánku Fysiologie spánku Vyšetření poruch spánku Poruchy spánku

Spánek v historii Řecká mytologie: Hypnos- bůh spánku Nyx – jeho matka Synové Hypnose: Morfeus, Fobetor, Fantasos Spánek byl po tisíciletí považován za pasivní děj blízký „bezesné“ smrti Smrt – „sestra spánku“ (Shakespeare: Hamlet) 19. století: Galvani – objev elektrických výbojů v nervových buňkách zvířat 1928 Hans Berger - první registrace elektrické aktivity mozku, základ EEG (elektroencefalografie)

Fysiologie spánku Spánek je rytmicky se vyskytující stav organismu charakterizovaný sníženou reaktivitou na vnější podněty sníženou pohybovou aktivitou druhově typickou polohou typickými změnami aktivity mozku. Spánek je okamžitě reverzibilní stav Spánek je aktivní děj a k jeho uskutečnění je nutná spolupráce mnoha mozkových oblastí, přiměřený stav celého organismu a vhodné vnější podmínky Bdělost, NREM spánek a REM spánek jsou tři základní funkční stavy organismu

Spánek NREM Klidné tělo téměř bez pohybů Pravidelná srdeční akce a dýchání, klesá TK Minimum snů Regenerační funkce NREM I – ospalost – pokles víček, hlavy, vzdalují se zvuky, utíkají myšlenky, hypnagogické myoklonie NREM II – spánková vřetena, K komplexy; snadná probuditelnost NREM III – delta spánek, velmi pravidelná AS a dýchání, obtížná probuditelnost Svaly jsou relaxované, pohyby jsou minimální (vyjma poruch spánku jako je náměsíčnost)

REM Nepravidelná srdeční akce a dýchání, další pokles TK Snížená termoregulační aktivita – tzn. nepotíme se, neklepeme se zimou Změny v hormonální regulaci REM spánek je aktivní děj – oproti NREMu větší spotřeby kyslíku, vyšší teplota mozku, větší průtok krve mozkem, EEG křivka je podobná bdělosti a ospalosti Svaly jsou relaxované kromě okohybných a dýchacích svalů a svalů v uchu Relaxace svalů není u novorozence úplně vyvinutá, proto novorozenec a kojenec ve spánku často grimasuje, vykopává, má záškuby, vydává zvuky – inhibiční systém vyzrává postupně Probudit člověka z REMu může být různě obtížné, vnější i vnitřní podněty se mohou včlenit do snu Sny – jejich význam je záhadou

NREM x REM Tělo odpočívá a regeneruje se Mysl odpočívá Mysl je aktivní, ale je „odpojená“ od těla

Hypnogram NREM I 1% NREM II 45-50% NREM III 20% REM 25%

Vývoj spánku REM (aktivní spánek) se objevuje v 6.-7. měsíci těhotenství NREM (klidný spánek) se objevuje asi o měsíc později Zralý novorozenec spí cca 50% spánku aktivním spánkem Nezralý novorozenec spí cca 80% spánku aktivním spánkem (možnost příjmu sensorických vjemů před narozením, trénink dýchacích pohybů)

Potřeba spánku během dětství

Řízení spánku – co víme I. Časování spánku řídí „cirkadiánní hodiny“ v suprachiasmatickém jádru hypothalamu Melatonin (hormon tmy) se tvoří v epifýze když jsme ve tmě a ovlivňuje cirkadiánní hodiny v hypothalamu

Řízení spánku – co víme II. „cirkadiánní hodiny“ řídí i další cirkadiánní rytmy jako je tělesná teplota, hladina kortisolu, hlad vnitřní hodiny se musí synchronizovat s 24hodinovým cyklem – děje se to vlivem světla, příjmu potravy, sociálních aktivit, vnější teploty a hluku Ospalost a bdělost během dne kolísá – fysiologická je ospalost po obědě, zvýšená bdělost večer před usnutím (tzv. zakázaná zóna), různé typy lidí: sovy a skřivani

Homeostatický model řízení spánku a bdění (Borbély, 1982) Homeostatická tendence spát Hypnogenní substancí akumulující se při bdělosti je asi adenosin (kofein je antagonistou adenosinových receptorů)

Funkce spánku – co přesně nevíme Proč potřebujeme spát K čemu spánek slouží Ve spánku si odpočine tělo i mysl Různé teorie zdůrazňují různé funkce spánku: psychická i fyzikální restaurace, konzervace energie, upevňování paměti, zklidnění emocí Změny v tělesných funkcích: zvýšené vylučování růstového hormonu a thyreotropinu (regulace štítné žlázy), snížená tvorba slin, zpomalení peristaltiky trávícího traktu Imunita – dlouhodobý nedostatek spánku zhoršuje imunitu Když člověk v noci nespí, druhý den je ospalý a ospalost lze překonat pouze spánkem.

Optimální délka spánku pro dospělého: 7-8.5 hod Akutní spánková deprivace: nahrazuje se zameškaný hluboký NREM a cca ½ REMu

Akutní spánková deprivace Klesá výkonnost (více rychlost než přesnost) Klesá schopnost učit se Mění se nálada a její stabilita Mozek je zranitelnější – větší riziko epileptického záchvatu Menší schopnost termoregulace Příznaky spánkové opilosti (třes, pokles víček, …)

Chronická spánková deprivace Trend posledního století v západní civilizaci Syndrom behaviorálně navozeného nedostatečného spánku Nadměrná denní spavost Nevýkonnost Zhoršené soustředění Zhoršení imunologických parametrů Větší výskyt kardiálních příhod Kratší dožití Nárůst tělesné hmotnosti

Poruchy spánku

Poruchy spánku v populaci téměř 1/3 života prospíme poruchu spánku zažije každý X během 6letého studia medicíny se poruchám spánku nevěnuje více než 1 hodina výuky učebnice neurologie, dětské neurologie a pediatrie věnují poruchám spánku minimum systematické epidemiologické studie neexistují

Diagnostika poruch spánku anamnesa EEG, spánkové EEG, polysomnografie, MSLT (Multiple Sleep Latency Test), MWT (Maintenance of Wakefulness Test), aktigrafie ORL, pediatrie/interna, gastroenterologie, imunologie Psychologie/psychiatrie zobrazení mozku HLA typizace (absence DQB1*0602 u bělochů zpochybňuje dg. narkolepsie) další

Epworthská škála spavosti

Cut-off 15

Bdělost - PSG

PSG

Mezinárodní klasifikace poruch spánku 1. Dyssomnie A. Dyssomnie vyvolané vnitřími faktory B. Dyssomnie vyvolané zevními faktory C. Poruchy cirkadiánní rytmicity 2. Parasomnie A. Poruchy probouzecích mechanismů B. Poruchy přechodu spánek-bdění C. Parasomnie vázané na REM spánek D. Jiné parasomnie 3. Poruchy spánku spojené se somatickou či duševní poruchou A. Poruchy spánku spojené s psychiatrickými nemocemi B. Poruchy spánku spojené s neurologickými nemocemi C. Poruchy spánku spojené s jinými somatickými poruchami 4. Navrhované poruchy spánku zdroj: American Academy of Sleep Medicine, 2001

Insomnie I. Obtížné usínání (latence usnutí >30 min) Časté probouzení (spánková efektivita < 85%) Časné probouzení (probuzení ráno o 30 min dříve než plánováno) Spánek je nekvalitní, neosvěživý, během dne přítomen min. 1 z těchto stesků: únava, porucha koncentrace a paměti, poruchy nálady, podrážděnost, poruchy sociálních aktivit, denní spavost, úbytek energie, motivace a iniciativy, náchylnost k chybám a nehodám, tenze, bolesti hlavy, anticipace nespavosti

Insomnie II. Akutní insomnie (stress-related i.) Porucha spánku je časově spojena s identifikovatelným stresorem Primární (psychofysiologická, chonická) insomnie Obtíže se spánkem jsou spojeny se Zvýšenou pozorností věnované spánku a obavám ze spánku Ztíženým usínáním, když je spánek plánovaný Schopností spát lépe mimo domov

Insomnie III. Paradoxní insomnie (mispercepce spánková) Idiopatická insomnie (childhood onset i., lifelong i.) Doprovodný příznak: somnambulismus, ADHD Insomnie způsobená duševní poruchou

Insomnie IV. Insomnie způsobená somatickým stavem Insomnie způsobená užíváním léků/látek Insomnie při neadekvátní spánkové hygieně

Terapie insomnií Odstranění příčiny Nebenzodiazepinová hypnotika krátkodobě (zolpidem) Psychoterapie Kognitivně-behaviorální terapie

Základy spánkové hygieny Nepijte kávu, černý či zelený čaj, kolu nebo různé energetické nápoje od pozdního odpoledne (nejlépe 4 – 6 hodin před ulehnutím), omezte i jejich požívání přes den. Působí povzbudivě a ruší spánek. Vynechejte večer těžká jídla, poslední jídlo zařaďte 3 – 4 hodiny před ulehnutím. Po večeři neřešte důležité věci, které Vás rozruší. Naopak se snažte příjemnou činností zbavit se stresu a připravit se na spánek. Lehká procházka po večeři může zlepšit Váš spánek. Naopak cvičení před ulehnutím (3 – 4 hodiny) již může Váš spánek narušit, přesuňte tyto aktivity před večeři. Nepijte večer alkohol, abyste lépe usnuli – alkohol zhoršuje kvalitu Vašeho spánku. Nekuřte, zvláště ne před usnutím a v době nočních probuzení. Nikotin také povzbuzuje. Postel i ložnici užívejte pouze ke spánku a pohlavnímu životu, odstraňte z ložnice televizi, v posteli nejezte, nečtěte si ani neodpočívejte. Uléhejte a vstávejte každý den (i o víkendu) ve stejnou dobu  – + 15 minut. Omezte pobyt v posteli na nezbytně nutnou dobu. V posteli se zbytečně nepřevalujte, postel neslouží k přemýšlení. V místnosti na spaní minimalizujte hluk a světlo a zajistěte vhodnou teplotu – nejlépe 18–20 stupňů C.

Insomnie u kojenců a batolat Porucha spánku z naučených asociací při usínání Specif. stimulace: kojení, krmení, kolébání Předměty: láhev, dudlík Prostředí: postel rodičů, náruč rodičů, .. Porucha spánku z nedostatku režimu Batolata prosazující své požadavky verbálně či opouštěním postele „Curtain-calls“ Organické příčiny (bolest, koliky, pruritus při ekzému) Strach, úzkost

Poruchy dýchání vázané na spánek Syndrom centrální spánkové apnoe Syndrom obstrukční spánkové apnoe Syndrom hypoventilace/hypoxie vázané na spánek

Syndrom obstrukční spánkové apnoe

Normální dýchání, obstrukční hypopnoe, obstrukční apnoe

OSAS Video OSAS menší a větší dítě

OSAS na PSG záznamu

Patofysiologie Spánek: Negativní intraluminální tlak v horních dýchacích cestách během nádechu Nedostatečná aktivita dilatátorů faryngu několik milisekund před nádechem Intermitentní úplný nebo částečný kolaps horních dýchacích cest Zvýšení odporu v horních dýchacích cestách Snížení ventilace Hypoxemie, event. i hyperkapnie Stimulace periferních chemoreceptorů Probouzecí reakce-sekrece adrenalinu-hyperventilace, tachykardie Normoxemie Spánek

Proč apnoe/hypopnoe vadí? Akutně: každá apnoe/hypopnoe vede k desaturaci a probouzecí reakci →fragmentaci spánku→ nekvalitní spánek→denní příznaky (zvýšená denní spavost, poruchy pozornosti) Chronicky: arteriální a plicní hypertenze, obesita, zvýš. riziko CMP a ICHS, snížení sekrece růstového hormonu a testosteronu, zvýšení sekrece atriálního natriuretického peptidu (ANP) a erytropoetinu, inzulinová a leptinová rezistence

Léčba OSAS Úprava životosprávy Redukce nadměrné hmotnosti ORL výkony (adenotonsilektomie, plastiky) Stomatochirurgické výkony/ortodontické pomůcky CPAP (continuous positive airway pressure)

Princip CPAPu

Nadměrná denní spavost = neschopnost udržet kontinuální bdělost během dne Hypersomnie centrálního původu Narkolepsie Rekurentní hypersomnie Idiopatická hypersomnie Hypersomnie v důsledku jiné etiologie (organické postižení CNS; léky,alkohol, drogy)

Narkolepsie Symptomy: PSG a MSLT: penetrance REM spánku (SOREM) Imperativní spavost Kataplexie Spánková obrna Hypnagogické halucinace PSG a MSLT: penetrance REM spánku (SOREM) Genetické vazby (haplotyp HLA DQB1*0602) Deficit hypokretinu (orexinu) – peptidy secernované v hypothalamu, aktivující locus coeruleus

Idiopatická hypersomnie Zvýšená potřeba denního spánku, který nemá imperativní ráz S/bez dlouhého nočního spánku (10hod) Rekurentní hypersomie Kleineho-Levinův syndrom Episody hypersomnie s megafágií, hypersexualitou, agresivitou, zmateností

Terapie hypersomnie Úprava denního režimu Medikace Methylfenhydát Modafinil Sodiumoxybát Tricyklická antidepresiva (imipramin), thymoleptika (cytalopram, sertralin)

Poruchy cirkadiánního rytmu I. Abnormita v načasování a délce spánku Desynchronizace biologické rytmicity jedince s cyklem okolního světa Např. volně běžící rytmus o slepců

Poruchy cirkadiánního rytmu II. Zpožděná/předsunutá fáze spánku Nepravidelný rytmus spánku Volně běžící rytmus Změna časových pásem Lepší tolerance západních letů Směnný provoz

Poruchy cirkadiánního rytmu III Terapie: Pravidelný režim fyzické aktivity a příjmu potravy k posílení synchronizace Ranní osvětlení jasným světlem (2.5-10 tis. Luxů) Melatonin Chronoterapie (prodloužení dne na 27 hod.)

Parasomnie NREM x REM NREM parasomnie – podmíněné disociovaným (neúplným) probuzením z NREM spánku Probuzení se zmateností Somnambulismus (náměsíčnost) Pavor nocturnus (noční děs) REM parasomnie Porucha chování v REM spánku – nedostatečná svalová atonie Noční můry – děsivé sny vedou k probuzení s výrazným emočním, úzkostným doprovodem; okamžitá bdělost, dítě o snu vypráví

Parasomnie ostatní Noční enuresa Somniloqie Catathrenia (noční groaning) Porucha příjmu potravy vázaná na spánek Kompulzivní charakter Není vyvolaná hladem Nemocný konzumuje i nepoživatelné či toxické látky) Spánková halucinace

Abnormální pohyby související se spánkem RLS Porucha spánku s PLM Bruxismus Rytmické pohyby

Restless legs (syndrom neklidných nohou)

Porucha spánku s periodickými pohyby končetin

Rytmické pohyby ve spánku video

Poruchy spánku u neurologických onemocněních

Epilepsie a spánek I Epilepsie má mnoho příčin, různý průběh a prognosu Ve spánku se mohou objevit epileptické výboje, které ve bdění nebyly přítomné Obecně se výboje v NREM spánku zmnožují a REM spánku potlačují Narušení spánku či nedostatek spánku může vést ke zmnožení klinických epileptických záchvatů U některých epileptických syndromů jsou záchvaty vysloveně vázané na spánek nebo na probouzení

Epilepsie a spánek II Některé epileptické záchvaty ve spánku se dají obtížně odlišit od parasomnických episod Nadměrná denní spavost může vzniknout v důsledku antiepileptické medikace nebo vlivem samotných záchvatů Poruchy chování při epilepsii se mohou odrazit i v poruchách spánku Pacienti s epilepsií mohou mýt i poruchy spánku s epilepsií nesouvisející

Epilepsie x parasomnie Video 2x

Nervosvalová onemocnění Porucha dýchání vázaná na spánek Nižší aktivita dilatátorů hltanu Nemožnost aktivně měnit polohu ve spánku Dlouhodobá adaptace na sníženou ventilaci Porucha hybnost – neschopnost měnit polohu Deprese, úzkost

Perinatální postižení, neurodegenerativní onemocnění Omezené vnímání externích stimulů Alterace ascendentní retikulární formace udržující bdělost Neurodegenerativní onemocnění → úplná ztráta cirkadiánní regulace, Epileptické záchvaty Episody nadměrné spavosti, letargie, iritability Hyperaktivita Výrazné hypnagogické myoklonie, které ruší až znemožňují usínání Ataky neztišitelného pláče až se zvracením Bolesti Limitované společenské aktivity Omezené možnosti výchovného působení při mentální retardaci

DMO a spánek I. Dětská Mozková Obrna statická encefalopatie v důsledku pre-, peri-, postnatálního postižení mozku Alterace svalového napětí, mobility, přidružená epilepsie, mentální retardace, porucha zraku a komunikace prevalence cca 2.1-2.5/1000

DMO a spánek II. Mozek Epileptické záchvaty Antiepileptická medikace Poruchy cirkadiánní rytmicity Centrální apnoe Horní dýchací cesty Obstrukční apnoe při makroglossii, adenotonsilární hypertrofii Trávící trakt Gastro-esofageální reflux Plíce Opakované aspirační pneumonie Nervosvalový systém Snížená schopnost měnit polohu

Dobré návyky ohledně spánku Rozdílné přístupy v rodinách, etnických skupinách, kulturách Rituály před uložením ke spaní Nezáleží na formě, délce, náplni Jeden cíl: snadné usnutí, vzácné noční buzení, dostatečně dlouhý spánek, žádné problémy s chováním přes den ! vyhnout se procedurám, které vyžadují aktivní účast rodiče - dítě je vyžaduje při každém probuzení „mazlíček“ na spaní – plena, měkká hračka Novorozenec nemá vytvořený 24hodinový cirkadiánní rytmus, během kojeneckého věku ho musíme naučit pravidelnosti, synchronizovat ho s okolním světem

Poruchy spánku u dětí – vazba na věk novorozenci a kojenci – převaha REM, fragmentovaný spánek batolata – problémy s usínáním a probouzením v noci malé děti – maximum hlubokého NREM spánku – poruchy probouzení (např. somnambulismus, pavory) adolescenti – potřeba spánku neklesá, ale psychosociální faktory vedou často k chronické spánkové deprivaci, poruchám cirkadiánní rytmicity

Downův syndrom Velmi časté poruchy dýchání ve spánku: Obstrukční spánkové apnoe (predispozice: hypoplásie mandibuly a maxily, velký zapadající jazyk, zvětšené krční a nosní mandle, vrozené zúžení trachey, obesita, hypotonie hltanových svalů) Centrální apnoické pauzy

Prader-Willi syndrom AD dědičná porucha na 15. chromosomu Svalová hypotonie, obesita, malý vzrůst, malé ruce a nohy, malé genitálie, mentální retardace nadměrná denní spavost Chrápání, apnoické pauzy

Rettův syndrom X-vázané onemocnění postihující ženy Normální novorozenec Postupně mikrocefalie, regres v PM vývoji, epilepsie, episody hyperventilace, stereotypní pohyby rukou U 80% dívek má poruchu spánku: nepravidelný rytmus spánku a bdění, noční křik, smích, nadměrná denní spavost

Poruchy zraku a spánek I. Studie na 189 zrakově postižených: 48.7% mělo poruchu spánku, horší obtíže u těch, kteří neměli ani světlocit Poruchy rytmu bdění a spánku Volně běžící rytmus Problémy s usínáním a setrváním ve spánku

Poruchy zraku a spánek II. Příčiny: Nedostatečná světelná stimulace Nevhodný přístup rodičů, přepečlivost, neschopnost nastavit limity Efekt současného mentálního postižení Přidružené psychiatrické problémy (dítěte či rodiče), epilepsie, deformity (→ diskomfort v noci →časté buzení v noci)

Poruchy zraku a spánek III. - terapie Obvyklé behaviorální postupy, nastavení pravidelnosti a pravidel Chronobiologické postupy- pravidelný režim bdění a spánku, ale i jídla a sociálních aktivit; expozice jasnému světlu Melatonin - dlouhodobý efekt, možné nežádoucí účinky při dlouhodobém podávání, správné dávkování – nejsou stanoveny, proto by měl být melatonin používán pouze krátkodobě