Plzeňský lednový den Kliniky zobrazovacích metod FN Plzeň První zkušenosti s periradikulární ozónoterapií LS syndromů pod CT kontrolou V. Buriánek Klinika zobrazovacích metod FN Plzeň M. Kravec Chirurgická klinika FN Plzeň

Periradikulární terapie (PRT) v léčbě lumboischiadických syndromů miniinvazivní terapeutické výkony jsou alternativou v případě nedostatečnosti konzervativní léčby či kontraindikace chirurgického řešení PRT s použitím ozónu klasická PRT s použitím směsi lokálního anestetika a kortikoidu PRT s použitím RFA, neurostimulátoru PRT s použitím MR perkutánní laserová dekomprese disku intradisková elektrotermální anuloplastika perkutánní nukleotomie/aspirace perkutánní chemonukleolýza (chymopapain)

Ozón – O3 objeven r. 1785 pojmenován r. 1839, původ názvu je z řeckého οζω, ozein, vonět, charakteristickou vůni můžeme cítit ve vzduchu po bouřce je běžně přítomný ve vzduchu v koncentraci okolo 60-120µg/m3, je těžší než vzduch je reaktivní, nestabilní, ale není radikál, ve své molekule má velký přebytek energie, má silné oxidační schopnosti, poměrně rychle se rozkládá na kyslík při teplotě 20° C a tlaku 101,3 kPa je poločas chemického rozpadu 45 minut účinky závisejí na koncentraci, ve vyšších koncentracích je toxický nejvyšší přípustná koncentrace ve vzduchu činí 200 µg/m3

Ozón Ve volné přírodě vzniká ozón několika způsoby: působením elektrického výboje - blesku při bouřce působením UV záření ve stratosféře – stratosférický ozón fotochemickou reakcí vyvolanou UV zářením mezi uhlovodíky výfukových, odpadních plynů a oxidů dusíku v přízemní vrstvě atmosféry (troposféře) – troposférický ozón Uměle vyrobený: vzniká působením elektrických výbojů nebo UV záření V našem těle se vyskytuje: endogenní ozón – je produkován v leukocytech a uvolňován do krve a tkání, pomáhá při likvidaci choroboplodných zárodků

Lékařský ozón je směs medicinálního kyslíku a ozónu připraveného z medicinálního kyslíku přístroj pro výrobu lékařského ozónu musí zajistit požadovanou koncentraci a dávku rozsah koncentrace pro lékařské aplikace je 2 - 100 mikrogramů ozónu (O3) na 1 mililitr směsi (µg/ml), tomu odpovídá poměr 0,1-5 % O3 na 95-99,9 % O2 ozónová molekula není stabilní, jeho lékařská forma musí být připravená na místě užití k terapeutickému vyžití ozónu dochází již po r. 1900 kdy Nikola Tesla založil v USA společnost "Tesla Ozone Company", která jako první začala vyrábět lékařské ozónové generátory v r. 1972 byla založena mezinárodní společnost pro využití ozónu v medicíně v Německu provádí ozónoterapii přes 4000 pracovišť (v ČR cca 7) PRT ozónem je prováděna v Itálii již od r. 1989

LÉČEBNÁ PRAXE-VLIV OZÓNU NA LIDSKÝ ORGANISMUS Mechanismy účinku ozónu: zlepšení průtokových vlastností erytrocytů zabraňuje řetízkování erytrocytů, zvyšuje jejich deformovatelnost zlepšení výdeje kyslíku na periferii zvýšení 2,3 difosfoglycerátu způsobí změny B-řetězců hemoglobinu a z erytrocytů je tak schopno se uvolnit do tkání více kyslíku aktivace enzymů které se podílejí na odbourávání nadbytečných radikálů a oxidantů glutathionperoxidáza, kataláza a superoxiddismutáza energetický vliv na buněčnou revitalizaci úprava oxidativní dekarboxylace pyruvátu ve vztahu k tvorbě acetylkoenzymu A, aktivace mitochondriálních dýchacích řetězců, oživení citrátového cyklu, aktivace oxidace glukózo-6-fosfátu a stimulace glukózového buněčného cyklu imunostimulační vliv působí na lymfocyty, indukuje produkci interleukinu 2, gama-interferonu a TNF význam při fagocytóze obsažen v leukocytech baktericidní, virucidní a fungicidní účinek při stoupající dávce dříve toxický pro infekční zárodky než pro člověka analgetický, antiedématozní, spazmolytický a dehydratační efekt inhibice zánětlivých prostaglandinů, bradykininu a bolest indukujících složek (ionty K, serotonin), stabilizace membrán, zlepšení funkce Na/K pumpy

Způsoby aplikace ozónu Aplikační formy plynná směs O2+O3 venózní krev sycená směsí O2+O3 sycený fyziologický roztok sycený 5% roztok glukózy sycená voda či olej intraneuroforaminální intradiskální paravertebrální epidurální intraartikulární intramuskulární autohemoterapie intravenózní intraarteriální subkutánní, intrakutánní do píštělí, absesů perorálně per rectum per vaginam

Přístrojové vybavení pro periradikulární ozónoterapii Přístroj pro výrobu a léčbu ozónem TAO 80 Volba koncentrace ozónu: 1-80 µg/ml ve směsi O3 + O2 Pracovní režimy: plnění injekčních stříkaček, velká autohemoterapie s možností ošetření krve laserovým zářením, plnění a likvidace vaků, ozonizace vody, ozonizace fyziologických roztoků, rektální aplikace, vaginální aplikace, odběr a likvidace ozónu. K CT navigaci Siemens SOMATOM Sensation 64

Kontraindikace ozónoterapie akutní krvácení pro možné zhoršení krvácení akutní hemolytická anémie hemoragické diatézy chronická pankreatitida hypertyreóza hypotenze akutní intoxikace alkoholem akutní infarkt myokardu gravidita akutní horečnaté a septické stavy sklony ke křečím hypoglykémie hypokalcémie alergie na ozón

Metodika PRT ozónem ambulantní výkon (cca 15-20 min.) v poloze na břiše zaměření a naplánování intervence pomocí CT dezinfekce lokální anestezie 10ml Mesocainu (1%) zavedení jehly s mandrenem (spinocanu, 19-21G) do neuroforamen do blízkosti nervového kořene za CT kontroly aplikace směsi ozón-kyslík s koncentrací ozónu 15-25 µg/ml v množství 5-15 ml (až do tlaku či akcentace bolesti, která je krátkodobá, účinek nastupuje rychle) kontrolní CT scany ošetření místa vpichu

PRT př. č. 1 - ♂, 55 let po seskoku z 1 m akutní lumbago a bolesti s propagací po ventrolaterální straně stehna a ventrální straně bérce vpravo MR: pravostranná paramediální a intraforaminální hernie L3/4 PRT ozónem L3/4 vpravo výborný efekt (100%)

PRT př. č. 2 - ♂, 47 let lumbago a bolesti vystřelující do LDK MR: levostranná paramediální hernie L4/5 PRT ozónem L4/5 vlevo dobrým efektem

Komplikace jsou vzácné krvácení v místě vpichu podráždění nervového kořene přechodné zvýraznění původní symptomatiky vagové reakce – pocení, hypotenze, změny srdeční frekvence infekční komplikace nezaznamenána – baktericidní účinek ozonu

Evidence base medicine Úspěšnost léčby – výsledky zahraničních studií Léčba byla aplikovaná u více než 50 000 pacientů 75-80% úspěšnost léčby v L oblasti 80-90% úspěšnost léčby v C oblasti “CONCLUSION: Oxygen-ozone treatment was highly effective in relieving acute and chronic lower back pain and sciatica. The gas mixture can be administered as a first treatment to replace epidural steroids.“ Studie: Bonetti 306 pac. (kompletní úprava 86,1%, parc. úprava 13,9%) Fabris 1082 pac. (80% kompletní úprava, u C páteře 87,5%) Alexandre 6665 pac. (kompletní úprava 80,9%, parcialní 12,4%, u 41% pacientů redukce objemu hernie na CT, u 37% kompletní eliminace hernie) Mazzo 1063 pac. (kompletní+parc.úprava u 78% pacientů) Byung-Chan 292pac. (kompletní úprava 88,2%, redukce objemu hernie na MR u 78,3%) Kumar 25 pac. (kompletní úprava u 88%) Andreula 1300 pac. (kompletní+parc.úprava 85%, FBSS 54%) Publikace: M. Bonetti, A. Fontana, B. Cotticelli, G. D. Volta, M. Guindani, and M. Leonardi Intraforaminal O2-O3 versus Periradicular Steroidal Infiltrations in Lower Back Pain: Randomized Controlled Study AJNR Am. J. Neuroradiol., May 1, 2005; 26(5): 996 - 1000. Cosma F. Andreula, Luigi Simonetti, Fabio de Santis, Raffaele Agati, Renata Ricci, and Marco Leonardi Minimally Invasive Oxygen-Ozone Therapy for Lumbar Disk Herniation AJNR Am. J. Neuroradiol., May 2003; 24: 996 - 1000. M. Gallucci, N. Limbucci, L. Zugaro, A. Barile, E. Stavroulis, A. Ricci, R. Galzio, and C. Masciocchi Sciatica: Treatment with Intradiscal and Intraforaminal Injections of Steroid and Oxygen-Ozone versus Steroid Only Radiology, March 1, 2007; 242(3): 907 - 913.

ZÁVĚR I – NAŠE VÝSLEDKY PRT OZÓNEM č. věk segment datum PRT odstup efekt 1 53 L4/5 vlevo 20.6.09 2 t. 80% 2 2.7.09 29 t. 100% 3 54 11.9.09 19 t. 60% 4 43 9.9.09 70% 5 25.9.09 17 t. 6 55 L3/4 vpravo 21.12.09 4 t. 7 47 30.12.09 3 t. 50% zatím malý soubor pacientů průměrný dosažený efekt (úleva udávaná pacientem) je 77% PRT ozónem je v indikovaných případech metodou volby v tp. LS sy

ZÁVĚR II Terapie LS syndromů Výhody Nevýhody PRT ozónem Klasická PRT efektivní jednoduchá levná časově nenáročná relativně hůře dostupná riziko komplikací (nízké) Klasická PRT dostupná dočasný efekt limit opakování (3 t.) riziko komplikací Neurochirurgická kauzální invazivní nákladná časově náročná Konzervativní neinvazivní pouze symptomatická