Současnost a budoucnost prevence CMP při fibrilaci síní Martin Fiala Oddělení kardiologie, Nemocnice Podlesí a.s.,Třinec

Riziko CMP u FS Revmatická valvulární FS 17x ↑ Nevalvulární FS 2-7x ↑ Výskyt ICMP 5% / 1 rok Riziko CMP ↑ s věkem 50 – 59 let 1,5% / 1 rok 70 – 79 let 9,9% / 1 rok 80 – 89 let 23,5% / 1 rok Wolf PA: Stroke 1991 Hart RG: Ann Intern Med 1999 Wolf PA: Neurology 1978

CMP při FS CMP při FS vs. CMP při SR Závažnější a větší mozkové léze Horší klinický průběh Delší hospitalizace Vyšší výskyt recidiv Častější závislost Vyšší mortalita Vyšší cena

Antitrombotická léčba Současnost prevence Antitrombotická léčba AFASAK. Lancet 1989. BATAF. NEJM 1990. CAFA. Circulation 1991. SPAF. Circulation 1991. SPINAF. NEJM 1992. EAFT . Lancet 19932. Třída I, Úroveň důkazu A, pro flutter síní C FS a mechanická chlopenní protéza Warfarin INR ≥ 2,5 FS bez mechanické chlopenní protézy s vysokým rizikem CMP dřívější embolizace, revmatická mitrální stenóza FS bez mechanické chlopenní protézy + >1 rizikový faktor AH, SS, ≥ 75 let, EF LK ≤ 35%, DM Warfarin INR 2-3 ACC/AHA/ESC Guidelines 2006

Vývoj incidence a prevalence CMP při FS Olmsted County F-U 5,5 ± 5,0 let Incidence CMP ↓ o 3,4% ročně s léčbou AH a W/ASA (P<0,001) Kumulativní incidence 10% v 5. roce 17% v 10. roce Žádné zlepšení přežívaní po CMP Miyasaka Y: Stroke 2005

Vývoj incidence a prevalence CMP při FS Medicare - 5 % vzorek pacientů 1992-2002 Prevalence FS (≥65 let) ↑ 3,2 → 6,0 % Užívaní W ↑ 24,5 → 56,3% ICMP /1000 pac /roky ↓ 46,7 → 19,5 HCMP /1000 pac /roky ↑ 1,6 → 2,9% Lakshminarayan K, Stroke 2006

Důvody pro nenasazení warfarinu po CMP 93 pac s FS a ICMP 17 (18%) zemřelo 13 pac se známou FS mělo W v době vzniku CMP Warfarin ano - 35 (46%)/76 přeživších pac. Důvody pro nenasazení W - nemohoucnost, chatrné zdraví 13 (32%) - riziko pádu 12 (30%) - omezené přežití 4 (10%) Somerfield J, Stroke 2007 Nedostatečná antikoagulace před CMP, pak je již příliš pozdě u poloviny

Patofyziologie tromboembolismu při FS Tromboembolismus ze levé síně (ouška) Stáza Ztráta organizované mechanické kontrakce při FS Výdejová rychlost ouška LS ↓ Endoteliální dysfunkce Systémový hyperkoagulační stav Lokální hyperkoagulační stav

Budoucnost prevence - eliminace FS Antiarytmika I. a III. třídy Nízká účinnost Vedlejší účinky Riziko proarytmie Adherence k užívání Udržení SR ↓ RR mortality o 47% Užívání AA ↑ RR mortality o 49% Roy D., et al. NEJM 2000;342:913-920 AFFIRM Sing BN., et al. NEJM 2005;352:1861-1872

Budoucnost prevence - eliminace FS Katetrová ablace Paroxysmální FS Chronická FS SR po 1 ablaci 75-80% 50-55% SR po reablaci 90-95% 80-85% Periprocedur. TIA 0,66% Periprocedur. CMP 0,28% Cappato R. Circulation 2005

Recidiva FS CACAF 44% vs. 91% (P < 0.001) A 4 ABL AA CACAF 44% vs. 91% (P < 0.001) 137 pac Stabile G, et al. EHJ 2006;27:216-21 4.4% komplikace A 4 Jais P, et al. HRS, 2006, Boston 25% vs. 93% (P < 0.001) 112 pac APAF 14% vs. 78% (P < 0.001) 198 pac Pappone C, et al. JACC 2006;48:2340-47 2 komplikace (TIA,PE) RAAFT 13% vs. 63% (P < 0.001) Wazni OM, et al. JAMA 2005;293:2634-40 70 pac

TE příhoda po ablaci FS Abl (589 pts) vs. AA (582 pts) ↓ CMP a srdeční selhání ↓ mortalita, morbidita ABL 54 příhod u 46 (8%) pac AA 117 příhod u 98 (19%) pac Pappone C, et al. JACC 2003;42:185-197

Prevence TE komplikace? Eliminace FS ablací Prevence TE komplikace? 755 pacientů - 929 výkonů 490 parox FS 265 chron FS 34 (5%) TE před ablací TIA 26, CMP 7, Perif 1 411 (56%) ≥1 rizikový faktor Ablace Časná TE komplikace (do 30 dnů) 7 (0,9%)/755 2 reziduální symptomy INR ≥ 2 jen 1 pac Ø INR 1,6 ± 0,5 Oral H, et al. Circulation 2006;114:759-765

SR, vazivová LS, INR terap TE příhoda po ablaci FS TE komplikace - 2 (0,3%)/755 Stabilní SR po ablaci 256 pac bez RF 203 (79%) – W ex (po 4 měs) 266 pac s ≥1 RF 180 (68%) – W ex (po 5 měs) Mozková hemoragie - 2 (0,3%) FU 24 měs Pozdní TE komplikace (po 30 dnech) 1 CMP po 6 měs FS, INR terap 1 renální infarkt po 10 měs SR, vazivová LS, INR terap Parox FS - 73% bez FS/bez AA Chron FS - 62% bez FS/bez AA Oral H, et al. Circulation 2006;114:759-765

Prevence CMP při FS Warfarin v.s. SR? Výskyt CMP / rok Wolf PA: Stroke 1991 Hart RG: Ann Intern Med 1999 Wolf PA: Neurology 1978 FS neléčená W 5% FS s W (bez předchozí CMP) 1,5% FS s W (po předchozí CMP) 3,1% SR po ablaci FS 0,3% AFASAK. Lancet 1989. BATAF. NEJM 1990. CAFA. Circulation 1991. SPAF. Circulation 1991. SPINAF. NEJM 1992. EAFT . Lancet 19932. Oral H, et al. Circulation 2006

Epidemiologie FS Prevalence celkem 1% ≥ 80 let 15% Wolf PA. Stroke 1991 (the Framingham Study) Furberg CD. Am J Cardiol 1994 (the Cardiovascular Health Study) Go AS. JAMA 2001 (ATRIA study) Wolf PA Am H J 1996 (the Framingham Study) Tsang TS J Am Coll Cardiol; 2003

Odhad výskytu FS a CMP v ČR Česká republika 100 tis Náklady / 1 pac / 1 rok 50 000 Kč Náklady / 1 rok 2 miliardy Kč Počet CMP / 1 rok 3 500 Náklady na CMP (jen akutní) 115 mil Kč Prevalence FS ↑ 2,5-5x / 50 let

Závěr Detekce asymptomatické FS Antitrombotická léčba Eliminace FS Primární + sekundární prevence CMP Detekce asymptomatické FS Antitrombotická léčba Eliminace FS Trvale účinné a dlouhodobě úsporné řešení respektující přežívání a kvalitu života