Endoskopická retrográdní cholangiografie a perkutánní přístupy v diagnostice a léčbě onemocnění žlučových cest J. Petrtýl

ERCP • Diagnostika McCune, WS., Shorb, PE., Moscowitz, H. Endoscopic cannulation of the papilla of Vater: a preliminary report. Ann. Surg., 168, 1968, p. 752-756. • Terapie Classen, M., Demling, L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus choledochus. Dtsch med. Wschr., 99, 1974, S. 496-496. Kawai, K., Akasaki, Y., Murakami, K., et al. Endoscopic sphincterotomy of the papilla of Vater. Gasrtointest. Endosc., 20, 1974, P. 148-151.

ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST INDIKACE • obstrukční ikterus • dif. dg. cholestázy • akutní cholangitida • únik žluči po operacích na žlučovém systému • podezření na stenózy, anomálie a malformace žlučových cest • primární sklerozující cholangitida • podezření na tumor žlučového systému, pankreatu a V.papily • akutní biliární pankreatitida • stenóza V. papily, funkční poruchy O. svěrače

ZOBRAZENÍ ŽLUČOVÝCH CEST METODY • ultrasonografie • CT • MRCP (nukleární magnetická rezonance) • endosonografie • ERCP - diagnostika - morbidita 1 - 2% - mortalita 0,1 – 0,2% • PTC

ERC - INDIKACE • maligní obstrukce žlučových cest • choledocholitiáza, hepatikolitiáza • benigní stenózy žlučových cest • únik žluči po operacích na žlučovém systému

ERC - KONTRAINDIKACE • porucha koagulace • kardiorespirační insuficience • šok • nespolupracující nemocný • stenóza v oblasti jícen – duodenum • nesouhlas nemocného s vyšetřením • alergie • biliodigestivní anastomózy

Obstrukce žlučových cest Vzestup tlaku ve žlučových cestách Osídlení žlučového stromu bakteriemi Akutní cholangitida Cholangiogenní sepse Drenážní výkon ?

PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO 1) Indikace 2) Laboratorní vyšetření (koagulace) 3) Pohovor s nemocným 4) Informovaný souhlas 5) Premedikace 6) Vyšetření - monitorace vitálních funkcí

ERCP - TECHNIKA VYŠETŘENÍ 1) Přístroj s laterální optikou - diagnostický - terapeutický 2) Výkon se provádí za RTG kontroly 3) Lokalizace V. papily 4) Kanylace - žlučový systém - d. Wirsungi 5) Terapeutický výkon

DO ŽLUČOVÝCH CEST - INDIKACE ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY DO ŽLUČOVÝCH CEST - INDIKACE • maligní obstrukce žlučových cest • benigní stenózy žlučových cest • tzv. obtížná choledocholitiáza • únik žluči po operacích na žlučovém stromu

DO ŽLUČOVÝCH CEST - POSTUP ZAVEDENÍ ENDOPROTÉZY DO ŽLUČOVÝCH CEST - POSTUP 1) Zobrazení žlučových cest - indikace k výkonu 2) Endoskopická papilotomie 3) Zavedení katetru s vodičem, překonání překážky 4) Implantace endoprotézy

ENDOPROTÉZY • plastové 10 - 14 F • metalické

PERKUTÁNNÍ PŘÍSTUP

TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY INDIKACE • ERC nelze provést • ERC selhává • nutnost opakované manipulace ve žlučových cestách

TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY SPEKTRUM VÝKONŮ diagnostické výkony • PTC • odběr materiálu (histologie, cytologie) • cholangioskopie terapeutické výkony • zevní drenáž • zevní vnitřní drenáž • dilatace stenózy • implantace stentu • lokální ošetření tumoru • cholangioskopie • litotrypse • extrakce konkrementů

TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY KONTRAINDIKACE • Absolutní - porucha koagulace - tenzní ascites - alergie na kontrastní látky • Relativní - ložiskový proces jaterní - obezita - psychická alterace nemocného - emfyzém plicní - respirační insuficience - předsunutá klička střevní

TRANSHEPATÁLNÍ PŘÍSTUPY ČASNÉ KOMPLIKACE velké • krvácení, hemobilie • únik žluči mimo žlučové cesty, biliární peritonitida • akutní cholangitida • cholangiogenní sepse • jaterní absces • hematom • akutní pankreatitida • alergická reakce malé • bolest • febrilie • hypotenze • pleurální výpotek • pneumothorax • pneumonie

POČET ZÁVAŽNÝCH KOMPLIKACÍ 3,8% Hansson 1979 4,76 Nakayama 1978 7,5% Černoch 1997 7,4% Riemann 1984 metaanalýza 1,4% mortalita

SNÍŽENÍ RIZIKA KOMPLIKACÍ Vyšetření před výkonem - koagulační vyšetření (24-48 hodin) - Quick < 1,3 INR - Duke < 5 min. - aPTT norm. - trombocyty > 80 000/mm3 - DIC - zobrazovací metody Příprava nemocného - pohovor před výkonem - antimikrobiální profylaxe - analgosedace Monitorování během výkonu - TK, EKG, saturace O2 Technika výkonu - kvalitní instrumentárium - metoda tenké jehly - použití malého množství kontrastu - dilatace intrahepatálního kanálu ve 2 a více etapách

MALIGNÍ STENÓZY • zevní drenáž • vnitřní zevní drenáž • implantace stentu • plastové 10-14F • metalické - self expanding - balloon expanding

MALIGNÍ STENÓZY terapeutické řešení • druh nádoru • klinický stav • staging • prognóza • paliativní terapie (brachyterapie, chemoterapie)

TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY POZDNÍ KOMPLIKACE • ztráta funkce drénu 3 měsíce - 47% nemocných Born, 1998

METALICkÝ STENT BRACHYTERAPIE Ir 192 Průchodnost stentu • ca žlučových cest - 433 dní • ca žlučníku - 212 dní • ca V. papily - 850 dní

CHOLANGIOKARCINOM radioterapie Valis 1996 přežití 15 měsíců Tsujino 1997 13 měsíců Leung 1996 23 měsíců Nunnerlog 1990 16,8 měsíce Válek 2005 400 dní x 234 dní

BENIGNÍ STENÓZY • dlouhodobá vnitřní zevní drenáž • dilatace stenózy • stent NE ??

CHOLEDOCHOLITIÁZA

CHOLEDOCHOLITIÁZA cholecystolitiáza 18 618 pacientů choledocholitiáza 2 047 pacientů 11% Geller 1995

CHOLEDOCHOLITIÁZA Léčba - endoskopie - litotrypse - chirurgie - disoluce

ERC úspěšnost 90% METODOU VOLBY V LÉČBĚ CHOLEDOCHOLITIÁZY JE ENDOSKOPICKÁ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOGRAFIE, PAPILOTOMIE A EXTRAKCE KONKREMENTU. ERC úspěšnost 90%

OBTÍŽNÁ LITIÁZA objemné konkrementy mnohočetné konkrementy konkrementy nad stenózami hepatikolitiáza Palmer 1986

OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA Endoskopie - ERC - cholangioskopie - „mother-baby“ - transhepatální cholangioskopie Litotrypse - mechanická - extrakorporální (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserová litotrypse Chirurgie Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin

MECHANICKÁ LITOTRYPSE Výhody - dostupnost - řešení v jednom sezení - minimální komplikace - úspěšnost

MECHANICKÁ LITOTRYPSE úspěšnost 77 – 94% Neuhaus 1992 ERC + mechanická litotrypse – úspěšnost 94% léčba choledocholitiázy

OBTÍŽNÁ LITIÁZA nelze použít ERC - stenózy a deformace horní části GIT - biliodigestivní anastomózy - resekce horní části GIT mechanická litotrypse selhává - košík se nerozvíjí - konkrement nelze uchopit konkrementy nad stenózami, tkáňový můstek hepatikolitiáza

OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA Endoskopie - ERC - cholangioskopie - „mother-baby“ - transhepatální cholangioskopie Litotrypse - mechanická - extrakorporální (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserová litotrypse Chirurgie Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin

sonografickým zaměřením ESWL skiaskopické zaměření sonografickým zaměřením otevřená vodní hladina

ESWL Úspěšnost 60 – 77% Nevýhody - dostupnost - zdlouhavost - délka výkonu - opakování výkonů - zaměření - USG - RTG (nasobiliární dren) - nutnost kombinace se standardními postupy Beneš 2002

CHIRURGIE Choledocholitiáza, kterou nelze efektivně řešit, při cholecystolitiáze indikované k operačnímu řešení.

DISOLUCE Význam: doplňuje spektrum metod v literatuře.

OBTÍŽNÁ LITIÁZA - LÉČBA Endoskopie - ERC - cholangioskopie - „mother-baby“ - transhepatální cholangioskopie Litotrypse - mechanická - extrakorporální (ESWL) - elektrohydrolitotrypse (EHL) - laserová litotrypse Chirurgie Disoluce - metyl-ter-butyleter (MTBE) - monooctanoin

Transhepatální cholangioskopie - EHL - laserová litotrypse Indikace - ERC nelze provést - biliodigestivní anastomózy - resekce žaludku - ERC selhává - stenózy žlučových cest - hepatikolitiáza

TRANSHEPATÁLNÍ CHOLANGIOSKOPIE EHL laserová litotrypse výhody rychlost bezpečnost cena nevýhody bezpečnost rychlost

TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY Počet závažných komplikací 3,8% Hansson 1979 4,76% Nakayama 1978 7,5% Černoch 1997 7,4% Riemann 1984 metaanalýza 1,4% mortalita

TRANSHEPATÁLNÍ VÝKONY Výhody možnost opakované manipulace ve žlučových cestách dilatace stenóz ošetření lokálních lézí

BENIGNÍ STENÓZY • dlouhodobá vnitřní zevní drenáž • dilatace stenózy • stent NE ??

DLOUHODOBÁ DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST do 3 měsíců ztráta funkce drénu až 47% nemocných dlouhodobá dilatace žlučových cest biodegradabilním stentem