Vysoce nebezpečné nákazy Václav Chmelík JČU-ZSF

VNN: Etiologicky, epidemiologicky a klinicky nehomogenní skupina nemocí Společný jmenovatel: vysoká úmrtnost ( 10-90%) nebezpečí šíření v populaci omezené (žádné) léčebné možnosti

Zavlečení VNN: Bioterorismus Biologická zbraň Vznik nové pandemické varianty viru SHIFT Import endemické nákazy z jiné části světa turistika migrace obyvatel (období krizí) zahraniční pracovníci Stojíme skutečně před novým problémem?

Bioterorismus: Historie: státní výroba biologických zbraní extremní hnutí: Om Šinrikjo nenávist a pomsta jako program ochota k sebeobětování WTO New York, Madrid, Londýn rozpad SSSR: odchod expertů státní terorismus

Biologické agens a zbraň BZ: Agens Technologie skladování Technologie transportu k cíli Cena Použití : válečný konflikt ( strategické, taktické) bioteroristická aktivita lidský nosič infekce - nová hrozba

Mikroorganismy pro výrobu BZ V některých zemích se BZ dosud vyvíjejí Nejčastější vývoj: anthrax botulotoxin variola Mor, tularemie, marburg, cholera, tyf, maleus. Připraven : anthrax, botulotoxin, (variola?)

Nebezpečí BZ: Útok je vždy skrytý Efekt se projeví s prodlevou Epidemiologická opatření: izolace a léčba přicházejí pozdě Efekt biologický Efekt psychologický Kdy mohu použít BZ proti nepříteli?

Import endemické nákazy Turistika Migrace obyvatel (období krizí) Zahraniční pracovníci Dostupnost vzdálených oblastí světa: v prostoru v čase ekonomicky Návrat z kterékoli části světa v ID je reálný

Mezinárodní turistika: příjezdy  Elsvier 2004 : Infectious Diseases

Kdo je náš cestovatel? Obchodník : špičkový hotel, strava doprava dobrým vozem krátký pobyt Turista: dobrý hotel, strava +- autobus Baťůžkář: hostel, stan, příroda místní doprava jídlo na ulici pobyt i měsíce

Jaká jsou rizika pro cestovatele ? Nehody motorových vozidel Nemoci, kterým lze předcházet vakcinací Nemoci přenášené vektory Expozice krvi, krevním produktům a tělesným tekutinám Psychologické problémy

 Cholera Tyfoid (Indie, Afrika, Peru) Letecká evakuace Práce neschopen po návratu VHB Kapavka VHA ARO s horečkou Malárie bez profylaxe (západní Afrika) 100% 10% 1% 0,1% 0,01% 0,001% 0,0001% Jakýkoli zdrav. problém bral léky, cítil se nemocen Průjem cestovatelů Cítil se nemocen Konsultoval lékaře Hospitalizace v zahraničí Pokousání Zůstal na lůžku HIVPolio (asymptom) Polio (paralyt.) Meningokok Měsíční incidence zdravotních problémů cestovatele do tropů volně dle: Cohen & Powderly: Infectious Diseases

Co nás vzrušuje? Emerging infections Naléhavost vytváří: nebezpečnost, mortalita šíření, možnost zavlečení, hrozba pandémie Virové hemorhagické horečky (VHF) Krymžsko konžská hemorhagická horečka Marburgská HH SARS Poxvirové infekce: Variola Monkeypox Chřipka (hrozba pandemie ptačí chřipky H5N1?) Západonilská horečka (West Nile) Diferenciálně dg. problém cestovatelství : malárie

Variola veraPoxvirus Smrtnost 30% Šíření: sekret z úst, nosu, z lézí, strupů kontakt s nemocným kontakt s nemocným oblečením, prádlem oblečením, prádlem Pacient, scharakteristickými příznaky byl před 2 týdny vystaven viru.

Variola vera

Variola

variola varicela

Vícevpichové očkování bifurkační jehlou

Lokální postvakcinační reakce

Monkeypox- opičí neštovice – USA 2003 Zdroj: 800 drobných savců z Ghany (9 druhů, převážně Psoun stepní) Přenos: z mazlíčků (kontaktů) mezilidský přenos neprokázán Průkaz viru Klinika: febrilní stav, bolest v krku, respir. lymfadenopatie. Exantém všech fází od gener. po lokal., iniciální a satelitní léze na dlaních, ploskách, končetinách 19 hospit., 1 encefalitida, bez úmrtí Mortalita v Africe až 10% 6 států středozápadu, 81 mužů a žen (1-51 roků)

SARS Těžký respirační syndrom způsoberný Coronavirem Historie: II. - III provincie QuanDong v Číně III Zavlečení do Hanoje. Američan, umírá l3.3. V Hon-Kongu, dál Kanada, Malajsie Postižení zdravotníků: 50% IV Izolace RNA virové v SRN, PCR

SARS - virus Coronavirus 100 nm 1. povrchové struktury HE, S –corona 2. lipidová dvojvrstva, membránový protein 3.Nukleoprotein, ssRNA + 30 kD, přepis na templát RNA-, mRNA a genomovou RNA +. Pravděpodobnost mutací!! Christian Dornsten 9. den : pozitivní sputum, hrdlo, nos 11. Den: pozitivní BAL 25. Den: pozitivní stolice

SARS- klinika ID: 3-7 dnů, (až 10) Příznaky:Horečka a malátnost 100% Kašel neproduktivní: 80% Dušnost 80% Lymfadenopatie: 89% Laboratoř:AST zvýšená:78% CK zvýšená: 56% Trombopénie 33% Mortalita: 3-10% (Hong-Kong l4%)

SARS u dětí (Hong Kong) Děti se nakazily od svých rodičů Žádný dospělý se nenakazil od dítěte. Do l2 let věku odchylný průběh lehčí, bez ventilace Mortalita 0 Následky po 6 měsících (spirometrie, mrtvý prostor)

Západonilská horečka (West Nile) Historie:WNV původně izolován v Ugandě, pak Egypt, nově v Evropě a USA (1999) Flavivirus (z komplexu Japonské B encefalitidy) Epidemiologie: přírodní ohnisko : divocí ptáci, vektor komár Culex konečný hostitel: člověk a kůň ID:3-14 dnů Klinika: chřipkové onemocnění (s vyrážkou) Těžký průběh ( 1%) častější u dětí a nad 50 r.meningoencefalitida, Guillain-Barré sy, chabé obrny, ataxie, extrapy. sympt., mozkové nn., myelitis, neuritis n I., křeče

Malárie  Elsvier 2004 : Infectious Diseases

Plasmodium Plasmodium falciparum (malé prstýnky) Plasmodium vivax (prstýnek a schizont, Schiffnerovo tečkování) Plasmodium ovale Plasmodium malariae (schizont)

Malárie – vývojový cyklus plasmodia sexuální Anopheles preerytrocytární asexuální krevní  Elsvier 2004 : Infectious Diseases

Klinika malárie „ „Benigní malárie“: terciána vivax a ovale i kvartána. vzácně smrtelně. Terciána vivax: během týdne se ustálí prav cyklus: třesavka, nusea, zvracení, vzestup T na st. trvá 2-6 h., pokles TK. Cefalgie, žízeň, neklid. Pot vede k poklesu T. Další den vyčerpání. Ústup během 3-6 týdnů. Terciána ovale: stejná, většinou lehčí. Kvartána: čtyřdenní cyklus =každý 3. den polední záchvat. Mizí po 8-14 záchvatech, Přetrvává trocha erytrocyt parazitů recidiva i po 50 letech.

Klinika malárie „ „Tropická malárie: 3 dny před vzestupem T: cefalea, myalgie, nusea, bolesti břicha, zvracení. U neimunních začátek náhlý: horečka, bolest hlavy, kloubů, svalů. Někdy několik dnů kontinuální T Záchvat kdykoli, R,O: třesavka - T 39-41°C - poty. Poruchy vědomí. Bolest l. podžebří- zvětšení sleziny (za 10 dnů )  bilirubin, postižení ledvin (1/5) Ery, válce, bílk., nevolnost, zvraceníébolesti břicha, nechutenaství. Mozková m: bez léčby + (za 3-4 dny) Neklid, křeče, spavost, sopor, koma. Bez rr. Akutní selhání ledvin:

Antimalarika 4 aminochinolony Chlorochin: (difosfát= Delagil) dobře snášen, ortostat hypotenze občas, pruritus. Meflochin fluorovaný 4 aminochinolon, špatná resorbce, dobrá distribuce, vysoká vazba na plasmat bílk (poločas 3 týdny). NÚ: zhoršuje ortostat hypotenzi, nausea, závratě, zvracení. Psych: křeče, psychózy, encefalopatie (reverzibilní)) Fansidar (pyrimetamin 25mg +500mg sulfadoxin) záchvat: 3 tbl 8- aminochinolony: (primachin)antirelapsová Th, supres hypnozoitů, gametocytů -snížení přenosu.(kontra:gravidita) Chinin : hořký, jen zralé trofozoity, nezabrání sekvestraci, NÚ: Tinnitus, poruchy sluchu, zvracení. Ohluchnutí a oslepnutí nebývá následkem léčby. V Th dávkách nevyvolá potrat. Artemisin: cps, i.v i im. Extrakt Artemisia annulata: nejrychlejší efekt, široký efekt na různé vývoj formy. Není zaznamenána toxicita. Parent formy pro léčbu těžké malárie.

Léčba záchvatu P. vivax, malariae, ovale: chlorochin : 600mg po 6 hod 300 mg a 2. a 3. den po 300 mg báze Děti: 10 mg/kg a pak 5 mg/kg za 12, 24 a 36hod. Rezistentní malárie vivax a falciparum (i na Fansidar): a/ chinin 10mg/kg 3x denně + 2,5 mg /kg Doxycyklin/den po 7 dnů. b/ Meflochin 15mg/kg, u neimunních opakovat 10 mg/kg za 8-24 hod

Doporučení WHO - Zóny A, B, C Zóna A - nízké riziko, sezonní,ochrana p ř ed komáry, na venkov ě profylaxe Zóna B - st ř ední riziko, celoro č ní Zóna C - vysoké riziko, celoro č ní, p ř evládá tropika, častá rezistence

Virové hemoragické horečky (VHF) Označení pro skupinu onemocnění Původci z různých čeledí virů Prognóza : od relat.mírných po život ohrožující stavy Pro práci s původci jsou zvl. opatření Biosafety level 4 (BL-4 ) Horečka, nevolnost, myalgie, bolest hlavy, vyčerpanost Generalizovaná porucha cévní permeability Hemoragie, kapilární krvácení Hypotenze, šok, smrt

Virové hemoragické horečky (VHF) Viry ss RNA s lipidovým obalem- 4 rody Pouze v přírodním ohnisku (rezervoáru) Geograficky omezeny na hostitele ohniska Člověk nepatří do ohniska, vstupuje jako slepý článek Případy a epidemie vznikají náhodně, není možné je předpovídat Není účinná terapie

Epidemiologie VHF Nákaza v ohnisku: Aerosoly : vyschlé výměty hlodavců zachycení zemědělskými stroji porážky infikovaného dobytka Kontaminované potraviny a voda Hmyzí vektory: komáři, klíšťata, mouchy Interhumánní přenos Krev a tělní tekutiny (Arena, Bunya, Filo, Flavi) Vzduchem kapénkami (?)Arena, Bunya, Filoviry

VHF - patogeneze Složitá, neúplně vysvětlená, různá u jednotlivých virů Aktivace kaskád:komplement / cytokiny koagulace Úloha systémového selhání orgánů játra, ledviny Klíčový moment: Poškození cévního endotelu

Anamnéza je zásadní pro Dg. V době kratší než 3 týdny se vrátil z Afriky, Jihovýchodní Asie a Jižní Ameriky. Pobyt v přírodě a ve vesnických oblastech Nemocniční kontakt (ošetřující personál) Bydlel a jedl s domorodci. Poštípán hmyzem, v kontaktu s hlodavci, krví zvířat. Ležel v místní nemocnici mezi domorodci ID: dní (2 - 16, hanta: dnů)

Klinika VHF: Horečka, bolest hlavy, nevolnost, závrať, nausea, zvracenímyalgie Horečka, bolest hlavy, nevolnost, závrať, nausea, zvracení, myalgie Počáteční příznaky Počáteční příznaky Zarudnutí kůže, Konjunktivální injekce Periorbitální edém Petechie Pozitivní turniketový test Hypotenze

Klinika VHF: Vyčerpanost Bolest hltanu, hrudníku či břicha Krvácení sliznic, ekchymóza Šok Obvykle během týdne se rozhodne : zlepšení nebo infaustní průběh (mimo HFRS, arenavirů) Krvácení, postižení CNS,  AST = špatná prognóza Mortalita závisí na agens (<10-90%)

Laboratoř: KO: často leukopénie, trombopénie Sérum : elevace AST (při vysoké hodnotě horší prognóza) Bilirubin, amyláza Koagulace: protrombin / APTT Moč: proteinurie

Arenaviry: Komplex Nového světa Junin Argentinská Junin Bolivijská Machupo Brazilská Sabia Venezuelská Guanarito Komplex starého světa Lassa  Elsvier 2004 : Infectious Diseases

Bunyaviry Rod Phlebovirus Horečka riftového údolí RVFV Rod Nairovirus Krymsko-konžská HF CCHF Rod Hantavirus HFRS, HPS (Haan tan, Soeuol, Pumala)  Mortalita (%) trombopénie, leukocytóza, hemokoncentrace, dušnost, abnormální dechová frekvence, plicní infiltráty trombopénie, leukocytóza, proteinurie, hematurie,  crea, hemokoncentrace,  ALT,AST Ostatní klinické a laboratorní projevy diuréza, rekonvalescenceHypotenze, oligurie, diuréza, rekonvalescence Progrese nemoci šok, plicní edémšok, krváceníPozdní fáze febrilní prodromální obdobífebrilníAkutní fáze plíceledvinyCílový orgán Hantavirový plicní syndrom HPS Hemorhagická horečka s renálním syndromem HFRS

Filoviry Ebola * Marburg †  Elsvier 2004 : Infectious Diseases

Marburg VHF v Angole Poslední epidemie : Kongo : 149 / 123  Angola provincie UIGE : od do dg : 101 Žena po návratu z pohřbu infikovala dalších 12 osob : 292 případů (dle WHO) Dg v CDC v Atlantě  19 zdravotníků XXI XII III o III

Marburg v Angole Přenos: slinami, krví a tělesnými tekutinami mateřské mléko ( jediný zdroj výživy) ID: 5-10 dní Příznaky : náhlá horečka, třesavka, bolest svalů ~ 5. den exantém Nausea, zvracení, bolest na hrudi, bolest v krku, břicha, průjem ~ progrese během 6-8 dnů, hemorhagie,ikterus, těžký  váhy, zmatenost, šok, multiorgánové selhání Mortalita : 35-80%

Marburg v Angole Slamy v Uige Rituály pohřbívání Změna chování? Pozornost Kolik epidemií ? ČR a Angola Bývalí studenti

Flaviviry Komáři : Dengue l-4 Žlutá zimnice  Elsvier 2004 : Infectious Diseases Klíšťata H. kyasanurského lesa Omská HH

Žlutá zimnice (Yellow fever) Historie: Panamský kanál Epidemiologie: flavivirus komár : Aëdes (Afrika) Haemagogus (J. Amerika ) Sylvatický cyklus (džungle): primát  komár  člověk Urbánní cyklus (městský): člověk  A.aegypti  člověk Patogeneze: sání – pomnožení v kůži – virémie – orgány (játra, ledviny, srdce, střevo), petechie v tkáních Klinika: 1. Bolest hlavy, slabost, nausea, zvracení (72h) 1. Ústup příznaků (1-2 dny)

Žlutá zimnice 3. Návrat příznaků, rozvoj jaterního selhání (žloutenka), horečka, renální selhání, krvácení (kůže, sliznice,GIT) Fagetiho příznak: horečka s bradykardií Delirium, kóma, křeče. Léčba: suportivní (i.v. tekutiny, léčba jaterního a renálního selhání, krevní produkty). Není virostatikum. Izolace Mortalita: 50% v epidémiích, při optimální péči 5% Karanténní nemoc dle WHO Prevence: Snížit populaci komárů Očkování (atenuovaná vakcina kmen 17-D) 10 let ochrana.

Kdo je ohrožen VNN? Primární kontakty : Cestovatel do zahraničí V laboratorním prostředí Od dovážených zvířat Sekundární kontakty :Praktičtí lékaři a sestry RZP pracovníci v laboratořích personál sanitek personál lůžkových oddělení personál patologií personál pohřebnictví

VNN a český zdravotnický systém Hlavní rysy problému: strach, panika, veřejné ohrožení Základní zadání: 1.Bezpečí populace a státu 2.Diagnostika a terapie postiženého Pracoviště: 1.technické vybavení k efektivní a humánní izolaci 2. technické vybavení k adekvátní diagnostice a terapii 3. Personální vybavení (tým intenzivistů infektologů se zvláštním výcvikem k režimové práci) Zdravotnický systém musí být schopen absorbovat všechna vyslovená podezření na VNN

Diagnóza VNN Počáteční příznaky jsou nejasné. Diagnostický proces spotřebuje čas. Pro vyslovení podezření je nutné standardně odebírat cestovatelskou anamnézu. Charakter diagnostiky : přibližování se k pravdě v etapách

Diagnóza VNN a/Vyslovení podezření - kterýhokoli lékař b/ Stanovení rizika VNN - odbornou analýzou podložený odhad - epidemiolog + infektolog c/ Vyloučení VNN - redukovaný diagnostický program!! d/ standardní diagnostika s použitím všech vyšetřovacích metod

Odhad rizika : Odhad rizika je zásadní pro stanovení rozsahu opatření Minimální : Nebyl v endemické oblasti. Byl, ale do začátku onemocnění více jak 21 dnů Střední: Byl v endemické oblasti, nemá rizikový faktor. Nebyl, ale byl poblíž v době 21 dní před vznikem Vysoké riziko: Byl v rizikové oblasti 3 týdny před vznikem nemoci a pobýval v domě VHF více jak 4 hod, pečoval o nemocné. Byl laboratorním pracovníkem. Byl ve středním riziku ale selhává alespoň jeden orgán. Nebyl v rizikové oblasti ale staral se o pacienta nebo zvíře - v kontaktu s tělesnými tekutinami

VNN – vyšetření v izolační jednotce Vyšetření: době izolačních opatření. pacient neopouští izolační buňku materiál je považován za vysoce nebezpečný 1. Vyšetření zaměřené na vyloučení známých původců Laboratoř je způsobilá v reálném čase vyloučit VNN Režim BL4, kompletní vyšetřovací metody Bezpečný transport v reálném čase 1. Obecné monitorování stavu nemocného (životní fce) Materiál neopouští izolační jednotku (bed side monitor) Minimální metody: KO, Koagulace, Biochemie, Astrup

Izolace VNN a/Po vyslovení podezření - na místě, improvizace. Zamezit novým kontaktům, sepsat stávající. Pacient: ústenka, personál: takové ochranné pomůcky, které má b/ Po stanovení rizika VNN : rozhodnutí o místě izolace: centrum či region? Izolační transport c/ Izolace do vyloučení VNN: striktní. Diagnostika s použitím prostředků v izolačním boxu - redukce! Omezení práv nemocného! d/ Po vyloučení VNN standardní dg a terapie

Nutné náležitosti systému 1.Řešení na místě vysloveného podezření : jmenování a vybavení regionálních výjezdových skupin (dostupnost 24 hod/den) 1. Centrální pracoviště: FN Bulovka BL Regionální pracoviště: BL2-3. Stavební úpravy, řízené proudění a filtrace vzduchu, Péče s omezením fyzických kontaktů. 3. Profil zdravotníka, tým, tréning, financování

Nutné náležitosti systému 1. Vybavení české laboratoře BL 4 s komplexní VNN vylučující diagnostikou, nebo zajištění těchto vyšetření v zahraničí (Hamburg?) 2. Materiál: balení, kurýr, celní a jiné formality 3. Transportní skupiny: pověření a vybavení 4. Financování ze státních prostředků.

Řešení v Jihočeském kraji Vazba na RZP - součást IZS RZPznámé jednoduché číslo 155, pojítka připravené vozy, řidiči, SZP, lékaři ochranné pomůcky transportní vaky, vždy realizace transportu časová a prostorová dostupnost zajištěna RZP aktivuje výjezdovou skupinu pro biologické nebezpečí : infektolog, epidemiolog

Řešení v Jihočeském kraji Epidemiologie: fyzická přítomnost epidemiologa v ohnisku. Rozhodnutí o místě izolace. Šetření v ohnisku. Rozhodnutí o izolaci a zdravotním dozoru kontaktů. Infekce Č.Budějovice: hospitalizace pacientů s nízkým až středním rizikem. stavební úpravy: prostor, přístupy, řízené proudění a filtrace vzduchu monitorování pacienta, kamerový systém ochranné pomůcky, průběžný tréning týmu

Izolační lůžka v NČB

Nácvik transportu VNN  KHS České Budějovice

Nácvik transportu VNN  KHS České Budějovice

Nácvik transportu VNN  KHS České Budějovice

Nácvik transportu VNN (foto KHS ČB)  KHS České Budějovice

Závěry: Výskyt VNN na území ČR je reálný Pravděpodobnější je import endemické nákazy turistou Zvýšila se dostupnost všech částí světa Návrat v inkubační době je reálný Prvé příznaky importované nákazy mohou být nejasné Nákaza se může manifestovat na kterémkoli místě ČR V současnosti nelze vyloučit ani bioterorismus

Závěry: Včasné rozpoznání VNN je možné jen při důsledném odběru cestovatelské anamnézy každým lékařem Každé vyslovené podezření na VNN musí být řešeno! odborný odhad rizika kvalifikovaný izolační transport na izolační jednotku epidemiologická opatření v místě potvrzení – vyloučení nákazy do vyloučení nákazy péče za izolačních opatření

Závěry: Nutné složky systému: Regionální tým: pro stanovení rizika na místě pro izolační transport Regionální pracoviště BL2-3 pro izolaci klientů s nízkým rizikem v dobrém stavu Centrální pracoviště BL4 Dostupná laboratoř s plným rozsahem vyšetření na dosud známé VNN

Závěry: Absolutnímu biologickému bezpečí se lze jen přiblížit Pro práci s infekčně nemocnými potřebujeme širokou škálu izolačních opatření Každé zvýšení míry bezpečí má smysl, i základní ochranné prostředky (správně užité) snižují riziko VNN Nutné podmínky úspěchu: technické vybavení průběžné cvičení týmů

Děkuji za pozornost