Vědomí a jeho hodnocení ve vztahu k logopedické terapii Ivana Herejková FN Plzeň NCH oddělení 24.-25.ledna 2014

Lidé a získané poškození mozku v sítích ČR Konference pro neziskové a zdravotnické organizace se zaměřením na klienty se získaným poškozením mozku

Poškození mozku Kontuze mozku 30% Cévní onemocnění 30% (krvácení, ischemie) Onkologická onemocnění (20%) Ostatní (20%)

Při poškození mozku Včasná neurorehabilitace Využívá spontánní regenerace a plasticity mozku Neurorehabilitace - fyzioterapie, ergoterapie, logopedie, neuropsychologie Již v akutní fázi onemocnění (JIP) Historie konceptu volný list

Neukončená profesní kariéra Pacient X.Y. 20 let, muž Student nebo vyučený Technického zaměření Svobodný Sportovec. Doposud zdravý. Aktivní, společenský Polytrauma s poraněním hlavy /dominantní hemisféra/ Transport na NCH Urgentní NCH operace Na NCH JIP Neukončená profesní kariéra Rodinné zázemí???

Probere se pacient k vědomí ? Jaká bude kvalita vědomí ? Je zachována nějaká kognitivní funkce ? Jaká? Do jaké míry? ………………

Rozličný věk pacientů Různé příčiny poškození mozku Různá lokalizace poškození Různý rozsah poškození Různá premorbidní úroveň nemocných Rozdíly v osobnosti nemocných Různé rodinné zázemí ……..

VĚDOMÍ

Vědomí William James (1890) Dvě dimenze vědomí : Bdělost Schopnost interakce Vědomí poprvé definoval v roce 1890 W.JAmes a je platná dodnes, na základě tété definice byly určeny dvě dimenze vědomí , a úroveň jejich poměrnho zastoupení pak určuje každou jednotlivpou poruchu vědomí

Poruchy vědomí somnolence – lehké omezení sopor – těžké omezení kóma – ztráta vědomí /trvání poruchy vědomí je ve vzájemném vztahu s rozsahem poškození mozku/

Možnosti vývoje klinického obrazu po poškození mozku Kóma Uzdravení Locked-in syndrom Vegetativní stav Chronické kóma Mozková smrt (velmi vzácně) Uzdravení MCS Úmrtí (minimální stav vědomí) Uzdravení stav zmatenosti psychoorganický sy. Zlepšení nezávislosti

Vzájemný poměr dimenzí a časový faktor určuje typ poruchy vědomí Vzájemný poměr dimenzí a jejich porušení pak určují výsledný stav vědomí respek. poruchy vědomí.Při normálním stavu vědomí jesou obě složky rovnoměrně 100 % zastoupeny, v akutním komatozním stavu jsou pak rovnoměrně výrazně redukovány a u dlouhodobých poruch vědomí dochází k disproporci mezi nimi, bdělost je zastoupena 100 %, ale pro jednotlivé stavy je různě porušena schopnost interakce. U LiS je zachovaný pouze vertikální opohyb očí, někdy zavření a otevření víček. VS : Vegetative State MCS : Minimally Conscious State LiS : Locked in Syndrome MA : Mutisme Akinetic Podle Laureys, 2004

Kóma Specificky logopedicky nelze ovlivnit hluboké bezvědomí, kdy pacient nevnímá sebe ani své okolí nereaguje na zevní podněty není schopen otevřít oči chybí cyklus spánek - bdění není schopen volního pohybu bolestivý podnět vyvolá jen reflexní odpověď ani při nejsilnějších bolestivých podnětech neotevře oči a nereaguje motoricky ani verbálně. Specificky logopedicky nelze ovlivnit lze ale působit na .orofaciální oblast, .chuťově stimulovat, .čichově stimulovat, .sluchově stimulovat, .stimulovat dotekem, .stimulovat kinesteticky a vestibulárně

Vegetativní stav Lze částečně logopedicky působit !!! není schopen si uvědomit sám sebe a své okolí, nejsou přítomny žádné interakce s okolím nepřítomnost záměrné, chtěné, reprodukovatelné behaviorální odpovědi na vizuální, sluchové, taktilní a bolestivé podněty není přítomna slovní produkce a nejsou známky jejího porozumění je přítomen abnormální cyklus spánek - bdění, bezděčně otevře oči přítomnost reflexů mozkového kmene a reflexů míšních je přítomna kompletní inkontinence Lze částečně logopedicky působit !!!

Ad vegetativní stav – možnost logopedické terapie bazální stimulace

Intraorální, faciální a chuťová stimulace

MCS – stav minimálního vědomí u pacienta je přítomna neúplná interakce s okolím pozorujeme alespoň 1 z následujících kritérií: komunikace či gestikukace, ANO / NE vědomá či afektivní reakce na emociálně silné stimuly jednoduchá verbalizace sledování předmětu v zorném poli porozumění Logopedická terapie je vhodná

VS vs MCS Charakteristika VS MCS Otevření očí Spontánně Spontánní hybnost Reflexní vzorec Automatické manipulování předměty Odpověď na algický podnět Posturální, tonická Lokalizovaná Vizuální odpověď Úleková, úhybná Sleduje, fixuje, Afektivní odpověď Náhodně Na silný stimulus Vyhovění výzvě Ne Nekonstatní, ale reprodukovatelná Komunikace Ne nebo náhodná vokalizace Nekonstantní, kód ano/ne, verbální, gesto, srozumitelná

Ad MCS – logopedická terapie Aktivizace – stimulace různorodými podněty (zrakové podněty, poslech hudby, ale i mluveného slova, chuťová stimulace v celé své šíři, doteková terapie, lokalizace…) Podpora verbalizace – práce s předměty, obrázky, fotografiemi, repetice, automatismy, zapojování či doplňování do vět… Alternativní ano – ne Podpora paměti (v celém rozsahu) Orální a intraorální stimulace (je-li třeba) Převod slyšené - namalované – napsané – zopakované - zapojení do kontextu… Podpora triády ruka- oko – řeč Lexie Grafie

Normální stav vědomí Běžná logopedická diagnostika a terapie afázie, dysartrie, dysfagie…

Hodnocení vědomí

Elektrofyziologie BAEP bilat: Normální latence vrcholů I-V bilat, norm mezivrcholové intervaly, amplitudový poměr I/V v neprospěch vlny V vpravo. Normální vedení kmenem, pro nižší amplitudu vlny V vpravo lze soudit na lehkou lézi v obl. pontu. MLAEP bilat: Prodloužena latence vrcholů Na i PA bilat při stimulaci bilat, amplituda Na/Pa při stimulaci bilat vpravo norm, vlevo nižší. Lehce zpomalené subkortikální vedení bilat, aktivita primárních sluchového kortexu je vpravo normální, vlevo se středně těžkou poruchou. SEP n. medianus bilat: Normální N9,N13 bilat, normální latence N20 vpravo hemisferálně, hraniční vlevo hemisferálně, prodloužen CCT bilat více vlevo hemisferálně, amplituda N20/P25 je bilat normální se stranovou asymetrií s vyšší ampl. vlevo hemisferálně - ale zde dekomprese, nejsou přítomné komponenty při frontální registraci (P14,N18 N30 bilat). Je přítomno zpomalení subkortikálního vedení bilat více vlevo hemisferálně, normální aktivita primárního somatosenzorického kortexu vpravo hemisferálně a v.s. i vlevo hemisferálně. Nález je zlepšen ve srovnání s minulým vyšetřením. P300: Normální N100, v.s. přítomna i P3. Je přítomna pozdně latentní sluchová komponenta a v.s. i pozornostní komponenta. Celkem: Přetrvává lehčí léze pons- mesencephalon, normální aktivita primárních senzorických kortexů, přítomny pozdně latentní a v.s. i pozornostní komponenta. Prognóza není jednoznačně nepříznivá.

Hodnocení úrovně vědomí Glasgow Coma Scale (GCS) hodnotí úroveň vědomí (3 až 15) Úraz nebo onemocnění může způsobit poruchu vědomí. Opouštíme obtížně definovatelná označení poruch vědomí.Na většině pracovišť se používá Glasgowská klasifikace. Kóma = pacient má hodnocení 8 nebo méně bodů. 1. lehké kóma (GCS > 7 bodů) 2. středně těžké kóma (GCS 6–7 bodů) 3. hluboké kóma (GCS< 6 bodů

Hodnocení úrovně vědomí Bruselské stupně kómatu (Test Brussels Coma Grades /BCG/) R.1976 Brihay et.al.

Hodnocení úrovně vědomí WHIM (Wessex Head Injury Matrix) posuzuje schopnost komunikace pozornost sociální chování koncentraci zrakové povědomí kognitivní funkce hierarchicky uspořádáno 62 bodů zachycuje postupné zotavování a jemné změny jasné a precizní operační definice pro bodování kontinuální objektivní hodnocení vývoje stavu !!!!!!

Ad „komunikace“ 6. Volně hláskuje, aby vyjádřil své pocity 7. Zaskřípe nebo sevře zuby 8. Vizuální kontakt jako reakce na oslovení 9. Sleduje osobu, která s ním mluví 14. Mimovolně vokalizuje 15. Vykoná určitý pohyb na slovní výzvu 16. Natočí hlavu nebo oči k osobě, která hovoří 19. Šeptá 20. Vokalizuje, aby vyjádřil pocit či potřebu 25. Potichu artikuluje 28. Na slovní výzvu se podívá na určitý předmět 29. Pacient si vybere na slovní výzvu jeden ze dvou možných předmětů 32. Dokáže vyjádřit souhlas přitakáním nebo gestikulací 34. Jednoslabičně nebo jednoslovně odpovídá na otázky 35. Mluví, ale nesouvisle.Překotně, bezesmyslně hovoří. 40. Vyjadřuje svou náladu nebo potřeby pomocí jednoduchých slov. 42. Pacient si dokáže vybrat určitou kartu ze 4 možných karet 44. Zkouší psát či používat náhradní způsob komunikace, ale není mu mnoho rozumět 56. Osloví někoho správně křestním jménem 58. Používá písmo či jiný náhradní prostředek a je mu dobře rozumět 60. Pamatuje si něco ze včerejšího dne 61. Je schopen si vybavit, co se událo během dnešního dne (celkem 22 položek)

Hodnocení úrovně vědomí vzhledem k logopedické terapii – WESSEX LOGO

Logopedická doporučení k WESSEX LOGO 1,1a,2,3,3a (Na chvíli otevře oči, udrží delší dobu otevřené oči, skřípe zuby, sevře zuby, objevují se neurčité pohyby rtů, orální automatismy, grimasy – mimoděk) Zraková stimulace – barvy, linie, světlo-tma, blikající světlo, masáž očních bulbů, ORF stimulace, všímáme si případné asymetrie, chuťová stimulace, doteky, libost x nelibost, příjemné x nepříjemné doteky (teplo, chlad, štípání, lechtání atp…) 4,5 (Mimoděk si pohybuje končetinami,manipuluje s přikrývkou atp.,úzkost při položení kusu látky přes obličej) Doteky na končetinách a na těle, pasivní pohyby, vkládání předmětů do ruky, vnímání různých kvalit povrchu, povytahování přikrývky, polohování… 6,7,8 (Nějakým pohybem dá najevo, že nás vnímá,fixuje pohled, začíná sledovat) Upoutání pohledu na osobu, mimika, gesto, oděv, promlouvání různou intonací a hlasitostí, melodizace řeči,expozice obrázku, fotografie, zajímavého předmětu, i v pohybu 9,10,11,11a,12,13,14,15,15a,16 (Vokalizuje(svůj pocit), podívá se na mluvčího na oslovení, sleduje osobu, která na něj mluví, sleduje úpravu lůžka, proces rehabilitace…,grimasuje adekvátně situaci, vykoná pohyb na mluvenou výzvu nebo po předvedení, je schopen si aktivně nahlas odkašlat, obrací pozornost směrem k hluku,otáčí hlavu k osobě, která právě hovoří (nemusí hovořit k němu), odhodí kus látky, kterým jsme mu zakryli obličej) Podpora vokalizace, přenášení pozornosti, síla a melodie hlasu, hudba – walkman, pasivní a aktivní pohyby končetin, oblékání, navlékání ponožek, rukavic, doteky, vertikalizace, podpora aktivního odkašlání, dechová cvičení, příjem potravy (event. terapie dysfagie), reakce na mluvené pokyny 17,18 ( Kleje, pláče) Podpora mimiky, gesto, usměrňování volního jednání pacienta 19,20 (Šeptá, popř. se objevují artikulační pohyby, svraští obočí nebo jinak projeví zájem) Porozumění, polohování mluvidel, navozování automatických řad, automatismů a poloautomatismů,orientace v základních kvalitách, navozování hlasu, imitace artikulace a polohování k artikulaci, schopnost repetice, pojmenování, podpora ano – ne domluvy – i alternativní 21 (Preferuje určité osoby) Identifikace osoby, využití fotek, rekognice 22 (Slovně opětuje pozdrav) Navazování verbálního kontaktu, pozdravy, poloautomatizmy, fráze 23,24,25 (Je schopen ignorovat rušivý moment, usmívá se, napodobuje gesta) Navozování emočně zabarvených situací, imitace pohybu, kinestetický základ pohybu, zrakově prostorová orientace pohybu

23,24,25 (Je schopen ignorovat rušivý moment, usmívá se, napodobuje gesta) Navozování emočně zabarvených situací, imitace pohybu, kinestetický základ pohybu, zrakově prostorová orientace pohybu 26, 27 (Přitaká nebo gestikulací vyjádří ano – ne, na slovní výzvu vybere jeden ze dvou předmětů) Otázky s možností jednoznačných alternativních ano – ne odpovědí, různé předměty denní potřeby, kognice a rekognice, použití, barvy, větší-menší… 28 ( Prohlíží si předměty, zkoumá obrázky, časopisy, fotky.. ) Různorodé podněty (respektujeme zájmy pacienta), drobné úkoly typu „najděte..ukažte..vyberte.. co nepatří……atp… 29,30,31,32,33,34,35 (Potichu artikuluje, mluví,třeba i nesouvisle, nemusí mu být rozumět, vyjádří jakkoliv svoji potřebu, vykonává nějakou jednoduchou činnost, po vyrušení se k ní nevrací, po přerušení se k ní vrátí, vybere jednu ze 4 karet(obrázků) žádanou /ý/lze jen očima, aktivně správně použije 2 gesta) Susp. Fatická porucha?Zaměřme se na verbální porozumění, využití intonačních vzorců, registrujem reakce pacienta - vpravo, vlevo, zorné pole, VAFO Umožnění domluvy gestem, signálem, piktogramem. Vkládanky, kresba, stavebnice, karty, hrací karty, třídění, … 36 (Rozumí, vyhoví 2 následným výzvám) Řečová regulace motoriky, konfliktní úlohy, paměť, verbální paměť, rytmizace. 37, 38, 39 (Zkouší psát podpis, píše některé automatismy či čísla, spontánně píše) Automatické psaní, obtahování písmen, číslic, slov, přepisy, opisy, doplňovačky, psaní na diktát 40 (Je schopen určit část dne) Orientace v prostoru a v čase, časová osa, kalendář, hodiny 41, 42a,42b, 42c (čte tichým čtením bez porozumění, čte tichým čtením s porozuměním, čte hlasitým čtením) Cvičení pojmenování,nápověda, facilitace, distraktor, homonyma, antonyma, práce se slovem, doplňování vět, čtení, Test verbální fluence 43, 44, 45, 46, 47 ( je sám iniciativní v komunikaci, vyjadřuje se slovně v krátkých spojeních – reaguje na vyzvání ke komunikaci, je orientovaný jedním nebo dvěma směry, pamatuje si něco z předešlého dne) Popis obrázku, tvoření vět, asociační cvičení, mluvní cvičení, rozhovory, krátké vyprávění, cvičení paměti, , krátkodobá a dlouhodobá paměť /co si máte pamatovat za slovo, předmět, „heslo“…. 48 (Aktivně promlouvá, je schopen jednoduchého rozhovoru) Rozhovory, mluvní cvičení, další testy a vyšetření podle potřeby – Clock T., Token T., Vyšetření fatických funkcí, MMSE, Dysartrický profil,kognitivní trénink, program Mentio atp…)

Shrnutí Výhoda správného vyhodnocení stavu vědomí pacienta Včas zahájit adekvátní logopedickou terapii Pečlivě zaznamenávat i minimální pokroky či změny v reakcích pacienta Zapojení ostatních zainteresovaných

Děkuji za pozornost.