Herpetické viry, neurotropní viry E. Žampachová

Herpesviry základní charakteristika DNA viry s lineární dvojvláknovou NK Kubická symetrie, velikost kapsidy 100nm Obalené, velikost virionu 120 - 150 nm Replikují se v jádře, dozrávají v cytoplasmě Jsou antigenně homogenní V hostiteli perzistují celoživotně Lidské Herpesviry nemají zvířecího hostitele

Herpesviridae - taxonomie Herpesvirus 1 - Virus Herpes simplex typ 1 (HSV 1) Herpesvirus 2 - Virus Herpes simplex typ 2 (HSV 2) Herpesvirus 3 - Virus Varicella - zoster (VZV) Herpesvirus 4 - Virus Epsteina a Barrové (EBV) Herpesvirus 5 - Cytomegalovirus (CMV) Herpesvirus 6 (HHV 6) Herpesvirus 7 (HHV 7) Herpesvirus 8 (HHV 8)

Herpesviry 1-3, alfaherpesviry Primoinfekce na kůži, sliznici Neuroinfekce s občasnými slizničními projevy Perzistují v gangliích HSV 1 v Gaserském gangliu HSV 2 v sakrálních gangliích VZV ve spinálních gangliích Mohou se aktivovat

Virus Herpes simplex 1 a 2 Projevy infekce HSV1 Herpes labialis aftózní stomatitida faryngitida keratokonjunktivitida ekzema herpeticum panaricium infekce CNS generalizovaný herpes Projevy infekce HSV2 progenitální herpes infekce novorozence proctitida panaricium infekce CNS generalizovaný herpes

Herpesvirus 3 - VZV Primoinfekce Reaktivace Komplikace varicella, vyjímečně jako H. zoster Reaktivace herpes zoster, neuralgie s výsevem nebo bez výsevu na kůži, Bellova paréza (n.VII) Komplikace meningoencefalitida, pneumonie, vzácně teratogenní

Diagnostické metody Elektronová mikroskopie Kultivace na TK Průkaz antigenu Průkaz DNA Průkaz protilátek

Elektronová mikroskopie Výhody rychlá Nevýhody nízká specificita nižší citlivost drahá, vyžaduje speciální vybavení

Kultivace Výhody Nevýhody vysoce specifická ve virol. lab. poměrně jednoduchá kmen k další analýze Nevýhody pomalá z některých vzorků málo výtěžná

Průkaz antigenu Výhody Nevýhody rychlý jednoduchý málo citlivý! nižší specificita

Průkaz DNA (PCR) Výhody Nevýhody vysoká citlivost vysoká specificita rychlá metoda volby u těžkých infekcí Nevýhody vyžaduje speciální vybavení a školený personál riziko kontaminace a falešné pozitivity

Serologie Výhody Nevýhody jednoduchá dostupný materiál pro vyšetření lze vyšetřit i mimo akutní fázi použití pro přehledy promořenosti Nevýhody pozdní výsledek u reaktivací nespolehlivá! většinou nerozliší typ infekce

Léčba Hyperimunní gamaglobulin Antivirotika Podpůrná léčba varicelly u dětí v těžké imunosupresi, samostatně se už nepodává Antivirotika Aciclovir (a jeho deriváty: valaciclovir, famciclovir, penciclovir) - netoxický, dostupný ve více lékových formách Ganciclovir – toxický, nemá výhody proti acicloviru Foscarnet- nefrotoxický, pouze pro kmeny viru rezistentní k Acicloviru Virus nelze léčbou eradikovat !

Prevence Vakcína proti VZV Vakcíny proti HSV (hlavně HSV 2) použití hlavně u dětí s defektem imunity nyní se nabízí pro děti i neimunní dospělé i jako prevence H. zoster Vakcíny proti HSV (hlavně HSV 2) v experimentálním stadiu prevence HSV 2 u žen ve fertilním věku vakcína i pro terapeutické použití zatím nedostupná

Virus Epsteina a Barrové (EBV) Infekce se přenáší slinami Virus perzistuje hlavně v B lymfocytech Má schopnost transformovat hostitelskou buňku Perzistuje celoživotně a může se akivovat Etiologicky se podílí na vzniku nádorů (Burkittův lymfom)

Patogeneze EBV infekce Vstupní branou je sliznice dutiny ústní Primární pomnožení v buňkách nasofaryngu především v lymfatické tkáni Infekce B lymfocytů

Klinický obraz EBV infekce Typický obraz primoinfekce je infekční mononukleóza povlaková angína, lymfadenitis, hepatitis, splenomegalie, změny v krevním obrazu Reaktivace s nespecifickými příznaky Fatální lymfoproliferativní syndrom u imunosuprimovaných pacientů Burkittův lymfom u dětí v rovníkové Africe

Diagnostika EBV Kultivace velmi obtížná a málo citlivá prakticky se nepoužívá Průkaz DNA (mRNA) v leukocytech, plasmě, biopsiích zatím jen ve specializovaných laboratořích

Nespecifické testy Paul Bunnellova reakce- heterofilní protilátky IM test hemaglutinační test na podobném principu Krevní obraz a jaterní testy

Serologická diagnostika EBV Protilátky proti různým antigenům EA - časný antigen marker probíhající infekce (50-60% akutních) VCA - kapsidový antigen IgM marker akutní infekce případně reaktivace IgG u probíhající infekce, přetrvávají měsíce EBNA IgM marker aktivní infekce IgG objevují se za 2-3 měsíce, perzistují celoživotně

Prevence a léčba Specifická prevence není dostupná Léčba infekční mononukleózy je symptomatická Léčba infekcí u imunosuprimovaných je málo úspěšná (acyklovir, interferon)

Cytomegalovirus (CMV) Virus perzistuje v buňkách slinné žlázy, ledvinných tubulů a leukocytů perzistence je celoživotní, infikovaný jedinec občas vylučuje virus slinami nebo močí Aktivace infekce při imunosupresi je závažná Primoinfekce je většinou lehká nebo bezpříznaková Může působit závažné kongenitální infekce

CMV klinický obraz Primoinfekce syndrom infekční mononukleózy horečnaté onemocnění s lymfadenitidou hepatitida (hlavně u kojenců závažná vrozená infekce (mikrocefalie, slepota, hepatomegalie, purpura) vzácně pneumonie, kolitida, meningitida

CMV klinický obraz Reaktivace u imunosuprimovaných horečnaté onemocnění s lymfadenitidou pneumonie septické onemocnění kolitida, oezofagitida retinitida (hlavně u HIV pozitivních) encefalitida

CMV kultivační průkaz Kultivace poměrně snadná Roste s typickým cytopatickým efektem za 5-25 dní na lidských diploidních buňkách kultivaci lze urychlit průkazem jaderných inkluzí monoklonální protilátkou (24-48 hod) Pro kultivaci lze použít moč, sliny, poševní sekret, mateřské mléko (obtížně), leukocyty (obtížně)

CMV rychlé metody Průkaz antigenu a mikroskopie jsou málo citlivé (zastaralé) Průkaz nukleové kyseliny (PCR) rychlý a spolehlivý lze použít většinu typů vzorků lze provádět kvantitativní stanovení citlivější než kultivace

CMV průkaz protilátek Stanovují se IgG, IgM případně IgA IgG jsou anamnestické, pro diagnostiku reaktivace mají malý význam, lze stanovit aviditu IgG IgM i IgA jsou u akutních infekcí i reaktivací Jsou popisovány nespecifické reakce Serologie je jen orientační metodou Protilátky neznačí imunitu

CMV léčba Hyperimunní gamaglobulin Antivirová léčba ganciklovir foscarnet speciální nová antivirotika (cidofovir) Profylaxe u pacientů s vysokým rizikem aciklovir (není vhodný pro léčbu rozvinuté infekce)

CMV prevence Pokusy o vakcínu zatím neúspěšné Epidemiologická opatření u příjemců orgánů (CMV negativní příjemce by neměl dostat orgány od CMV pozitivního dárce) - vzhledem k vysoké promořenosti populace se obtížně dodržuje

HHV 6 a 7 Viry příbuzné CMV primoinfekce hlavně u dětí (exanthema subitum) ve vyšším věku onemocnění podobné infekční mononukleóze velká část primoinfekcí bezpříznaková perzistuje celoživotně

HHV 6 a 7 U imunosuprimovaných možnost reaktivace infekce lymfoproliferativní onemocnění dřeňový útlum horečnaté onemocnění

HHV 6 a 7 - diagnostika Kultivace Průkaz DNA velmi obtížná, na speciálních lymfocytárních kulturách Průkaz DNA lze z různých materiálů, nejcitlivější průkaz viru Průkaz protilátek - zkřížený s HHV 7 IgG a IgM metodami IF nebo ELISA problémy jako u jiných serologických diagnostik perzistujících infekcí

HHV 8 Popsán u pacientů s defektem imunity (HIV) U imunodeficientních způsobuje Kaposhisho sarkom (maligní nádor z lymfatických buněk) Vyskytuje se i u imunokompetentních osob, u nich způsobuje jen latentní infekci Diagnostika aktuálního stavu jen PCR Serologická diagnostika - imunitní přehledy

Co požaduje klinik od diagnostiky Vysokou citlivost a specificitu Rychlost Nenáročnost odběru pro pacienta i personál, případně transportu vzorku Relativně nízkou cenu (příznivý poměr ceny k informační hodnotě)

Co je reálné Cesta rychlosti a automatizace s nízkým podílem lidské práce zvýší se efektivita práce v laboratoři, ale klinický lékař si musí „poradit“ s indikací jednotlivých typů vyšetření a interpretací výsledku sníží se efektivita vyšetřovacího procesu Cesta „přidané hodnoty“ v laboratoři - vyšší podíl odborné práce kvalifikovaný odborník bude konziliářem pro indikaci a interpretaci vyšetření, zvýší se efektivita vyšetřovacího procesu sníží se efektivita práce v laboratoři

Souhrn Herpetické viry jsou velmi rozšířené Po primoinfekci perzistují celoživotně Protilátky neznamenají imunitu Jsou velkým problémem u pacientů s poruchou imunity Většina z nich se dá léčit (ale ne eradikovat)

Picornaviridae (rod Enterovirus)

Taxonomie Picornavirů Picornaviridae Enterovirus (71 typů) Poliovirus typy 1-3 Coxsackie A Coxsackie B ECHO Rhinovirus (113 typů)

Charakteristika Enterovirů RNA viry Malé (27-30 nm), neobalené viry Kubická symetrie Odolné k pH 3-10, éteru Cytopatické

Cirkulace Polioviru Virus Nasopharynx Tonsily Sliznice střeva Lymfatické uzliny Peyerské plaky, uzliny Krev CNS

Klinický obraz infekce poliovirem Chřipková fáze nespecifická trvá 2-3 dny Meningeální fáze za 4-7dní po prvé fázi Paralytická fáze za 2-3 dny po meningeální fázi

Vakcinace proti Polio Salkova vakcína (1955) Sabinova vakcína (1959) neživá injekční dobře imunogenní drahá Sabinova vakcína (1959) živá atenuovaná perorální dobře imunogenní levná

Současné trendy ve vakcinaci Používají se usmrcené vakcíny (hexavakcína) Klade se důraz na bezpečnost Klesá celková imunita populace (některé státy doporučují přeočkování každých 10 let – vysoká cena)

Diagnostika - mikroskopie Elektronová mikroskopie mozkomíšního moku orientační méně citlivá nespecifická (nerozliší typy enterovirů) drahá a přístrojově náročná

Diagnostika - kultivace Kultivace na tkáňových kulturách vybavená virologická laboratoř technicky poměrně snadná lze kultivovat ze stolice, výtěru z nosohltanu, mozkomíšního moku virus lze dále typizovat, zjišťovat genetické vlastnosti, invazivitu apod.

Diagnostika - průkaz RNA Průkaz RNA Enteroviru metodou RT PCR rychlý (2-8 hodin) vyžaduje zařízenou laboratoř pro molekulárně biologické metody cena se v poslední době snižuje v prvním kroku neodliší typy Enteroviru Mol. biologická typizace kmenů pro epidemiologické účely (sekvenace)

Diagnostika - serologie Průkaz typově specifických protilátek pracný spolehlivé testy jsou pracné (neutralizace) každý typ se vyšetřuje zvlášť není to časná diagnostická metoda z vyšetření v akutní fázi se často protilátky neprokážou nutno opakovat za 3 týdny a za 3 měsíce

Epidemiologie Poliovirů Člověk je jediný hostitel Přenos fekálně orální cestou Ve vyspělých zemích se prakticky nevyskytuje Onemocnění lze importovat z rozvojových zemí Program eradikace polio WHO virologické vyšetřování pacientů s chabými parézami vyšetřování kontaktů povinné hlášení podrobná analýza izolátů

Eradikace poliomyelitidy V červnu 2005 byl vyhlášen Evropský region za poliomyelitidy prostý Endemické: Afgánistán, Indie, Niger, Nigérie, Pákistán Neendemické: Angola, Benin, Botswana, Burkina Faso, ČAD, Egypt, Etiopie, Eritrea, Guinea, Indonézie, Jemen, Kamerun, Mali, Pobřeží slonoviny, SAR, Somálsko, Súdán Stále hrozí riziko importu poliomyelitidy

Další infekce, způsobené Enteroviry Meningitida (Coxsackie A, B, Echo) Paralytické onemocnění (Cox. A, B, Echo) Horečka s exantémem (Cox. A, B, Echo) Akutní infekce HCD (Cox. A, B, Echo) Myokarditida, perikarditida (Coxsackie B) Pleurodynie (Coxsackie B) Enteritida (Echo)

Virus Klíšťové encefalitidy Obalený RNA virus z čeledi Flaviviridae subtypy Středoevropská a Ruská jaroletní antigenně velmi podobné Přenos klíšťaty (Ixodes ricinus, I. persulcatus) Možný přenos nepasterizovaným mlékem Rezervoár divoce žijící savci Dvoufázový průběh infekce V endemických oblastech v sezóně kolem 40% encefalitid

Diagnostika KE Kultivace viru z moku většinou nelze, z krve vzácně (krátká virémie v chřipkové fázi infekce) PCR z moku málo citlivá! Průkaz protilátek z krve v prvním vzorku již u 80% pacientů z moku opožděně (7-14 dní od příznaků infekce CNS) po přisátí klíštěte se tvoří nejdříve za 3 týdny

Prevence a profylaxe Očkování Hyperimunní gamaglobulin mrtvá očkovací látka (základní jsou 3 injekce), přeočkování po 3 (děti až po 5) letech lze použít i v inkubační době (zkrácené schéma a nejistý výsledek) velmi dobrá účinnost Hyperimunní gamaglobulin podání nevhodné, po podání byl popsán těžší průběh infekce hlavně u dětí

Bunyaviry RNA viry s helikální symetrií a obalem Komáry případně klíšťaty přenášené viry, rozšířené po celém světě. U nás viry Ťahyňa, Tríbeč, Čaľovo Způsobují většinou mírné infekce

Arenaviry RNA viry s kubickou symetrií a obalem Hostitelé jsou drobní hlodavci u nichž infekce perzistuje. Přenos močí hlodavců. Rozšíření po celém světě U nás virus LCM (lymfocytární choriomeningitidy) infekce patří mezi méně závažné diagnostika serologická

Virus vztekliny (Lyssavirus) Patří mezi Rhabdoviry, RNA, helikální symetrie, obal Rezervoár : šelmy, netopýři Přenos na člověka náhodný, mezilidský přenos nepopsán U nás poslední importovaná nákaza v roce 1989 Riziko nákazy v řadě zemí celého světa Léčba není, průběh je vždy smrtelný Je možná postexpoziční profylaxe i preexpoziční vakcinace

Původci virových neuroinfekcí Enteroviry Virus klíšťové encefalitidy Adenoviry Herpetické viry Další sporadická agens (Bunyaviry, Arenaviry, Influenza virus, Lyssavirus, importované infekce) Bakteriální agens, způsobující neuroinfekce s obrazem serózní meningitidy (borrelie, leptospiry, treponemy) Objasní se méně než 50% případů !