Organizace neurochirurgie ve zlínském regionu Autoři: Prim Dr M.Filip Ph.D. As.Dr J.Kremr Dr.P.Linzer Dr.F.Šámal Ph.D. Neurochirurgické oddělení KNTB Zlín

Proč neurochirurgické oddělení ve zlínském kraji? Region 700 000 obyvatel –1 neurochirurgické oddělení pro region této velikosti.(WHO atd.) Centralizace péče do vybaveného centra ( drahé vybavení- vyškolený personál, operační mikroskop,navigační systémy,instrumentarium, atd). Traumatologické centrum KNTB Zlín.( Prim Dr Guřan ) Onkologické centrum KNTB Zlín-schváleno.( Prim Dr Kohoutek ) Zkvalitnění zdravotní péče ve spolupráci s ostatními odděleními nemocnice a regionálními nemocnicemi. Snížení ekonomických nákladů ( nedostatečně přístrojové vybavení ,transport pacientů ).

Skladba neurochirurgického týmu a nejbližších spolupracovníků: 4 lékaři s atestací + 1 lékař v přípravě (Členové České neurochirurgické společnosti,CNS-Congress of Neurological Surgeons, ISMISS ) 7 zdravotních sester na oddělení + 1 v ambulanci 5 sanitářek, 3 sálové instrumentářky 2 anestesiologové Počet standardních lůžek : 14 – pacienti po lehkých operacích ( mikrodiskektomie,periferní nervy a k dohojení po větších operacích .) Intenzivní spolupráce 1.z JIP celého regionu : pacienti po fixačních spondylochirurgických operacích bez nebo s míšní lezí - kolem 100 ročně a k observaci či operacích lehkých ,středně těžkých kraniotraumat či nádorů ( chronický subdurální hematom, kontuze mozkové , adenomy hypofýzy apod.) - kolem 100 ročně ( 20% obložnosti ročně ) 2.ARO celého regionu: pacienti v bezvědomí, těžká kraniotraumata izolovaná či v rámci polytraumatu,mozkové nádory,krvácení do mozku. Kolem 150 pacientů ( 33% obložnosti ročně ) 3.Neurologická , traumatologická a rentgenologická oddělení celého regionu.

Podíl na péči o neurochirurgického pacienta 1.Medicínská část Obvodní lékař Neurolog,RTG diagnostik, Internista, ortoped,Intenzivista, rehabilitační lékař,logoped, ORL,psycholog,neurochirurg 2.Sociálně ekonomická oblast Rodina,zaměstnavatel, Zdravotní pojišťovna, Lékař sociálního zabezpečení, Státní aparát atd Neurochirurgie KNTB Zlín –akreditované pracoviště MZ od března 2007

Způsob spolupráce při řešení plánovaných a akutních konzilií A.Plánovaná konzilia Neurochirurgická ambulance : úterý- pátek od 8 hod do 13 hod tel 577552143 – objednaní pacienti B.Akutní konzilia 24 hodin denně Neurochirurgické oddělení : tel.577552129. Po 16 hod buď oddělení nebo mobil 606923921 . 1.Telekomunikační sít - vybudovaná duben 2006 ( PACS ) mezi KNTB Zlín a regionálními nemocnicemi ( Uh.Hradiště ,Vsetín, Kroměříž ) posílání CT scanů rychlost 100 MB/s 2.Konzultační síť mimo pracoviště – homeworking A. Pevná linka ADSL B. Mobil 3. Lokální síť KNTB - PACS CT,MRI - neurochirurgie, ARO, JIP, RTG,operační sály 4. Navigace na operačním sále – plánování operativy,ultrazvuková peroperační navigace

Operativa oddělení v letech 2007,2008 2007 - 801 2008 - 953

Konziliární služba pro region Počet akutních konzilií 2008 2007 Kroměříž : 60 41 Uherské Hradiště : 180 160 Vsetín : 117 136 Valašské Meziřičí : 17 12 Mobil 606923921 ADSL

Přístrojové vybavení Operační mikroskop Zeiss NC 4 Mikroskopická instrumentace pro operativu mozku a míchy. Kompletní instrumentace pro léčbu degenerativního onemocnění páteře, Ultrazvukový aspirátor-CUSA, Navigační a peroperační ultrazvuk ( 2D,doppler,vysokoenergetický, barevný mod ) Stereotaktický přístroj v jednání Peroperační monitoring -Axon

Předoperační navigace mozkové leze (plánování kraniotomie) 3.Sono 2D navigace 1.Stereotaxe Kavernom na předoperačním MRI a 2D sono 3.PC navigace program Voxel Mann

Peroperační monitorace při resekcích mozkových nádorů 1.Peroperační ultrazvuk –reálný čas – morfologický obraz Peroperační sono Pooperační MRI Předoperační MRI-glioblastom 2.Elektrofyziologický monitoring –reálný čas –funkční oblasti

Operační mikroskop,anestesiologické vybavení, instrumentace, C rameno

Peroperační zobrazení mikroskopického obrazu pro instrumentářku a přenos telemedicínských konzultací a snímků na sál

Neurotraumatologie 1.poranění CNS –lebka,mozek ,páteř mícha 2.Poranění periferní nervové soustavy – poškození nervů The European Brain Injury Consortium (EBIC) (organizátoři: skupina evropských neurochirurgických pracovišť.) Zaměření: léčba těžkých KCP. Brain Trauma Foundation (BTF) nyní IGEH (organizátoři: The American Assotiation of Neurol.Surg. The Joint section on Neurotrauma and Critical Care. The Congress of Neurological Surgeons) Celosvětová organizace se sídlem v New Yorku. Zaměření: přednemocniční péče a vlastní léčba KCP Zde aktivně spolupracujeme sIGEH pro centrální Evropu na doplňování a rozšiřování dalších poznatků (internet, e-mail). Doporučují: 1. Standarty(standarts) - vysoký stupeň jistoty v léčbě 2. Směrnice(guidelines) - střední stupeň jistoty v léčbě 3. Možnosti (options) - malý stupeň jistoty v léčbě Tyto 2 studie jsou základním stavebním kamenem všech poznatků v organizaci péče a léčby KCP. Jejich poznatky jsou téměř shodné . Spolupracují a řídí se jimi všechna vyspělá pracoviště na celém světě.

Příklady poranění mozku a lbi Epidurální hematom Prokrvácené kontuze Akutní subdurální hematom Vstřel Chronický subdurální hematom

Současný koncept poranění míchy Ch.H.Tator-Toronto Distrakční a střižné síly na míchu v důsledku flexe, extenze, dislokace nebo rotace Akutní stadium SCI: komprese, krvácení míšní, míšní šok Ischemická lése míšní ( Edém, intramedul. hemoragie, axonální degenerace, demylinizace ) Podpora reparativních procesů ( Transplantace Schwannových buněk, protilátky proti growt-inhibitory factors,…) Modulující oběhové a ventilační systémové faktory Experiment

Timing operace u pacientů s míšním poraněním ( Neurosurgery 2001 ) Absolutní indikací k urgentnímu neurochirurgickému výkonu dekompresi a stabilisaci je PROGREDUJÍCÍ neurologický deficit a OTEVŘENÉ fraktury Relativní indikace: nestabilní fraktury ( dle Dennis,McAffe - narušen střední sloupec ) kyfotizující fraktury u stabilisovaného pacienta s izolovaným traumatem páteře Kontroversní otázky: - optimální operační přístup ( přední versus zadní) - timing u úplných transversálních lésí míšních Postup na NCH odd.KNTB Úplná či parciální míšní lése Urgentní operační výkon ( ?! Úplná lése či míšní šok ?? ) ( nejnutnější příprava ) Chirurgické ošetření dekomprese + stabilizace

Poranění krční páteře a míchy Horní úsek (C1 –ploténka C2/3) Nestabilní zlomenina zubu čepovce na CT Kontrolní MRI 2 měsíce po fixaci 2. Dolní úsek ( C3-C7 )

Poranění hrudní a bederní páteře 1.Stabilní zlomeniny osteoporotické – vertebroplastika - Kyfoplastika Transkutánní transpedikulární aplikace cementu do těla obratle- Vertikalizace 24 hodin po výkonu 2.Nestabilní zlomeniny – otevřená transpedikulární fixace a spongioplastika – USS systém a bioaktivní cement, vertikalizace 3-5 pooperační den

Omyly u úrazů Skluz po první rehabilitaci - kvadruplegie Úrazové CT – ruptura disku C6/7 + zadní elementy-nestabilita –hodnoceno RTG jako negat. Repozice a fixace

Nutnost týmové spolupráce v rámci oddělení a nemocnice 1.mezioborová spolupráce v rámci regionu 2.Spolupráce mezi neurochirurgickými pracovišti 3.Spolupráce s ekonomy,právníky, techniky (Univerzita T.Bati) atd. 4.Aplikace informačních technologií v léčbné praxi i v řídícím procesu. 5.Práce s pacienty ( informovanost , trpělivost ) Informace o nás – www.bnzlin.cz