3T MRI u karcinomu prostaty-klasifikace nálezů a strukturované hodnocení PI-RADS /PROSTATE Imaging Reporting And Data Systém/ Kastner J¹, Ferda J¹,Hora M²,Hes O³ ¹Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň ²Urologická klinika FN Plzeň ³Šiklův patologicko-anatomický ústav FN a LFKU Plzeň

Úvod. V zobrazení prostaty hraje MR rozhodující roli,dnes jako multiparametrické -morfologické,metabolické a molekulární informace Zahrnuje: T2 a T1 w.,DWI/ADC, MR spektroskopii, dynamické kontrastní vyšetření Kombinace s PET CT, v budoucnu s PET MR Lepší definice velikosti, šíření, biologické aktivity, odlišení od benigních lézí

Technické předpoklady multiparametrického MR prostaty Přednostně 3T, ale i 1,5 T Pelvic phassed array cívka Tenké řezy 3 mm, rozlišení 0,7x0,7 mm Malé FOV

T2 sekvence Vysoce hodnotné obrazy anatomických regionů prostaty. Periferní, centrální a přechodná zona, nervově-cévní svazky, semenné váčky Karcinom- snížená SI Popis morfol. vlastností: velikost, forma, šíření,infiltrace semenných váčků, překročení kapsuly Diff.dg: nízká SI též u krvácení,prostatitis, hyperplastických uzlů, po terapii

T1 w. Nedovoluje zobrazení prostatické patologie -detekce meta v uzlinách -potenciální krvácení po biopsii Krvácení po biopsii Šíření tumoru

Difuzně vážené obrazy Informace o lokální mikrostruktuře a difuzním pohybu molekul vody To lze kvantifikovat prostřednitvím aparentního difuzního koeficientu /ADC/ Snížená difuze vody koreluje u Ca prostaty se sníženou ADC hodnotou Hodnotí se DWI w. s b hodnotou nad 800 a ADC mapy

H1 protonová spektroskopie Zobrazuje metabolickou aktivitu prostaty In vivo to jsou: cholin,polyamid, kreatin a citrát U Ca je zvýšen peak cholinu hlavně díky syntéze membrán Peak kreatinu nemá rozdíly u Ca a zdravé prostaty.Je vysoký u normální periferní zony a BHP Citrát je u Ca prostaty snížen v důsledku změn buněčné funkce K detekci Ca se užívá poměr /Ratio/ mezi cholin/citrátem.

Dynamická ceMR Poskytuje informace o cévním statutu prostaty Podobně jako u mamárního Ca vyšší permeabilita cév a větší objem intersticiální tekutiny Proto časnější a vyšší enhancement a rychlejší wash out dceMR může být přepracovaná prostřednictvím modelů s parametry ktrans a iUAC s výsledky v podobě barevně kodovaných schemat

Zprostředkování multiparametrické informace klinickým kolegům V interpretaci hraje důležitou roli informace o lokalizaci potenciální abnormality Doporučení na rozdělení prostaty na 12-27 sektorů. Přinejmenším by se mělo užívat 16 sektorů Schema:

PI RADS systém Inspirace od BI RADS Aby byla MR data přijata, , musí je radiolog urologovi jednoduše, ale s plnou výpovědní hodnotou interperetovat Konsensus European Society of Urogenital Radiology – vytvoření guidelines s minimálními standarty pro MR protokoly 5 bodová škála pro T2 w,DWI/ADC, H spektroskopii a dyn ceMR Score 1: klinicky signifikantní „ léze“ je definitivně benigní Score 2: pravděpodobně benigní Score 3: Ca nelze vyloučit Score 4: karcinom je pravděpodobný Score 5: „léze“ je definitivně maligní „Léze“ je přítomna tehdy, je-li Gleason score ≥ 4+3 a/nebo léze s objemem ≥ 0,5 ml

Scoring systém pro T2 w . v periferní zoně PZ tranzitorní zoně TZ Skore Kriterium periferní zony kriterium tranzitorní zony 1- Definit. benigní Normální PZ s vysokou SI T2 se stromální a žlazovou hyperplasií/adenomy bez nodulárních nebo čočkovitých lézí s nízkou SI 2.pravděpod. benigní Léze s fokusem nízké SI lineární nebo klínovité/, neostře ohraničené kulaté léze nízké SI s hladkou kapsulou,čočkovité pásovité nízké intenzity 3.podezřelé podoba mezi, ne však 1/2 nebo 3/4 podoba mezi, ne však 1/2 a 3/4 4. pravděp. maligní Léze s fokusem nízké SI /světlešedočerné/kulatě konfigurované . Ostře ohraničené, bez extrakapsulárního šíření Čočkovité léze s přední nižší SI, bez invaze ,“Charcoal sign". Léze s homogenně nižší SI se ztrátou vnitřní struktury, a neostrými okraji uvnitř TZ 5. definitivně maligní Massa nízké SI, kulatě konfigurované léze s vyklenutím, nerovnostmi, retrakcí kapsuly nebo invazí semenných váčků Čočkovité nebo kulaté léze s nízkou SI s vyklenutím, irregularitou, retrakcí přední prostatické kapsuly. Nepravidelně konfigurovaná ,infiltrující massa která porušuje architektoniku TZ, která vrůstá do sousední PZ, sem. váčků nebo MM

Typ 1 , 1 bod Typ 2, 2 body Typ 3, 3 body Typ 4, 4 body Typ 5, 5 bodů

Scoring systém pro DWI/ADC v PZ a TZ zoně Score Kriteria 1.Definitivně benigní Bez redukce difuze v ADC mapách, ve srovnání s norm. tkání, žádné zvýšení SI v DWI s vyšší b hodnotou( ≤ b 800) 2.Praděpodobně benigní Difuzní hyperintenzita na DWI (≤ b 800) s nižší ADC. Žádné fokální léze – lineární, trojúhelníkovité a mapovité jsou povoleny 3. Podezřelé Léze mezi podobou v 1/2 a 3/4 4. Pravděpodobně maligní Fokální léze s nízkým signálem ADC, ale isosignální intenzitou ve vysokých b hodnotách DWI (≤ b 800) 5. Definitivně maligní Fokální regiony/massy hyperintenzity ve vysokých b hodnotách DWI (≥ b 800) s nízkým signálem v ADC

typ 1 typ2 typ 3 typ 4 typ 5 1 bod 2 body 3 body 4 body 5 bodů

Hodnocení H1 MRS Používá se poměr /ratio/ mezi cholin/kreatinem a citrátem. Falešně pozitivní nálezy tam, kde je redukovaný citrát-přední fibromuskulární stroma, periurethrálně, blízko semenných váčků, stromální uzly u BHP, částečně u mukosních Ca 1 bod 2 body 3 body 4 body 5 bodů

Hodnocení dce MR Kvalitativní analýza signální křivky: wash in, maximum, wash out 3 typy křivky, pro každý typ přiděleno skóre +1,+2 a +3 Typ 1 Typ 2 Typ 3

Scoring systém pro dceMRI Skore pro typ křivky Skore pro symetrii a fokální enhancement Celkové skore 1 - Definitivně benigní 2 Asymetrický nebo fokální (+1) 3 Asymetrický a fokální (+2) 4 Asymetrický a fokální (+2) Definitivně maligní Symetrické, non- fokální 0 bodů Asymetrické, non-fokální 1 bod Fokální léze 1 bod Asymetrické, fokální léze 2 body

Návrh na standartizované MR hodnocení

PI- RADS klasifikace PI-RADS klasifikace Definice Celkové skore T2, DWI,MRS, DceMR 1 S vysokou pravděpodobností benigní 4-5 2 Pravděpodobně benigní 6-8 3 Podezřelý z Ca 9-12 4 Pravděpodobně maligní 13-16 5 S vysokou pravděpodobností maligní 17-20

Z á v ě r: Standartizované MR vyšetření zlepšuje výtěžnost MR vyšetření Zlepšuje komunikaci s klinikem Umožňuje srovnávání mezi jednotlivými centry