Postupy na porodním sále doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Prof. MUDr. Antonín Ostrčil Největším uměním porodníkovým je dáti možnost porodu, aby normálně probíhal… Prof. MUDr. Antonín Ostrčil

Vedení porodu Souhrn všech organizačních a medicínských opatření zajišťujících optimální péči o rodičku a její plod,které odpovídají současnému stavu lékařské vědy ve všech oblastech oboru… Porodnictví( Edit.E.Čech,Z.Hájek,K.Maršál,B.Srp a kol) Grada,II.přepracované vydání,2006

Kdo zajišťuje porod v České republice? Lékař + porodní asistentka = základní porodnický tým Lékař → zodpovědnost (není-li pověřena porodní asistentka)

Porodnické postupy-příjem rodičky

Vstupní vyšetření CTG (15 - 20 min), zhodnotí lékař(1-3) vstupní amnioskopie (pokud lze) TK, P, T, moč chemicky vyšetření lékařem/porodní asistentkou (v zrcadlech, palpační vaginální nález + posouzení pánve)

Přítomnost vedoucího lékaře/služby při příjmu „transport in utero“ (předčasný porod) poloha plodu KP, šikmá, příčná vícečetné těhotenství(indikace k SC) krvácení z rodidel jiná závažná patologie

Těhotný na čekatelském pokoji (bez kontrakcí) OP a klinický stav á 1-2 hod. podle stavu CTG 3x denně (pokud není uvedeno jinak) TK, P, T a moč 3 x denně při odtoku plodové vody ihned vag. vyšetření při dolores praesagientes, normálním CTG aplikovat Plegomazin 25 mg i.m.

Rodička na čekatelském pokoji (kontrakce) CTG á 1 hod. hodnotí lékař/porodní asistentka) Vaginální/zevní vyšetření á 1-2 hod. při odtoku plodové vody vždy vaginální vyšetření (prolaps pupečníku, vaginální nález)

Strava rodičky nehrozí -li porod do 4-6 hod (bez omezení) pravděpodobný operační porod (infuzní podání 10% glukóza) po přípravě na sále při pravidelných kontrakcích (nejí a nepije,max.doušek neperlivé vody)

Rodička na porodním sále monitoring plodu pokud sprcha, relaxační lázeň monitoring intermitentně á 30 min. pokročilý vag. nález, pravidelná děložní činnosti monitoring kontinuálně ? (zevně,vnitřně při nekvalitním záznamu) II.doba porodní vždy ! susp. CTG, zkalená plodová voda vnitřní CTG kontinuálně !!!!, oxymetrie nebo STAN

Rodička na porodním sále sledování porodní asistentkou TK, P, T , moč á 2 hod. subfebrilie T á 1 hod. změny TK - intervaly určí lékař teplota rodičky (pokud nenastala indikace k ukončení per SC) -dostatek tekutin, chladné infúze, event Paralen supp. přeplněny močový měchýř (vymočit nebo cévkovat)

Perfalgan (i.v. paracetamol) účinné antipyretikum

II. doba porodní rodička tlačí při zašlé brance a malé fontanele pod sponou po 60.min. zašlé branky, aktivní přístup,rozhodne lékař epiziotomie u prvorodičky podle stavu hráze u vícerodičky vyjímečně! vždy chránit hráz! …..Kotáskův manévr

Revize dutiny děložní po porodu předchozí SC, nejistota o celistvosti lůžka (vždy celková anestezie=„narkóza nebo EDA) upřednostnit manuální revizi instrumentální revize v indikovaných případech (není-li jistota při manuální revizi o odstranění retinovaných blan nebo zbytků placenty)

Přítomnost lékaře na porodním sále fyziol. porod ve II. a III.době porodní, pokud vede porod porodní asistentka ( v prostorách blízko porodního sálu) u všech rizikových a patol. porodů po celou dobu porodu, včetně I. doby porodní

Přítomnost vedoucího lékaře/služby při porodu spontánní porod vícečetného těhotenství porod KP větší krvácení, větší šití ruptura III. stupně u všech porodnických operací ve II. a III. době porodní hrozící hypoxie plodu indikace k SC/forceps/vakuum - vedoucí služby

Epidurální analgezie indikované případy: předčasný porod, „nepostupující“ porod, KP, gemini, porod, kde lze očekávat operační ukončení, aborty, neklidná anxiózní rodička indikuje porodník/porodní asistentka provádí anesteziolog při porodu aplikovat při pokročilém nálezu (branka 4-5 cm) pravidelné kontrakce při slabé děložní činnosti infuze + oxytocin 2 j u abortů ve II. trimestru při začátku kontrakcí

Episiotomie ano či ne ? většinou vždy u primipary mediolaterální, laterální, vyjímečně mediální vždy před operačními porody (forceps/VEX před porodem plodu v poloze KP a před porodem dvojčat)

Šití epiziotomie pochva: vicryl, pokračující steh svaly, podkoží, kůže….pokračovací steh kontrola rekta zejména po větším šití, zjistit event. prošití

EPISIOTOMIE PŘI VEDENÍ PŘEDČASNÉHO PORODU Episiotomie: nezlepšuje stav novorozence Ricciotti,HA.,The future of Children,1995

III. doba porodní po porodu hlavičky plodu - 2j.oxy + 1 amp. EM i.v., u odběru kmenové buňky jen 2j oxy, EM až po porodu placenty CAVE partus extramuralis (gemini !!!) vyčkat na spontánního odloučení placenty revize hrdla a pochvy v zrcadlech při větším poranění je přítomen lékař ztrátu krve sledovat v misce podložené pod hýžděmi !!!

Doporučené postupy (Sekce PM ČGPS JEP) potermínové těhotenství porod donošeného plodu v poloze KP porod vícečetného těhotenství

Potermínové těhotenství sledovat v zařízení, kde se žena rozhodla rodit po 40. týdnu- kontroly minimálně 2 x týdně CTG ob den po 41. týdnu podnikat kroky k ukončení těhotenství nutno porodit do konce 42.týdne ! Nepodkročitelný termín

Potermínové těhotenství doporučená vyšetření ne obligatorní: UZ biometrie, flowmetrie, amnioskopie, biofyzikální profil suspektní NST : flowmetrie,OZT patologický NST- nereaktivní s deceleracemi = ukončení těhotenství Cave: prostaglandiny nepodávat ambulantně 2 x neúspěšná indukce = ukončit per SC

Porod donošeného plodu v poloze KP obrat plodu zevními hmaty: fyziologický průběh gravidity, v anamnéze žádná operace na děloze, pohyblivý plod s dostatečným množstvím plodové vody, placenta na zadní stěně informovanost rodičky: rodička má právo být informována o všech rizicích porodu, podepíše informovaný souhlas obává –li se porodu vaginálně → indikace SC porodník má rozhodnutí rodičky respektovat !!!

Vedení porodu plodu v poloze KP stále častější indikace k SC (1.indikace na přání) zavčas rozpoznat nepostupující porod (vysoko stojící KP) = SC rychlá progrese nálezu, vstupující KP = spont. porod předčasná dirupce vaku blan (ponechat co nejdéle) porod dle Covjanova (infúze s oxytocinem, v pohotovosti Dolsin??? a tokolytikum ALE VŽDY PŘÍTOMNOST ANESTEZIOLOGA !!!

Porod donošeného plodu v poloze KP Primární císařský řez: při UZ odhadu nad 3.500g ( u primipary), nad 3.800g ( u multipary) ??? při porušeném držení plodu s vyjímkou řitního naléhání při myomatózní děloze nebo po předchozí operaci na děloze

Porod vícečetného těhotenství Primární císařský řez ve 38.týdnu: plod I -KP, příčná, šikmá, příčná, šikmá poloha plodu II rozdíl mezi dvojčaty větší než 500g placenta praevia, twin-to-twin transfuze IUGR jednoho nebo obou dvojčat antenatální úmrtí dvojčete při životaschopnosti druhého chronická onemocnění matky

Porod vícečetného těhotenství Primární císařský řez: monochoriální, monoamniální dvojčata = SC po 34. týdnu těhotenství porod trojčat nejpozději ve 36.týdnu Indikace relativní: přání matky, rodičů císařský řez v anamnéze

Profylaxe GBS v těhotenství Intrapartálně: PNC 5 mil.j., za 4 hod. 2 mil. j. v infuzi, i.v. , alternativa cefalosporinová ATB předchozí porod s GBS infekcí novorozence, GBS bakteriurie v těhotenství není-li znám výsledek: aplikovat při T nad 38 °C, PROM déle než 18 hod ( 12 hod), těhotenství před 37. týdnem

Intrapartální rizikové faktory související s možným postižením CNS novorozence

Intrapartální rizikové faktory horečka za porodu dlouhodobě odteklá plodová voda kašovitě zkalená plodová voda malprezentace a malpozice plodu hypoxie plodu klešťový porod akutní císařský řez

Horečka za porodu rizikový faktor postižení CNS plodu nižší Apgar skóre postižení plodu přímo infekcí nebo nepřímo prostřednictvím prozánětlivých cytokinů častější metabolická acidóza při sepsi ( multiorgánové selhání-MODS) AdamsonSL.et al:BMJ,1995,311:598-602

Dlouhodobě odteklá plodová voda ascendentní infekce chorioamnionitis, funisitis častější neonatologické komplikace-HIE, NEC apod. onemocnění matky po 12.hod. - ATB

Kašovitě zkalená plodová voda kombinace s chorioamnionitis (64%) kombinace s prodlouženou graviditou 6% součástí mekonia: bilirubin,žluč.kyseliny,trypsin, cytokiny-cytotoxické látky prodloužená expozice plodu obsahu mekonia může být příčinou postižení CNS

Malprezentace a malpozice plodu zadní postavení, hluboký příčný stav hlavičky klešťový porod (rotační), akutní císařský řez zvyšují riziko postižení CNS 2 x častěji

Prevalence střední a těžké dysfunkce CNS novorozence 3,8/ 1000 živě narozených v termínu porodu Badawi A. et al: BMJ 1998,317:1549-1553

Průkaz těžké prolongované hypoxie intra partum pH z pupečníkové arterie < 7,00 BE z pupečníkové arterie > - 15 mmo/l

Abnormality placenty a pupečníku malá placenta mnohočetné infarkty (preeklampsie, lupus erythematosus,mateřské a fetální trombofilie) abnormality pupečníku (pravé uzly,zauzlení při monochoriálních dvojčatech)

Placentární vaskulopatie tromby ve fetální části placenty cerebrální,renální a plicní tromby nalezeny až u 19% antenatálně zemřelých novorozenců zvýšené riziko u žen s LM ,mutací G20210A protrombinu,mutace MTHFR v homozygotní formě Raziel,A. et al.Am.J.Reprod.Immunol,45,2001:65-71

Onemocnění štítné žlázy matky hormony štítné žlázy a jod hrají důležitou roli ve vývoji CNS plodu(neurogeneze,myelogeneze) nedostatečná suplementace u žen s hypothyreozou může ovlivnit časný vývoj CNS plodu

Alternativní postupy při porodu

Porodnická veřejnost od poloviny 20. století pod tlakem „alternativních postupů“ a návratu k „přírodnímu porodu“

Střety s „ alternativními postupy“ tlumení bolesti, medikace x volba rodičky urychlení porodu, snížení bolestivých kontrakcí x dirupce vaku blan stagnace porodnického nálezu x aplikace infuze s oxytocinem nadměrné kontrakce x aplikace tokolytik episiotomie x riziko poranění hráze očistné klysma x Yal nastane-li indikace k forcepsu x tlačení,kolenování“

Vhodné alternativní postupy aplikace přírodních bylin vertikalizace rodičky relaxace na míči pobyt ve vířivé vaně v I. době porodní teplá sprcha, masáže zad porod na polohovací posteli, event na stoličce

Co kazí pověst porodní asistentky? nadřazený přístup k rodičce x osobní kontakt, důvěra časté střídání personálu x jeden lékař+jedna por. asistentka anonymita por. as. x představení se rodičce šikana mladých lékařů, žákyň, mediků při porodu medikace při porodu, indikace k operaci x vysvětlení, informovanost

Závěr Porod musí být bezpečný pro matku i plod Uplatňování alternativních postupů musí být a rozumné

Děkuji za Vaši pozornost