Endokrinologické poruchy plodnosti MUDr. Hana Višňová, Ph.D.

Poruchy plodnosti Poruchy plodnosti postihují 7 % párů Sterilita je definována jako neschopnost počít dítě při pravidelném nechráněném pohlavním styku, trvající déle než 1 rok 40% porucha na straně muže 50 % porucha na straně ženy 20% kombinace příčin u obou partnerů 5-10% idiopatická

Mužské faktory neplodnosti Vrozené Klinefelterův sy (47,XXY), mikrodelece Y chromozomu, Sertolli-cell-only sy, agenesis testis Neléčený kryptorchismus, hypospadie Obstrukční Pozánětlivé stavy (gonorhoe, parotitis, chlamydie) Vasektomie, komplikace po operaci inguinální hernii a úrazech Hormonální Postradiační a toxické, lékové interference Cytostatika, léky s estrogenním účinkem (např.cimetidin) Imunologické V souvislosti se systémovými chorobami Kachexie, onkologické choroby, cystická fibroza Alkoholismus, avitaminozy, diabetes, tyreopatie Idiopatické Neurogenni a psychogenní (erektilní dysfunkce, impotence)

Ženské faktory neplodnosti Vrozené Turnerův sy (45,X0), Syndrom testikulární feminizace Neléčený adrenogenitální syndrom Tubární Pozánětlivé stavy (PID, gonorhoe, chlamydie) St.p.sterilizaci Endokrinologické Děložní Myomatoza , Endometriální polypy, Ashermanův syndrom (intrauterinní synechie, chybění endometria) VVV dělohy Endometrióza Imunologické Postradiační a toxické (cytostatika)) V souvislosti se systémovými chorobami Kachexie, onkologické choroby Abusus drog, avitaminozy, diabetes, tyreopatie Idiopatické Psychogenní

Gynekologická endokrinologie Regulace ovariálního cyklu GnRH - gonadoliberin: dekapeptid pulzně (á1 hod) uvolňovaný v hypotalamu, stimuluje buňky adenohypofýzy FSH - folikulostimulační hormon: působí na buňky granulozy ovaria, na antrální folikuly, selekce dominantního folikulu, sekrece estradiolu LH - luteinizační hormon: syntéza androgenů v thékálních buňkách ovaria, v buňkách granulózy tvorba progesteronu, peak LH - ovulace Fáze ovariálního cyklu folikulární fáze ovulace luteální fáze

Gynekologická endokrinologie Endokrinní syndromy Rozdělení - dle průvodních symptomů - etiopatogeneze - hypofunkce, hyperfunkce - poruchy vrozené, získané - dle lokalizace Etiopatogeneze- rozdílné příčiny - genetické, VVV endokrinních orgánů - hormonální dysfunkce - psychické, dietní, metabolické - idiopatické

Endokrinní syndromy Rozdělení dle lokalizace Hypotalamické a suprahypotalamické Hypofyzární Ovariální Poruchy hypotalamo-hypofyzo-ovariální osy

Hypotalamické a suprahypotalamické syndromy Organické hypotalamické syndromy Kallmanův syndrom (olfaktogenitální dysplazie) dystrofia adiposogenitalis (Laurencův sy, Frohlichův syndrom) destrukce hypotalamu (tumor, nekróza, histiocytoza) Získané hypotalamické poruchy iatrogenní (radioterapie, psychofarmaka) Abusus drog Hormonální poruchy při změnách hmotnosti Post-Pill amenorhoe U 1-2% žen dlouhodobá hypotalamo-hypofyzární suprese Spontánní úprava Funkční poruchy Narušení pulzatility (excesivní fyzická zátěž, psychoemocionální stres)

Hypotalamické a suprahypotalamické syndromy Poruchy cyklu u psychóz a při jejich farmakoterapii (dopaminergní a serotoninergní systém) Poruchy cyklu u alkoholismu a abusu drog Poruchy cyklu při endokrinopatiích (hyperthyreoza,hypothyreoza,m.Cushing, DM, epifýza) Laktační amenorhea Hormonální poruchy při stresu (chronický stres, akutní emoční trauma, separační amenorhea, psychogenní hyperprolaktinémie, odmítání ženské role, pseudocyesis)

Hormonální poruchy při změnách hmotnosti Ztráta hmotnosti pokles o 10-15 % pod ideální hmotnost pro pravidelný cyklus - cca 28 % tělesného tuku pokles hmotnosti pod hranici na prahu puberty luteální insuficience - anovulační cykly - oligomenorhea - amenorhea - dieta při normální hmotnosti, prostá ztráta hmotnosti mentální anorexie, mentální bulimie (multicystická ovaria, časný nástup menopauzy) Poruchy cyklu sportovkyň v závislosti na intenzitě zátěže poruchy pulsatility GnRH nižší procento tělesného tuku zvýšená aktivita beta endorfinu apod. zvýšená hladina katecholestrogenů

Hormonální poruchy při obezitě Prostá obezita asi v 10 % provázena amenorheou při zvýšení hmotnosti o 20-30 % hladina GnRH i gonadotropinů bývá v normě zvýšená hladina estrogenů Obezita při syndromu PCO kombinace obezity s hyperandrogenémií a poruchami cyklu častá endokrinopatie u žen v reprodukčním věku Metabolický syndrom

Hypofyzární syndromy Organické hypofyzární syndromy Prolaktinom: amenorhea-galaktorhea Adenom produkující: FSH, LH, TSH, ACTH, růstový hormon Hypofyzární nanismus, primordiální nanismus Trofické a degenerativní poruchy Sheehanův syndrom: postpartální aseptická nekróza hypofýzy v důsledku hypoxie Panhypopituitarismus: destrukce hypofýzy (TBC, trauma, po operaci) Syndrom prázdné sely Funkční poruchy Hyperprolaktinémie

Hyperprolaktinémie Adenom hypofýzy (prolactinom) Hyperprolaktinémie bez adenomu Fyziologická hyperprolactinemie : ve spánku, po styku, při stresu, hypoglykemie, sportovní zátěž, hypertermie, dráždění hrudní stěny Farmakologická hyperprolactinemie: anestetika, antidepresiva, antihistaminika, neuroleptika, agonisté opiátů (heroin, morfin, metadon) Projevy: hypoestrinismus, anovulace, luteální insuficience oligomenorhea až amenorhea galaktorea – méně často

Ovariální poruchy Organické léze Hrozící předčasné ovariální selhání vrozené: dysgenetické gonády, VVV, vrozené enzymatické a receptorové defekty Hrozící předčasné ovariální selhání Stanovení ovariální rezervy: FSH ve folikulární fázi cyklu AMH AFC (antral follicle count) v časné folikulární fázi cyklu Předčasné ovariální selhání Incidence 1-3 % postpubertální akcelerace atrézie folikulů, rodinná dispozice, autoimunní choroby, mozaika 45,X0 v ovariích následek: rozsáhlých zánětlivých procesů, endometriózy, poruchy příjmu potravy, z iatrogenních příčin: radioterapie, chemoterapie, operační výkony Nádory ovaria mohou být hormonálně aktivní: klinický obraz závisí na typu produkovaného hormonu

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) Popsán Steinem a Leventhalem (1935): vaječníky sklerocystického vzhledu + amenorhea + obezita + neplodnost Široké rozmezí klinických příznaků Familiární výskyt, autozomálně dominantní přenos Multisystémová endokrinopatie: nemoc polycystických ovarií neexistuje jednoznačná definice Nejčastější endokrinopatie u žen v reprodukčním věku

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) Prevalence: 3 - 8 %, dokonce až 20 % běžné populace v programu asistované reprodukce 33 - 50 % závisí na zvolených diagnostických kritériích Rotterdam consensus: Oligomenorhea + laboratorní či klinické známky hyperandrogenémie Patofyziologie: top-down school: porucha pulsatilní sekrece GnRH bottom-up school: porucha v ovariích androgen school: porucha v tvorbě androgenů insulin school: porucha v metabolismu insulinu

Diagnostika syndromu polycystických ovarií Ultrazvuk: více než 10 periferně uspořádaných folikulů do 10mm, obraz perlového náhrdelníku hyperechogenní a zvětšené stroma ovarií Laboratorní vyšetření: hyperandrogenémie (zvýšený testosteron, androstendion) snížený SHBG hyperprolaktinémie insulinová rezistence AMH přes 45 pmol/l alterace sérových hladin LH (zvýšený poměr LH:FSH) zvýšené hladiny estronu

Diagnostika syndromu polycystických ovarií Ultrazvuk: více než 10 periferně uspořádaných folikulů do 10mm hyperechogenní a zvětšené stroma ovarií Laboratorní vyšetření: alterace sérových hladin LH (zvýšený poměr LH:FSH) zvýšené hladiny estronu hyperandrogenémie (zvýšený testosteron, androstendion) snížený SHBG hyperprolaktinémie insulinová rezistence

Terapie syndromu polycystických ovarií Dle dominantních obtíží Léčba nepravidelností cyklu: HAK Léčba hirsutismu: cyproteron acetát, HAK Léčba neplodnosti: indukce ovulace, antiestrogeny, stimulace ovarií gonadotropiny Nezbytnost redukce hmotnosti Prevence rozvoje pozdních zdravotních komplikací (hypertenze, diabetes mellitus II.typu, kardiovaskulární choroby) Snížení insulinové rezistence

Poruchy štítné žlázy a fertilita Nejčastější endokrinopatie v reprodukčním věku Prevalence autoimunních poruch štítnice je u žen 5-10 x vyšší než u mužů Činnost štítnice závislá na dodávkách jodu, regionální výskyt poruch štítnice Normální funkce štítné žlázy je zásadní pro zdravý vývoj plodu (diferenciace a vývoj nervových buněk) Thyreopatie mají výrazný dědičný charakter Nepravidelný cyklus, anovulace, spont. aborty Neléčená hypothyreosa: zvyšuje riziko potratů, preeclampsie, předčasného porodu, zhoršený psychomotorický vývoj dětí až pokles IQ Screening kongenitální hypothyreosy od r. 1985 incidence 1: 4000- 1: 5000 novorozenců

Mýty o plodnosti Studie analyzující názory univerzitních studentů na pokles plodnosti v souvislosti s věkem (Švédsko- 2006, Kanada- 2010, Izrael-2011) Znalost vztahu mezi plodností a věkem ženy – šance na spontánní graviditu Znalost úspěšnosti metod IVF vzhledem k věku ženy Lékařské metody umožňující dosažení gravidity v pozdním věku ženy

Názory studentů na šance na spontánní graviditu dle věku ženy Věková skupina Odhad studentů (%) 20 – 25 77.7 26 – 30 76.8 31 – 35 67.3 36 – 40 57.3 41 – 45 43.3 46 – 50 31.9 Medicínská data (%) 55 40 – 50 35 – 48 28 – 43 2 – 20 0 - 5

Názory studentů na úspěšnost IVF dle věku ženy (live births) Věková skupina Odhad studentů (%) 20 – 35 63.8 36 – 39 42.4 40 – 43 32.0 44 – 47 25.2 48 – 52 18.2 53 - 58 14.4 Medicínská data (%) 60 – 85 30 – 78 20 - 21 1.6 – 5.6

Faktory napomáhající dosažení gravidity ve věku 40-60 let ženy Názor % Darovaná vajíčka nebo zamražená vajíčka 11.0 Technicko- medicínský pokrok (hlavně IVF) 53.2 Lepší sledování a hormonální podpora v graviditě 4.6 Prodloužení plodnosti díky technologii (vliv na ovulaci, menopauzu) 4.4 Prodloužení plodnosti vlivem zdravého životního stylu Nevím 10.8 Bez odpovědi 19.3

Techniky asistované reprodukce IMSI – Intracytoplasmic morphologically selected sperm injection ICSI – Intracytoplasmic sperm injection Pětidenní vývoj oplozeného oocytu do stádia blastocysty Biopsie blastomery

IMSI

ICSI

Pětidenní vývoj oplozeného oocytu do stádia blastocysty

Biopsie blastomery

Děkuji Vám za pozornost!