INKONTINENCE U ŽEN : DIAGNOSTIKA A LÉČBA Prof.Bruno DEVAL Prague Novembre 2008 Il existe une sous évaluation de la fréquence de l’incontinence urinaire de la femme du fait du caractère dégradant du symptome. Les termes fuites urinaires plus qu’incontinence peuvent améliorer l’acceptation de leur symptome Le médecin généraliset est au coeur du débat il détecte, découvre d’autant plus facilement que les termes utilisés sont

DEFINICE ICS ( International Continence Society) Co jsme věděli DEFINICE ICS ( International Continence Society) 1976 : Močová inkontinence znamená výskyt nechtěných úniků moči,které pro ženu představují sociální nebo hygienický problém a jsou objektivně prokazatelné. 2002 : Močová inkontinence je definována jako každý „mimovolný únik moči,na který si pacientka stěžuje a je prokázán klinickým vyšetřením“ L’incontinence urinaire a été définie en 1976 par le comité de standardisation de l’ICS. Cette définition exclu d’emblée du champs de l’incontinence les fistules vésico vaginales et urétérovaginale. Par ailleurs, cette définition fait intervenir la notion de qualité de vie, l’incontinence étant clairement définie comme une fuite d’urine ayant un retentissement social.

Druhy močové inkontinence Co jsme věděli Druhy močové inkontinence Stresová, námahová inkontinence : nechtěný únik moči (bez pocitu nucení na močení) při zvýšení intraabdominálního tlaku při námaze,jakou představuje např. kašel,smích,kýchnutí,skákání,běh,zvednutí břemene,chůze,výstup do schodů. Močová inkontinence imperativní :nechtěný únik moči vyskytující se bez zjevné příčiny při náhlé a nepotlačitelné potřebě močit. Může být v důsledku ztráty inhibice detrusoru a jeho následné kontrakce. Močová inkontinence smíšeného typu : kombinace obou předchozích typů;výskyt ve 30%. Il existe trois types d’incontinence urinaire féminine L’incontinence urinaire d’effort : fuite involontaire d’urine, non précédée du besoin d’uriner, qui survient lors de conditions d’hyperpression abdominale telles que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges, marche, montée d’escalier. Elle représente environ 50% des IU. L’incontinence urinaire par impériosité mictionnelle : perte involontaire d’urine, précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée. Elle est due à une contraction du détrusor non inhibée et représente environ 20% des IU. L’incontinence urinaire mixte : combine les deux types précédents, et représente environ 30% des incontinences. Jaldane M. L’incontinence urinaire de la femme. Cours d’Urologie de la Faculté de Médecine de Sousse. www.atlas-dermato.org 3

Patofyziologie Insuficience sfinkteru Oslabení svalů Co jsme věděli NÁMAHOVÁ INKONTINENCE - IUE NESTABILNÍ MOČOVÝ MĚCHÝŘ - OAB Infekce močová syndrom cystitidy Iritace močového měchýře polyp konkrement infekce v přilehlé tkáni Neurologické onemocnění Insuficience sfinkteru Le hamac sous uréthral décrit par De Lancey au début des années 80 agit comme un mécanisme autobloquant sur lequel l’urèthre vient s’écraser lors des augmentations de pression intrabdominale. Ce hamac sous uréthral est composé d’éléments musculaires (faisceau antérieur des releveurs de l’anus), d’éléments ligamentaires (ligaments pubouréthraux) et d’éléments conjonctifs (fascia endopelvien, paroi vaginale) Le principal mécanisme de l ’incontinence d ’effort est le relâchement des structures de soutien du canal de l’urèthre. L ’accouchement et les efforts chroniques répétés sont les principales causes. Cependant on doit signaler qu ’il existe également un facteur constitutionnel et que toutes les femmes ne sont pas égales . En effet la solidité des ligaments peut varier d ’une patiente à une autre.Il peut donc exister un facteur héréditaire d ’incontinence urinaire. On peut également citer l ’étude du Lancet qui avait montré une association entre hyperlaxité ligamentaire et incontinence urinaire. NEJČASTĚJI : BEZ ZJIŠTĚNÉ PŘÍČINY Oslabení svalů v okolí močové trubice

Symptomy Námahová inkontinence(IUE) Urgentní inkontinence (IUM) Co jsme věděli Symptomy Námahová inkontinence(IUE) Únik moči proudem Po námaze Kýchnutí > kašel >chůze>změna polohy Většinou bez nočních úniků moči Snadná adaptace Urgentní inkontinence (IUM) Imperativní mikce: nelze mikci oddálit Polakisurie denní a noční Výskyt více než 6x za den / a více než 1x za noc Urgentní únik moči : neodhadnutelný, bez závislolsti na námaze, předchází neovladatelné nucení na moč L’incontinence d’effort est moins anxiogène que l’hyperactivité vésicale en raison de son caractère prévisible. L’interrogatoire permet d’en préciser les principales caractéristiques

Vyhodnocení závažností obtíží a jejich klinického dopadu Co jsme věděli Vyhodnocení závažností obtíží a jejich klinického dopadu Počet a druh ochranných prostředků (inkontinenční pomůcky) Frekvence mikce ( denní, noční ) Bolest Kvalita mikce Množství urgencí Mikční kalendář Dotazník kvality života , skóre dle symptomů,subjektivní hodnocení , EVA – škála subjektivního visuálního hodnocení obtíží La sévérité d’une incontinence urinaire quelle qu’en soit le mécanisme peut être appréciée de plusieurs manières tout en privilégiant les critères objectifs. Les tests d’incontinence sont essentiellement utilisés pour quantifier de manière objective l’incontinence d’effort en demandant à la patiente d’effectuer sur une période de temps précise une série d’exercice au décours desquels la quantités d’urine perdue est estimée par la pesée d’une protection.

Klinické vyšetření Cíle - 1 Co jsme dělali Klinické vyšetření Cíle - 1 Dias à n ’utiliser que pour des conférences médicales Vyšetření uro-gynekologické Průkaz úniku moči Vyhledat ev. prolaps Vyhodnotit vaginální trofiku Test kontraktility m.levator ani

Klinické vyšetření Cíle - 2 Vyšetření neurologické Perineální citlivost Pre sakrální lipom Asymetrie gluteální rýhy

Co bychom měli dělat Rehabilitace 1. stupně

Hygienicko dietetická pravidla ve vazbě na rehabilitaci : Co bychom měli dělat Hygienicko dietetická pravidla ve vazbě na rehabilitaci : Snížení nadváhy Vyhnout se situacím zvyšujícím nitrobřišní tlak Stop kouření Hydratace: 1,5 l - 2 l za den Příjem rozložit rovnoměrně za 24 hod VYLOUČIT : čaj kávu bílé víno šampaňské Les règles hygiéno-diététiques comprennent entre autres la régulation des boissons, la réduction d’une surcharge pondérale, l’arrêt du tabagisme. D’une manière générale, il faut chez une patiente avec incontinence d’effort, limiter le plus possible les situations favorisant une hyperpression abdominale. Les boissons doivent être réparties harmonieusement sur la journée. Il est recommandé d’éviter la consommation de boissons telles que le thé, le café, le vin blanc et le champagne, possédant des vertus diurétiques importantes. Saussine C. L’incontinence urinaire chez la femme. Cours de la faculté de Médecine de Strasbourg - Année 2004-2005. www.ulpmed.u-strasbg.fr 10

Možnosti perineální rehabilitace Aktivní rehabilitace . Gymnastika svalstva pánevního dna ± Biofeedback Pasivní rehabilitace. PFM- ES elektrostimulace L’idée princeps que ce soit par contraction volontaire ou induite , c’ets l’hypertrophie du muscle LA et le recrutement des fibres de type 1 5 FIBRES LENTES° et de type 2 ( fibres rapides) 12 Sezení / 2 sezení za týden Fyzioterapie, porodní asistentky Hrazeno ze zdrav.poj.

Možnosti perineální RHB- 2 patologie pánevního dna IUE , IUM PFMB +/- PFMT PŘEHODNOCENÍ TÝDNŮ 8 – 14 ÚSPĚCH UDRŽOVÁNÍ NEÚSPĚCH IUE PFMT + PFMB + PFES > 20 Hz URGENCE PFMT + PFMES PFSE <20 Hz

Indikace urodynamického vyšetření Co jsme se naučili Indikace urodynamického vyšetření Neúspěch rehabilitace Ambulantní vyšetření Bez nutnosti lačnění Trvání 30 až 45 minut Bakteriologické vyš.moči Močový měchýř naplněn Cévkování Vyšetření mikce Vyšetření compliance a citlivosti měchýře Vyšetření kvality uretrálního sfinkteru L’examen urodynamique se déroule en ambulatoire et dure 30 à 45 minutes. Il est nécessaire d’avoir des urines stériles lors de l’examen. Les mesures s’effectuent par une petite sonde placée dans la vessie. Cet examen est réalisé dans le cas où les traitements de première intention n ’ont pas été efficaces

MĚŘENÍ PROUDU MOČE Vura Qura Měření proudu moče

MĚŘENÍ PROUDU MOČE Křivky Normální Obstrukce Hypokontraktilita Qura Qura Temps Temps Qura Sakadovaný proud

CYSTO-MANOMETRIE VODOU 1000 ml POCHE D ’EAU STERILE Pura Pves Pabd Pdet Rectum Vessie 30° Simultánní záznam tlaků v uretře a močovém měchýři při náplni vodou Pumpa

Contraction detrusorienne CYSTOMANOMETRIE Test inkontinence Námaha kašlem: Kalibrace 50ml/min Kašel Abd..tlak Vypráz- dnění 100 cc 200 cc 300 cc 400 cc Objem inj P Abdo P Ves Cystomanométrie normale. Contraction detrusorienne mictionnelle P det Výdej MIKCE NAPLŇOVÁNÍ Test IUE

NESTABILITA MOČOVÉHO MĚCHÝŘE Vol inj. PAbd P ves. P det Výdej Zátěž kašlem Mimovolné kontrakce Vol : 90cc Cystomanométrie avec instabilité vésicale

Urodynamika neslouží: ke kvantifikaci hypermobility Pves Pura Catheter COUGH tracteur Su Press. Pura Pression de Clôture Pura Maximum Pura Pves Sv Transmission Ratio PTR = Su/Sv % Length

JINÁ DOPLŇKOVÁ VYŠETŘENÍ Indikace případ od případu Les examens complémentaires sont décidés au cas par cas en fonction de la symptomatologie.

Chirurgie 1 Zavedení TVT – suburetrální tahuprostá páska balónku Umělý Co bychom měli dělat Chirurgie 1 Pouze u stresové inkontinence IUE: V případě něúspěchu rehabilitace U starší ženy, která bude mít s RHB problémy U mladé ženy, extrémně stigmatizované poruchou Až po graviditách Zavedení balónku TVT – suburetrální tahuprostá páska Umělý sfinkter TOT- transobturatorní páska La chirurgie est surtout indiquée en cas d’échec de la rééducation, chez une femme âgée peu apte à se rééduquer, lors d’une incontinence d’effort importante par hypermobilité urétro-vésicale et en cas d’incontinence par impériosités. La chirurgie trouve surtout son intérêt en cas de fuites importantes associées à un défaut anatomique patent. Dans ce type de situation, seule la chirurgie est capable de rétablir une continence correcte et de rendre la femme « sèche ». Jaldane M. L’incontinence urinaire de la femme. Cours d’Urologie de la Faculté de Médecine de Sousse. www.atlas-dermato.org Saussine C. L’incontinence urinaire chez la femme. Cours de la faculté de Médecine de Strasbourg - Année 2004-2005. www.ulpmed.u-strasbg.fr 23

Co bychom měli dělat Chirurgie 2 Výhradně u stresové inkontinence s prokázanou hyperaktivitou močového měchýře (OAB) Neuromodulace presakrální a tibiální posteriorní

INKONTINENCE MOČOVÁ U ŽENY DIETETICKÁ OPATŘENÍ RHB PERINEÁLNÍ ÚSPĚCH UDRŽOVACÍ RHB NEÚSPĚCH BUD CHIRURGIE ANTICHOLINERGIKA ( HOME CARE) TERAPIE NEUROMODULACE Co bychom měli dělat IUE NÁMAHOVÁ IUM STRESOVÁ

Otázky ? ~ Odpovědi !