Průjmová onemocnění Václav Chmelík JČU ZSF

Definice Infekční zánět zažívací trubice, který se projevuje poruchou její funkce: nejčastěji zvracením a průjmovitou stolicí s nebezpečím dehydratace a jejích následků Příznaky a závažnost onemocnění jsou určeny tím, která část zažívacího traktu a jak těžce je poškozena, nikoli druhem původce.

Epidemiologie Nákaza alimentární cestou - požitím : kontaminovaných potravin kontaminované vody potravin s preformovaným toxinem (enterotoxikózy) Infekční dávka: malá (shigella, amoeba- 102)~mezilidský přenos vysoká (salmonella)~ pomnožení v potravině

Rozdělení dle původce: Viry : rotaviry, caliciviry, adenoviry, astroviry Baktérie :Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Escherichia coli Bakteriální toxiny : Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens A Prvoci Entamoeba histolytica, Cryptosporidium parvum Červi a kvasinky - vzácněji

GIT:

Trávení: Potraviny jsou zpracovány: mechanicky: dutina ústní, žaludek chemicky: HCl, enzymy Sliny, sekret žaludku, slinivky, žluč

Resorbce: Povrch sliznice zvrásněn řasami a klky

Resorbce: Enterocyt: mikroklky Membrána buňky enzymy receptory

Vznik průjmu: Vazba toxinu na receptor (cholera) cAMP..protein kináza.. Cl a H20 do střeva

Vznik průjmu: Poškození enteropatogenní bakterií: adheze, ztráta mikroklků, zvýšená sekrece chloridů

Vznik půjmu: Poškození buněk sliznice invaze do buňky cytotoxin smrt buňky Invaze do sliznice Průjmová tekutina: únik vody a iontů z buněk funkčně nebo organicky poškozených

Dehydratace: Ztráta celkové tělesné vody, minerálů, často porucha acidobazické rovnováhy Hodnocení: ztráta celkové hmotnosti do 5% - lehká, do 10% - středně těžká 15% - velmi těžká Redistribuce krevního oběhu – rozvoj ledvinné nedostatečnosti až hypovolemického šoku

Rozdělení dle kliniky: Klinický obraz závisí na tom, která část trávicí trubice je hlavně postižena Různí původci vytvářejí podobné příznaky nevolnost, zvracení - postižení žaludku průjem - postižení střeva příměs hlenu, krve a bolestivé nucení na stolici - postižení hlavně koncových částí střeva

Rozdělení dle kliniky Otravy z potravin (toxiny) ID: 1-8 hodin. Bez horečky, náhle a prudce nastupuje úporné zvracení a průjem, obraz je velmi dramatický, ale příznaky pak stejně rychle ustupují. Bakteriální průjmy: delší ID, horečka, často v řídké stolici příměs hlenu a krve Virové průjmy: především děěti v ziměě

Rozdělení dle kliniky Parazitární průjmy: v rozvojovém světě (Entamoeba histolytica) Cryptosporidium parvum: AIDS sporadicky vodní epidemie Průjem cestovatelů: Escherichia coli ale i další (Entamoeba histolytica, Vibrio cholerae)

Diagnóza Původce nemoci nelze stanovit z klinického obrazu Bakterie: výtěr z konečníku do transportní půdy je kultivován na speciálních půdách (2-3 dny) Viry působící průjmy : z řídké stolice latexovou aglutinací nebo ELISA metodou Parazitologické vyšetření (barvením a mikroskopií nátěru stolice) prvoci, červi Průkaz toxinu u enterotoxikóz je obtížnější

Léčba Klinická dg. zánětu střeva patrně infekčního původu zcela stačí k podání racionální léčby. Rehydratace: intravenózní - perorální Realimentace Střevní desinficiencia, sorbencia Antibiotika Význam

Perorální rehydratace Poškození GIT není rovnoměrné ve všech částech ( dokonce i jediné buňky - enterocytu) Aktivní transport Na+ do enterocytu vázaný na glukózu za nimi dalších iontů a vody (dle koncentračního gradientu)

Perorální rehydratační roztok WHO roztok Natrium chloratum Kalium chloratum Natrium citricum Glucosum Voda l litr Lžičkový nápoj Kuchyňská sůl 1 lžička Pomerančový džus troška Kys.citronová - špička nože Cukr - vrchovatá lžíce Nezávadná voda 1 litr

Dysentérie Akutní průjmové onemocnění s vysokou nakažlivostí. Ohrožuje kolektivy s nižší hygienickou úrovní. Ke vzniku onemocnění stačí malá dávka bakterií Etiologie: Shigella je G- střevní tyčka, 4 sérovary: S.dysenteriae, flexneri, sonnei, boydii Epidemiologie: přenos mezilidský, nakažlivost vysoká infekční dávka malá, vylučování i týdny Epidemie: kolektivy s nízkou hygienou nařízená hospitalizace při akutním onemocnění

Dysentérie ID: 1 - 7 dnů (běžně 3 dny) Klinický obraz: Těžký průběh u oslabených (hladovění, války) Horečka, třesavka, nevůle, bolest břicha. Obraz kolitidy s vředy a pablánami na sliznici. Tenesmy, stolice s krví a hlenem poté jen krvavý hlen. Často meningismus. Diagnóza : kultivační průkaz Terapie: rehydratace, dieta ATB jen u těžkých nemocí (neovlivňuje vylučování) Prevence: hygienické zásady v kolektivech

Salmonelóza: Etiologie: Salmonella: G - střevní tyčka, 2000 serotypů. S.enteritidis gastroenteritidy, tyf a paratyfy Epidemiologie: zdroj: chovy drůbeže, dobytka pomnožení ve finální potravině ID: 6- 48 hodin (často 8 - 10 hod)

Salmonelóza: Klinický obraz: akutní průjmové onemocnění explozivní epidemie Asymptomatická forma Gastroenteritická forma : nevůle, zvracení, bolest v břiše, horečka až 39°C, průjem Léčba: symptomatická Úzdrava: běžně za 1-3 dny spontánní nosičství Prevence: příprava potravin nástroje pro syrové a definitivní pokrmy

Kampylobakterové průjmy Etiologie: Campylobacter jejuni malá G- tyčinka růst na umělých půdách- speciální podmínky Epidemiologie: požití produktů (drůbeží maso, mléko)   nebo i kontakt v chovu hospodářských zvířat stačí menší dávka ID: 2 - 4 dny

Kampylobakterové průjmy Klinický obraz: teplota, únava, nevolnost řídké stolice později: vodnaté, někdy hlen, krev křečovité bolesti v břiše trvání několik dní U oslabených - septické komplikace Léčba: rehydratace, dieta ATB u těžkých onemocnění Prognóza: dobrá Prevence: hygienické zásady při přípravě živočišných produktů zvláště tepelná příprava drůbežího masa.

Cholera Původce: Vibrio cholerae Výskyt : rozvojový svět Patogeneze: Enterotoxin ID: l6-72 hod Klinika: Pocit plnosti v břiše, pak vodnatá nepáchnoucí stolice vzhledu rýžového odvaru: ztráta až 20 l/den Dehydratace, „ruce pradleny“. Selhání oběhové případně ledvin. Terapie: rehydratace p.o. i.v. , realimentace ATB: tetracyklin, chinolon, Erythromycin, Cotrimoxasol

Cholera

Virové průjmy Vyvolavatel : Rotaviry Adenoviry Caliciviry : Sapovirus Norovirus Astroviry Patogeneze průjmu není zcela objasněna. Rotavirus : ovlivnění receptorů „virový enterotoxin NSP4“ poškození enterocytů a jejich mikroklků ovlivnšní nervstva střeva

Rotaviry Epidemiologie: Zimní epidemie 130 mil episod ročně 1 mil úmrtí ročně Nejtěžší průběhy pod 5 r věku (6-24 měs) Klinika: vodnatý průjem, prolongovaný v trvání. Možná sekundární malabsorbce Očkování

Další virové průjmy Caliciviry: známy krátkou dobu, patrně nejčastější příčina průjmů Norovirus – „Norwalk like agens“ všechny věkové skupiny Sapovirus Sapporovirus - malé děti Adenoviry enterické Astroviry

Otravy z potravin Definice: Explozivní zvracení a průjmy vyvolané toxinem, který vyprodukovala bakterie pomnožená v potravině krátká inkubační doba zpravidla bez teplot rychlá úzdrava

Staphylococcus aureus enterotoxikóza Etiologie: enterotoxin termorezistentní Epidemiologie: studený bufet: saláty, paštiky (i omáčky) hnisavá afekce (prst kuchaře) ID: 1-6 hodin Klinika: bez teploty, úporné zvracení a průjem. dramatický stav odezní během 24 hod.

Bacillus cereus enterotoxikóza Etiologie: termostabilní toxin Epidemiologie: předem připravená rýže nebo těstoviny ID: 1-6 hodin Klinika: bez teploty: zvracení , bolesti v břiše průjem má jen část nemocných.

Botulismus: Etiologie: anaerobní tyčka Clostridium botulinum: botulotoxin Epidemiologie: požití konzerv nedostatečně tepelně připravených v domácnosti z masa nebo zeleniny ID: 18 až 36 hod Klinika: Chabé obrny, suchost v ústech, chrapot, dvojité vidění pokles víček, obrna dýchacích svalů Léčba: podání specifického séra. Někdy i ventilace Úplná úzdrava

Otázky:

1. Příznaky a závažnost průjmového onemocnění je dána a/ druhem původce b/ stupněm postižení jeho a lokalizací v GIT c/ věkem nemocného

2. Nejčastějším původcem bakteriálního průjmového onemocnění je u nás: a/ Salmonella enteritidis b/ Campylobacter jejuni c/ Shigella dysenteriae

3. Nejzávažnějším projevem průjmového onemocnění je : a/ dehydratace b/ nechutenství c/ nevolnost, zvracení

4. Seřaďte podle významu pro uzdravení nemocného s běžným průjmem následující léčebná opatření a/ antibiotikum b/ rehydratace- tekutiny podané ústy či infuzí d/ realimentace - dieta

5. Stafyloková enterotoxikóza a/ je mezilidsky přenosné onemocnění, toxin vytváří bakterie stafylokok, který je podmíněným patogenem b/ je mezilidsky nepřenosná, toxin stafylokoka je v potravě d/ je vyvolaná toxinem stafylokoka v potravě, ale ten lze inaktivovat varem a pečením

6. Perorální rehydratační roztok lze nahradit nejlépe: a/ 1 litr vody, vrchovatá lžíce cukru, lžička soli, na špičku nože kyseliny citronové, trocha pomerančového džusu b/ 1 litr minerální vody, lžička soli, lžička cukru, trocha pomerančového džusu d/ 1 litr sodovky, lžička soli, lžička cukru, l dl pomerančového džusu