III. interní - kardiologická klinika FNKV Palpitace v ambulanci praktického lékaře Pavel Osmančík III. interní - kardiologická klinika FNKV

palpitace Definice subjektivně nepříjemné vnímání vlastní srdeční činnosti

nejčastější příznaky arytmií, ovšem ne vždy je příčina palpitací v poruše rytmu Holterovským monitorováním lze zjistit poruchu rytmu jako příčinu palpitací jen u asi 1/3 pacientů s palpitacema (1) 1. Barsky AJ. Am. J. Med. 1994

Etiologie - značně různorodá prakticky všechny formy tachykardií extrasystola či extrasystoly (jako palpitace spíše vnímané postextrasystolické stahy než extrasystola jako taková) hyperkinetická cirkulace (hyperthyreóza) náhlý začátek paroxysmální arytmie bradykardie

Palpitace spojené s fyzickou aktivitou vyššího stupně Fyziologický projev, častěji je rychlá tepová frekvence po námaze vnímána jako palpitace u anxiozních jedinců Palpitace spojené s fyzickou aktivitou nízkého stupně či vznikající v klidu srdeční selhání fibrilace síní hyperthyreoza anémie arytmie

Orientační diferenciální diagnostika palpitací na základě okolností spojených s palpitací

Náhle vzniklé a náhle terminující palpitace paroxysmální arytmie paroxysmální síňová či junkční tachykardie paroxysmus flutteru síní paroxysmus fibrilace síní paroxysmus komorové tachykardie

Postupně (pomaleji) nastupující a terminující palpitace sinusová tachykardie palpitace bez organického substrátu u anxioxních pacientů

Klidové ekg u pacientů s palpitací = často zcela fyziologické = doporučit pacientovi měřit si puls na a. radialis při palpitaci 1) rychlost tepové frekvence 2) „pravidelnost tepu“

Orientační diferenciální diagnostika palpitací při pomalé tepové frekvenci AV blok sick sinus syndrom (sinusová bradykardie)

Orientační diferenciální diagnostika palpitací při rychlé tepové frekvenci - chaotický, rychlý, zcela nepravidelný tep = fibrilace síní - pravidelný tep o frekvenci 100-140/min = sinusová tachykardie - pravidelný tep o frekvenci 150/min = flutter síní - pravidelný tep o frekvenci 160/min a větší = paroxysmální SV tachykardie komorová tachykardie

Palpitace doprovázená hyperventilací, třesem HKK = sinusová tachykardie s anxietou a hyperventilační tetanií Palpitace terminující po vagových manévrech = paroxysmální supraventrikulární tachyarytmie Palpitace předcházející synkopu = excesivní bradykardie či Adams-Stokes záchvat komorová tachykardie

Palpitace spojená s pocitem isolovaného „přeskakování“ srdce či isolovaného vynechání srdečního stahu s následným pocitem silnějšího srdečního stahu = extrasystola Palpitace spojená s ortostázou, rychlou vertikalizací => posturální hypotenze Palpitace spojené s bolestmi za hrudní kostí, šířící se event. do HKK,krku či mezi lopatky = ischemická choroba srdeční

Komplexní vyšetření pacienta s palpitací = komplexní interní vyšetření včetně rodinné anamnézy, příznaků doprovázejících palpitaci, dále fyzikálního vyšetření se zaměřením na poslech srdečních ozev, auskultaci plic, vyšetření štítné žlázy, event. pátrání po možné anémii,

Vyšetření vhodná u pacienta s palpitací před objednáním ke kardiologickému vyšetření - 12ti svodové ekg v klidu ekg - vyšetření hormonů štítné žlázy - vyšetření krevního obrazu a mineralogramu - změřit krevní tlak - při hypertenzi + paroxysmálních palpitacích spojených s rychlou tepovou frekvencí vhodné vyšetření hormonů dřeně nadledvin či jejich metabolitů

Diagnostické metody: týdenní monitorování ekg 24 hodinové ambulantní monitorování ekg týdenní monitorování ekg elektrofyziologické vyšetření

24 hodinové monitorování ekg přístroj nahrává ekg automaticky po celých 24 hod pacient si vede deník + aktivuje přístroj v případě vnímání subjektivních obtíží (dušnost, bolest na hrudi, palpitace) EDUKACE pacienta !!! nutné PEČLIVÉ VEDENÍ DENÍKU A ZÁZNAMU SUBJEKTIVNÍCH OBTÍŽI

Týdenní monitorace ekg (týdenní Holter) přístroj nedokáže zaznamenat 7 dnů trvající ekg záznam, nahrává jen krátké „nekonečné smyčky“, které jsou postupně přehrávány novými záznamy , při subjektivních potížích pacient přístroj aktivuje, uloží se záznam posledního ekg (dle nastavení přístroje např.. 30 s před aktivací přístroje a 20 s po jeho aktivaci )

Vyšetření pacienta s palpitací (1) palpitace + synkopa : není nutná holterovská monitorace => nutné elektrofyziologické vyšetření palpitace bez doprovodné synkopy, při Holterovské monitoraci ovšem zachycení arytmie (setrvalá či nesetrvalá KT, flutter síní, běh Holterem nediagnostikovatelné tachyarytmie se štíhlými komplexy QRS) nutné elektrofyziologické vyšetření ACC/AHA guidelines 2001

Vyšetření pacienta s palpitací (2) palpitace bez doprovodné synkopy, při Holterovské monitoraci (lépe opakované) bez zachycení jednoznačné arytmologické etiologie ( např. KT, zachyceny jen např. triplety KES, ovšem pokud pacient zároveň trpí organickým onemocněním srdce (ICHS, HKMP, DKMP) či má výrazně positivní rodinnou anamnézu = doporučeno elektrofyziologické vyšetření ACC/AHA guidelines 2001

Vyšetření pacienta s palpitací (3) palpitace bez doprovodné synkopy u pacienta bez organického onemocnění srdce či výrazně positivní rodinné anamnézy => holterovská monitorace ekg, při nezachycení etiologie(arytmie) opakovaná Holterovská monitorace popřípadě týdenní Holter

Vyšetření pacienta s palpitací (4) při Holterovské monitoriaci bez záchytu život či zdraví ohrožující arytmie, tj. Holter monitorace po celou dobu se sinus.rytmem včetně časů kdy pacient udával palpitace nebo v době pacientem udávanými palpitacemi Holterovsky zachyceny isolované či páry KES či SVES => vysvětlit benigní povahu palpitací jako jen „přecitlivělého“ vnímání zcela fyziologických, u zdravých jedinců se vyskytujících ojedinělých ES, možno menší dávky anxiolytik, event. beta-blokátor ACC/AHA guidelines 2001

Vyšetření pacienta s palpitací (5) OVŠEM: každý pacient s palpitacema, případně navíc organickým onemocněním srdce, byl měl být minimálně (třebas i několikrát) vyšetřen holterovskou monitorací ekg !!!