ENDOKRINNÍ SYSTÉM sekrece hormonů (steroidy,peptidy, aminy) zpětnovazební inhibice krev regulace aktivity růz. orgánů

HYPOFÝZA 0.5 g sella turcica kosti klínové diaphragma sellae (dura) stopka - nervové a cévní spojení s hypothalamem

Adenohypofýza před. lalok embryol. odvozen z dut. ústní eosinofilní A bb., bazofilní B bb., chromofobní bb. 5 hormonů: ACTH, TSH, FSH+LH, prolaktin, STH

Hyperpituitarismus a adenomy hypofýzy prolaktinom 30% z A a chromofob. FSH + LH 15% z B ACTH 15% z A a chromofob. STH 5% TSH 1%

většina adenomů produkuje jen 1 hormon; až 30% adenomů nefunkčních, půs. jen tlakem: balonovitá expanze selly usurace protržení diafragmy a suprasel. růst tlak na chiasma a n. opticus imprese do mozku a paranasál. sinů poruchy vidění, bolest hlavy, rtg změny karcinom velmi vzácný

Hormonální syndromy prolaktin oligo-, amenorea, galaktorea, impotence STH gigantismus až 240 cm, akromegalie, makroglos. ACTH Cushingova n.: obesita, měsíc. oblič., hirsutis., hypertenze a j. (viz nadl.)

Hypopituitarizmus po ztrátě 75% parenchymu v důsledku 1. nesekrečního adenomu (tlaková atrofie) 2. ischemické nekrózy (Sheehanův sy = poporodní nekróza zvětšené hypofýzy při větším krvácení či hemor. šoku zástava laktace, neobnoví se menses) 3. sy prázdné selly (empty sella sy) po zánětu, operaci, ozáření: herniace arachnoidey a liquoru do selly

Klinické projevy • hypofyzární nanismus: pokles STH substituce • hypogonadismus (Fröhlichův sy = dystrophia adiposogenitalis - spojeno s mentál. retardací, zejm. u mužů • hypotyreóza • poruchy kůry nadledvin

Syndrom zadního laloku příč. obvykle v hypotalamu, velmi vzácný snížený ADH diabetes insipidus (polyurie, polydypsie, dehydratace)

Kraniofaryngeom = benig. tumor ze zbytků canalis craniopharyngicus (zbytek Rathkeho výchlipky z níž se tvoří adenohypof.) supraselární expanze často cystický, podob. strukturu má adamantinom čelisti

ŠTÍTNÁ ŽLÁZA regulována adenohypofyzárním TSH thyreoglobulin v koloidu folikulů přeměna na thyroxin (T4) a trijodthyronin (T3) parafolikulární C bb. calcitonin - podporuje ukládání Ca do kostí a brzdí resorpci kosti vývoj z faryng. epitelu - ductus thyreoglossus persistence mediální krční cysta (cystis colli mediana)

Patologie vše častější u žen zejména zvětšení - struma zvýšená sekrece - hypertyreóza, tyreotoxikóza snížená sekrece - hypotyreóza

Hypertyreóza * toxická uzlovitá struma * toxický adenom * difuzní hyperplazie ŠŽ při M. Graves-Basedow * toxická uzlovitá struma * toxický adenom * adenom hypofýzy, por. hypothalamu, thyreoiditis

Hypertyreóza - klinické projevy - zvýšení bazálního metabolismu - nervozita, emoční labilita - třes, pocení, hubnutí, nesnášenlivost tepla - dušnost, tachykardie, palpitace, kongestivní srdeční selhání pro thyreotoxickou kardiomyopatii (dilatačního typu) - exoftalmus

Hypotyreóza * ztráta parenchymu (resekce, ozář., léky) * Hashimotova thyreoiditida * idiopatická (autoimunní?) hypotyreóza

Hypotyreóza - klinické projevy V DĚTSTVÍ - kretenismus endemický nedostatek jódu v horských oblastech ( jodizace soli) malý vzrůst, velký jazyk, špatné zuby, hrubé rysy V DOSPĚLOSTI - myxedém kumulace mukopolysacharidů v koriu bledá těstovitá kůže, zejména kolem očí bradykardie, apatie, nesnáší zimu, velké rty a jazyk zvětšené a selhávající srdce s výpotkem v perikardu koronární arterioskleróza pro hypercholesterolemii

THYREOIDITIS • Hashimotova thyreoiditis (= H. struma, struma lymphomatosa) nejčastější ze zánětů, autoimunní protill. proti ŠŽ až 20x častější u žen histologicky: náhrada parenchymu lymfatickou tkání s tvorbou lymf. foliklů se zárodečnými centry folikulární bb. se mění na eosinofilní, jemně zrnité onkocyty (Hürtleho bb.), struma

• Fokální lymfocytární thyreoiditis velmi častá, u žen většinou jen subklinické projevy (zvýšení TSH, normální T3, T4) často náhodný morfologický nález • Subakutní granulomatózní thyreoiditis (De Quervainova) virová? granulomy s obrovskými bb. vyhojí se spontánně • Fibrózní struma (Riedelova) tuhá idiopatická fibróza celé žlázy, prknovitě přechází do okolí extrémně vzácná

GRAVESOVA - BASEDOWOVA NEMOC = toxická struma nejčastější příčina hypertyreózy (z difuzní hyperplasie) trias: * hypertyreóza * exoftalmus (u 2/3) - edém retrobulbárního pojiva; "maligní" ex. - nelze zavřít víčka - vředy rohovky - slepota; * pretibiální edém (u 1/6) - hlen, lymfocyty až 7x častější u žen autoimunní mechanismus (thyroid stimulating Ab., thyroid growth stimulating Ab.)

GB struma - histologie "příliš mnoho epitelu, příliš málo koloidu" epitel vyšší, koloid bledý, "vodnatý", vakuolizovaný girlandy (marginální usurace), ve stromatu lymfoidní infiltráty bohatá vaskularizace

STRUMA ("vole") tento pojem neříká nic o etiologii ani o povaze procesu nejčastěji jde o hyperplazii nejprve difuzní, později uzlovitá často doprovázeno regresivními změnami

• Endemická struma • Sporadická struma při nedostatku jodu se tvoří méně hormonu kompenzatorně zvýšení TSH zvětšení (hyperplazie) žlázy • Sporadická struma multifaktoriální, tj. jód a strumigenní potrava: zelí, květák, tuřín, kapusta opět ženy, autoprotilátky často začíná v pubertě či graviditě

Uzlovitá (nodózní) koloidní struma hmotnost až 1kg, někdy retrosternální růst histologicky - velké folikuly s koloidem (koloidní struma), uzly, někdy prokrvácené a kalcifikované eufunkční str., toxická str., hypofunční str. cytologické a bioptické vyš. kvůli rozlišení od karcinomu

NÁDORY 80% solitárních uzlů jsou adenomy: benigní, většinou solitární, kulovitý, opouzdřený folikulární adenom: normofolikulární, makrofolikulární (koloidní), mikrofolikulární (fetální), trabekulární (embryonální) nefunkční a. (scintigraficky) - studený uzel funkční a. - horký uzel (= toxický)

KARCINOMY nejsou časté až 3x častější u žen po ozáření - Hirošima 7% přeživších, Černobyl, terapeutické ozařování • z folikulárních bb. dobře diferencované - folikulární, papilární málo diferencovaný - inzulární anaplastický • z C bb. medulární

diagnostickým znakem není přítomnost papil, ale tzv. „matnicová jádra" • Papilokarcinom až 70% všech karcinomů diagnostickým znakem není přítomnost papil, ale tzv. „matnicová jádra" někdy jen milimetrový - tzv. mikrokarcinom prorůstání do pouzdra, jizvení psammomatózní tělíska (kalcifikace) meta do uzlin, dobrá prognóza - až v 80% 10leté přežití

• Folikulární karcinom cca 20% malignit obtížná dif.dg. od adenomu - invaze do pouzdra a cév! meta do kostí, plic, mozku • Anaplastický karcinom 10% malignit, vysoce agresivní histologicky - malobuněčný, velkobuněčný, vřetenobuněčný exitus do 2 let • Medulární karcinom z C bb. tvořících kalcitonin, může být familiární výskyt solidní ložiska z malých bb., tvorba amyloidu („APUD amyloid")

PŘÍŠTITNÁ TĚLÍSKA produkují parathormon (PTH) : uvolňuje Ca2+ z kostí, snižuje Ca2+ v plazmě Hyperparathyreóza primární - z poruchy ve žláze sekundární - z poruchy mimo žlázu (př. ledviny) hyperkalcémie

• Primární hyperparathyreóza adenom nebo hyperplazie př. těl., karcinom (extrémně vzácný) adenom většinou solitární, až 2 cm, opouzdřený, i zanořený do ŠŽ, thymu, tkání krku; histologicky z hlavních či oxyfilních bb., léčba chirurgická hyperplasie (všech tělísek) klinicky metastatická kalcifikace (pemzová plíce, žaludek, ledviny, cévy) nefrokalcinóza, urolitiáza osteomalacie, ostitis fibrosa cystica (hnědý kostní nádor)

• Sekundární hyperparatyreóza kompenzatorní hyperfunkce nejčastěji při chronické renální insuficienci (hyperfosfatemie, hypokalcemie) a při hypovitaminóze D (snížený přísun Ca2+ zvýšený parathormon hyperplasie př. těl.) - reversibilní dále při paraneoplastickém sy (viz níže) • Hypoparatyreóza hypokalcemie - komplikace chirurgického odstranění ŠŽ nervosvalové tetanie

NADLEDVINY 2 v 1, kůra, dřeň rozdílná geneze, struktura, funkce

• Hyperfunkce (hyperkorticismus) • Kůra nadledvin spongiocyty produkující steroidní hormony; hyperfunkce, hypofunkce, nádory • Hyperfunkce (hyperkorticismus) kortikosteroidy: glukokortikoidy (hlavně kortizol) Cushingův sy mineralokortikoidy (hlavně aldosteron) hyperaldosteronismus androgeny virilismus (adrenogenitální sy)

• Cushingův sy obezita, měsícovitý obličej, býčí šíje, kožní striae hypertenze, svalová slabost, osteoporóza, hirsutismus a amenorea porucha metabolismu glukózy (steroidní diabetes), psychotické poruchy příčiny: adenom hypofýzy - zvýšení ACTH hyperplazie kůry funkční korový adenom paraneoplastický sy - (v 10-15%) - zvýšené ACTH z nádorových bb (nejč. malobb. karcinom plic) hyperplasie kůry iatrogenní - Cushingův sy po léčbě glukokortikoidy při kolagenózách, imunosupresi (atrofie kůry)

Morfologické projevy • adenom kůry nadledviny - v hypofýze vysoká hladina kortizolu způsobuje hyalinní degener. B bb. Crookeovy bb. - atrofie kůry • adenom hypofýzy - hyperplasie kůry nadledvin - difusní či nodulární

Hyperaldosteronismus mineralokortikoid aldosteron - (regulace renin- angiotensinovým systémem) zvýšené vyluč. K+ a retence Na+ (hypokalemie, hypernatremie) zvýšení objemu extracel. tekutiny, krve hypertenze svalová slabost včetně myokardu (kaliopenie) primární aldosteronismus u adenomu kůry - Connův sy

Adrenogenitální sy při adenomu, hyperplasii nebo karcinomu kůry u mladých žen maskulinizace u mladých mužů pubertas praecox

Hypofunkce primární = insuficience po zničení kůry ( Addisonova nemoc) sekundární = insuficience při poruše hypofýzy (snížení ACTH)

Addisonova n. pokles gluko-, mineralokortikoidů i androgenů až po zničení 90% parenchymu obou nadledvin dříve většinou TBC epinephritis dnes větš idiopatická - autoimunní?, amyloidová, metastázy, náhlé vysazení steroidní léčby (kůra je atrofická!)

Morfologicky lístkovité nadledvinky Klinicky slabost, únavnost, pigmentace kůže a sliznic melaninem, hypoglykemie, hypotenze, průjmy, hubnutí stres může způsobit akutní krizi s komatem (akutní insuficience kůry nadledvin) masivní krvácení do kůry (porodní trauma, trombóza nadledv. žil, meningokoková sepse s DIC: Waterhause-Friderichsenův sy)

Nádory adenomy - většinou nefunkční, 1-2 cm náhodný nález při UZ, CT či při sekci histologicky= z. fasciculata karcinom - velmi vzácný, většinou funkční

DŘEŇ NADLEDVIN chromafinní bb. produkující adrenalin a noradrenalin patologie dřeně: prakticky jen 2 nádory • Feochromocytom • Neuroblastom

Feochromocytom patří do skupiny APUDomů (tu z perifer. neuroendokrinních bb.), produkuje adrenalin a noradrenalin 90% ze dřeně, 10% z paraaortálních sympat. ganglií (paragangliom) „nádor 10%": 10% bilaterální, 10% extraadrenální, 10% maligní gramy až kg! histologicky: polygonální bb., EM a imunocytoch. neuroendokrinní granula; klinicky: trvalá nebo paroxysmální hypertenze (s tachykardií, pocením, bol. hlavy);

Neuroblastom velmi maligní tu dětí do 5 - 15 let ze dřeně nadledvin a sympat. ganglií (krč., hrud. a břiš.) příbuzný je retinoblastom časté nekrózy, hemoragie a kalcifikace v tu (rtg), někdy tvoří katecholaminy histologicky: malé bb., rozety meta do kostí a jater podle stupně diferenciace: neuroblastom ganglioneuroblastom ganglioneurom

LANGERHANSOVY OSTRŮVKY A-bb. (glukagon - hyperglykemie) B-bb. (inzulin) D-bb. (somatostatin - brzdí oba) PP-bb. (pankr. polypeptid (aktivuje sekreci růz. GIT enzymů) gastrin - kde?

DIABETES MELLITUS (úplavice cukrová) !! 5% populace ČR !! chronická porucha metabolismu cukrů, tuků a bílkovin při nedostateč. tvorbě inzulinu B-bb. hyperglykémie glykosurie, polyurie příčiny: idiopatické (genetické) sekundární (zničení L.o. zánětem, chirurgií, tu, hemochromatózou)

Idiopatický DM typ I: inzulin-dependentní, juvenilní 10% typ II: non-inzulin-dependentní, adultní 90% dispozice genetická obezita (80% DMII jsou obézní, 60% obézních má poruchy metabol. cukrů) gravidita, stres, virové infekce 7. nejč. příč. smrti - stoupá!

Patogeneza DM inzulin ovlivňuje utilizaci glukózy v bb., tvorbu glykogenu v játrech a svalech, vznik triglyceridů z glukózy a také syntézu proteinů B(beta) bb. netvoří dostatek inzulinu hyperglykémie glykosurie + ketóza + acidóza intoxikace ketolátkami diabetické koma DM I - inzulin chybí, B bb. zničeny autoimunitou, virovou infekcí, ??? přežití - exogenní inzulin (inzulin-dependentní DM) DM II kombinace mírného poškození sekrece s rezistencí bb. na inzulin

Morfologie • Pankreas změny v L.o. nemusí být žádné, někdy zmenšení či úbytek L.o., jindy zmnožení a zvětšení - u novorozenců diabetických matek někdy APUD amyloid v L.o. degranulace v B bb. (EM) lymfocytární infiltrát v L.o. („insulitis")

• Cévy od kapilár po aortu za 10-15 let od vzniku DM jsou cévní poruchy výrazné! *ztluštění BM a zúžení lumina kapilár: diabetická mikroangiopatie v kůži, retině, nervech, svalech, glomerulech *arterioloskleróza - hyalinní změny v arteriolách, morfol. shodné s hypertonickými, někdy kombinace *arterioskleróza - vystupňovaná ve velkých tepnách IM (nejč. příčina smrti u diabetiků) diabetická gangréna DK (10x častější amputace než u nediabetiků)

• Ledviny (druhá nejč. příč. smrti diabetiků je selhání ledvin) nefroskleróza (arteriosklerotická, arteriolosklerotická) Diabetická nefropatie 4 léze - glomerulární, cévní, tubulární, pyelonefritická * glomeruloskleróza difus. nebo nodulární (Kimmelstiel - Wilsonova): ztlušt. BM a hyalinóza v glomerulech * arterio- a arterioloskleróza ledv. cév; nekróza papil * ukládání glykogenu do bb. tubulů (světlé Armaniho bb.) a steatóza * pyelonefritida častější než u nediabetiků

• Oči diabetická retinopatie diagnostická pro DM (oční pozadí) na podkladě cévních změn: exsudace, edém, krvácení, mikroaneurysmata, fibróza katarakta čočky (zákal) glaukom až slepota nález na očním pozadí koreluje se změnami na ledvinách (monitoring)

• Nervy diabetická neuropatie - nejčastěji na dolních končetinách cévní změny: poškození motorických i senzitivních funkcí • Ostatní stetóza jater, „glykogenová jádra" necrobiosis lipoidica kůže imunosuprese šipka infekce

Klinicky nemocný přichází s "3x poly" polyurie polydypsie polyfagie laboratorně hyperglykemie, glykosurie typ I - příznaky od dětství, typ II - kolem 40 r. prům. délka života diabetika je o 7 - 9 r. kratší, zejm. u typu I

Syndromy mnohotných endokrinních nádorů (MEN - multiple endocrine neoplasia; polyendokrinní sy, polyadenomatóza) familiární - autosomálně dominantní dědičnost hyperplasie, adenom nebo karcinom • MEN I (Wermerův sy) hypofýza, příšt. těl., L.o. (hyperkalcemie, hypoglykemie, hypergastrinemie) - nehojící se peptický vřed žaludku (Zollinger - Ellisonův sy) • MEN II (=MEN IIa)(Sippleho sy) medulární Ca ŠŽ, feochromocytom • MEN III (MEN IIb) = MEN II + kožní neurinomy