Poloha a postavení plodu

Uložení plodu v děloze Poloha plodu – situs Postavení plodu – positio Držení plodu – habitus Naléhání plodu - presentatio

vztah podélná osa plodu - podélná osa dělohy 1. Poloha plodu vztah podélná osa plodu - podélná osa dělohy

Poloha podélná záhlavím

Deflexní polohy podélné hlavičkou Poloha předhlavím Poloha čelní Poloha obličejová

Polohy podélné koncem pánevním Úplný konec pánevní Neúplný konec pánevní: řitní nožkou nožkami kolínkem / kolínky kolínkem a nožkou

Poloha příčná Indikace k SC

Polohy šikmé Příznivá šikmá poloha Nepříznivá šikmá poloha Poroditelná spontáně POZOR: hlava vstupuje v deflexi

2. Postavení plodu U podélných poloh U příčné polohy vztah hřbet plodu - děložní hrana U příčné polohy uložení hlavičky plodu na lopatu kosti kyčelní Sklon hřbetu dopředu či dozadu – podle verze a torze děložní

Uložení dělohy v dutině břišní na konci III. trimestru

Uložení dělohy v dutině břišní na konci III. trimestru Dextroverzetorze (DVT) Sinistroverzetorze (SVT) Běžná (obyčejná) Vzácná (méně obyčejná) Příčné řezy, pohled z kaudální strany kraniálně

Postavení plodu u podélných poloh I. obyčejné (levé) II. obyčejné (pravé) DVT (obyčejné postavení)

Postavení plodu u podélných poloh I. méně obyčejné (levé) II. méně obyčejné (pravé) SVT ( méně obyčejné postavení)

Postavení plodu u příčných poloh I. – levé dorsoanteriorní II. - pravé dorsoanteriorní I. – levé dorsoposteriorní II. – pravé dorsoposteriorní

vzájemný vztah částí plodu k sobě 3. Držení plodu vzájemný vztah částí plodu k sobě

vztah naléhající části - pánevní vchodu 4. Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu Naléhání Centrické Indiferentní Synklitické

4. Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu Naléhání Centrické x excentrické Indiferentní x diferentní Synklitické x asynklitické Fyziologické naléhání Porucha naléhání

vztah naléhající části - pánevní vchodu Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu Vztah k rovině pánevního vchodu hlavička naléhá

vztah naléhající části - pánevní vchodu Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu Vztah k rovině pánevního vchodu hlavička malým oddílem vstouplá

vztah naléhající části - pánevní vchodu Naléhání plodu vztah naléhající části - pánevní vchodu Vztah k rovině pánevního vchodu hlavička velkým oddílem vstouplá

Vyšetření těhotné

Příjem rodičky Rodinná, osobní anamnéza Porodnická anamnéza Minulé gravidity Průběh porodů Nynější těhotenství Celkový stav Porodnické vyšetření

Porodnické vyšetření Zevní vyšetření Srdeční akce plodu aspekce, palpace Srdeční akce plodu poslech ozev, kardiotokografie (CTG) Vaginální vyšetření Pelvimetrie Vyšetření v zrcadlech Amnioskopie

Palpace fundu děložního Velikost dělohy Vzdálenost spona-fundus (SF) Gravidogram (SF v kombinaci s hmotnostním přírůstkem)

Palpace děložních hran Děložní tvar hruškovitý ovoidní kulovitý Děložní verze (DVT, SVT)

Pawlikův hmat – 1. fáze Obsah dolního děložního segmentu Velikost, tvar, konzistence naléhající části

Pawlikův hmat – 2. fáze Průběh krční rýhy (u PPHL)

Pawlikův hmat – 3. fáze Vztah hlavičky k rovině pánevního vchodu Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony

Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony Krční rýha 4 prsty nad sponou Hlava naléhá 4 prsty

Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony Krční rýha 3 prsty nad sponou Hlava malým oddílem vstouplá 3 prsty

Vzdálenost krční rýhy od horního okraje spony Krční rýha 2 prsty nad sponou Hlava velkým oddílem vstouplá 2 prsty

Budinův hmat Uložení hřbetu a malých částí plodu

Poslech srdeční akce plodu Stetoskop Ultrazvukový detektor ozev plodu Kardiotokograf (dokumentace)

Maxima slyšitelnosti ozev Vpravo – post. II Vlevo – post. I PPHL post.II PPHL post.I

Maxima slyšitelnosti ozev Vpravo – post. II Vlevo – post. I Poloha příčná post.II Poloha příčná post.I

Maxima slyšitelnosti ozev Vpravo – post. II Vlevo – post. I PPKP post.II PPKP post.I

Maxima slyšitelnosti ozev Vpravo – post. II Vlevo – post. I PPKP post.II PPKP post.I Poloha příčná post.II Poloha příčná post.I PPHL post.II PPHL post.I

Pelvimetrie Distantia bispinalis 25-26cm Distantia bicristalis 28-29cm Distantia bitrochanterica 31-32cm Conjugata externa 19-20cm

Vaginální vyšetření – porodní cesty Stav přední klenby poševní Prázdná, plná, nevyvinutá, vyvinutá Charakteristiky děložního hrdla Lokalizace, konzistence, zkrácení, dilatace Vnitřní vyšetření malé pánve Prostornost pánve Přítomnost překážek

Cervix-skóre Body 1 2 Klenba poševní prázdná plná nevyvinutá 1 2 Klenba poševní prázdná plná nevyvinutá plná vyvinutá Lokalizace čípku sakrálně mediálně ventrálně Konzistence čípku tuhá polotuhá měkká Zkrácení hrdla 0% <50% >50% Dilatace hrdla < 0,5cm 0,5-1,5cm > 1,5cm

Změny děložního hrdla za porodu zkracování hrdla děložního splynutí zevní a vnitřní branky děložního hrdla = vznik porodnické branky otevírání porodnické branky úplné otevření porodnické branky = zánik branky

Vaginální vyšetření – plodové vejce Naléhající část Hlava – švy a fontanely Konec pánevní – genitoanální rýha, kostrč Malé části, pupečník Prezentace velké části plodu Vyjádřeno vzhledem k pánevním rovinám Vak blan Přítomen, nepřítomen

Amnioskopie Vyšetření barvy a kvality přední vody plodové Podmínka - dilatace hrdla minimálně 1cm Rizika: Odtok VP Předčasná děložní činnost Infekce Krvácení

Ostatní vyšetření Celkový stav Porodnická vyšetření TK, TF, TT Moč chemicky (B,C) - papírkem Hmotnost, výška Porodnická vyšetření Temesváryho zkouška / Kittrichova zkouška UZ vag. / abd. Mikrobiologická vyšetření Laboratorní vyšetření dle aktuálního stavu

Prenatální péče

Význam prenatální péče Všestranné zabezpečení těhotné ženy Dispenzarizace, dokumentace Prevence chorobných stavů Včasný záchyt, diagnostika a léčba patologií

Organizace prenatální péče v ČR Bazální Hospitalizace lehkých a nezávažných patologií Fyziologické porody Intermediární Hospitalizace lehkých a středních patologií Předčasné porody ve 33.-36. týdnu Perinatologická centra Koncentrace závažných patologií Předčasné porody <32. týden

Průběh těhotenství Fyziologický Rizikový Patologický Normální průběh Bez předběžné zátěže Rizikový Se zátěží anamnestickou / v graviditě vzniklou Patologický S chorobným průběhem Ohrožení matky a / nebo plodu

Všeobecný screening v porodnictví Rizikové faktory: Demografické a sociální faktory (věk <17, >40, rozvedená, rizikové zaměstnání, anorexie) Rodinná anamnéza (výskyt VVV, DM, trombofilie) Osobní anamnéza (interní onemocnění, abúzus) Gynekologická anamnéza (infertilita, STD) Porodnická anamnéza (opakované potraty, multipara, komplikace v minulých těhotenstvích) Základní vyšetření (výška <150cm, rozměry pánve) Rizikové faktory zvyšují výskyt patologií oproti běžné populaci

Doporučená frekvence kontrol Týden gestace Frekvence Příklad Do 23.T á 4 týdny 8. 12. 16. 20. 24.-32.T á 3 týdny 24. 27. 30. 32. 33.-36.T á 2 týdny 34. 36. 37.-40.T á 1 týden 37. 38. 39. 40. Po 40.T á 2 dny Cca 14-15 vyšetření (u fyziologické gravidity)

Doporučená vyšetření Vstupní vyšetření Opakovaná základní a porodnická vyšetření KO, KS+Rh faktor anti-D protilátky u Rh neg. ve 24., 32., 36.T HBsAg, HIV, vyhledávací test na syphylis Triple test v 16.T UZ screening Kultivace z pochvy ve 36.T Pelvimetrie TOXO, gonorea u rizikových skupin

Vstupní vyšetření Průkaz gravidity Anamnéza Cytologie, kolposkopie TT z moči Hladina β-hCG v séru UZ Anamnéza Cytologie, kolposkopie

Průkaz gravidity Těhotenský test z moči pozitivní od 28. menstruačního dne cyklu (hCG) Stanovení β-podjednotky hCG v krvi detekce již 8.-11. den po koncepci za 2 týdny po koncepci hodnoty kolem 100 U/l Ultrasonografie 5. týden – gestační váček 6. týden – zárodek s akcí srdeční

Stanovení termínu porodu (datace gravidity) Podle PM (Naegele) PM + 7 dní – 3 kalendářní měsíce Podle prvních pohybů Primigravida od 20.T Sekundi-(pluri-)gravida od 18.T Podle UZ biometrie v I. trimestru Nejpřesnější údaj Korekce TP při diferenci ≥14 dní proti PM

Opakovaná vyšetření Základní Porodnická TK, TF, moč chemicky (B, C) Hmotnost, hmotnostní přírůstek, otoky Porodnická Zevní porodnické vyšetření (poloha plodu, tonus děložní) Měření SF Ozvy plodu Vaginální vyšetření (posouzení hrdla děložního, prezentace podu)

Triple test = biochemický screening 16. týdne, alfa-program Stanovení AFP, hCG, E3 v mateřském séru Zaveden pro záchyt M. Down (60% záchytnost)

Triple test ↓ AFP, ↑ hCG, ↓ E3 u M. Down ↑ AFP u rozštěpových vad neurální trubice spina bifida, meningokély, meningomyelokély ↑ AFP u defektů přední stěny břišní omfalokély, gastroschízy

UZ screening NT screening (UZ screening I.trimestru) I. UZ screening (UZ screening II.trimestru) II. UZ screening (UZ screening III.trimesru) POVINNÉ

NT screening V 11.-14.T Datace gravidity Měření NT CRL (crown-rump length = temenokostrční délka) Měření NT NT (nuchální translucence = šíjové projasnění) patologická NT detekuje plody s aneuploidiemi (záchytnost M. Down 75%) a VVV (srdeční vady) Detekce hrubých vývojových anomálií

NT screening V 11.-14.T

UZ screening II. trimestru V 18.-22.T Biometrie BPD (biparietal diameter = biparietální průměr) HC (head circumference = obvod hlavy) AC (abdominal circumference = obvod břicha) FL (femur length = délka femuru) Detekce VVV Anatomie plodu, placenta, plodová voda

UZ screening III. trimestru Ve 28.-32.T Biometrie Eutrofie Makrosomie (≥ 14 dní proti TP) Hypotrofie ( ≤ 14 dní proti TP) Kontrola anatomie