Zvýšená sedimentace – praktický přístup MUDr.Rudolf Hoffmann

FWR Fahraeus Westergren rate nesrážlivá krev stojící kolmo ve válci se vrství, erytrocyty klesají nejrychleji, nad nimi tenká vrstva leukocytů a nad nimi plasma profesor Hynek 1905 Fahraeus 1921, 1/4 3,8% citrát a Westergren krvinky (klesající ve shlucích 11 krvinek až 58 000) elektrický náboj bílkoviny krevní plasmy

Souhrn - využití sedimentace u dg. chorob -polymyalgia revmatica, revmatoidní artritida, myelom, osteomyelitis a septická artritida u sledování - polymyalgia revm., SLE, chronické infekce prognosticky - morb. Hodgkin, neo (Grawitz, prostata, kolon), u CMP, infarktu V akutních stavech ji nahrazuje CRP uplatní se i vyš. prokalcitoninu FW nedává mnoho informací u asymptomatických pacientů

Souhrn - co jsme věděli, co jsme se dozvěděli? FW využíváme 90 let!, to nese s sebou bohatou vědeckou dokumentaci, k té se stále můžeme vracet je to metoda jednoduchá a levná č a s o v ě n e n á r o č n á dnes nahradí FW stanovení moderních a vysoce specifických markerů - CRP, prokalcitoninu, fibrinogenu, imunoglobulinu

Sensitivita/specifita FW je vysoce senzitivní vyšetření s malou specificitou FW ukazuje proteiny akutní fáze v souhrnu Falešná pozitivita vede k anxietě a zbytečným vyšetřením, falešná negativita k opominutí dg. FW nad 100 mm /hod. je prediktivní v 90%

Sedimentace biochemie „start „ proteiny akutní fáze cytokiny a signální peptidy (IL-6, TNF, IFN) fibrinogen imunoglobuliny=gamaglobuliny albumin další ovlivnující faktory (proteiny koagulace, haptoglobin, komplement, heparin) snižují: dextran, rtg kontrastní látky, mikrocytosa, masivní leukocytosa atd.

elektroforéza

Sedimentace normální 0-15 muži, 0-20 ženy do 50ti let 0-20 muži, 0-30 ženy nad 50 ------------------------------------- např. i velká ztrátová anemie nevede pokaždé k vysoké FW infekce EBV (IM), tyfus,malarie...bez >FW i tumory, ulcus ventriculi, hepatopatie ba i cirhosa mohou mít normální FW polycythemia vera FW 0/1

S. vyšší u „zdravých“ gravidita diabetes mellitus (fibrinogen) senium -cca 5% má vysokou FW, ale dle studie FW u seniorů nad 50 bylo 66% nemocných

Dif.dg. okruhy A infekce - akutní jako pneumonie, chronické, tbc, chronická cholecystitis... B tumory - Hodgkin, plasmocytom, Grawitz.. MGUS... C imunopatologie - polymyalgia rheumatica, revmatoidní artritis, D hypalbuminemie, (nefritida, malnutrice, céliakie, DM ), infarkt myokardu, embolie plic, CMP

A - infekce - klinika systemové - tbc, endocarditis lenta, virová hepatitida C... fokální - pneumonie, tonsilitis, sinusitits, adnexitis, pyelonefritis, pararenální absces, prostatitis, infikovaná endoprotéza, granulom zubu, chronická cholecystitida nebo již cholangoitida ?symptomy (Charcot) nad FW! stavy „po“ - s dlouhým dozníváním...

A diagnózy infekce - biochemie CRP (1930 „pneumokokový C polysacharid“)- vysoce sensitivní -bakterie vs.viry fibrinogen (reaktant zánětu) krevní obraz - leukocytosy, kvalitativní odchylky, anemie, trombocytosa moč další- celková bílk., albumin, haptoglobin, ferritin, ceruloplasmin, latex, ASLO, Paul- Bunnell

A diagnózy infekce - nové metody serologie všeho druhu (protilátky antichlamydiové, antihelicobacter pylori...) PCR- viry, borrelie, tbc (PCR) prokalcitonin kultivace aeorby, anaeroby scinti s leukocyty, NMR

Revmatická horečka Jonesova kriteria (1944) : maior - karditis, polyarthritis, chorea, ertyhema marginatum, subkut. noduly minor - teploty, artralgie, FW, CRP, ASLO Stav po streptokokové tonsilitidě (po infekci ORL oblasti) spojený s FW, erythem nodosum, polyartralgií - nejde o FR a její larvované formy?!

B dg. tumory a s. solidní - GIT, ledvina, prs, ovarium, prostata metastázy (vysoká FW obvykle značí metastázy) hematologické lymfomy :Hodgkinský (NHL nemusí mít FW vysokou), plasmocytom, MGUS

B dg. tumory „základ“ (KO, CB, JT, ALP), stolice na OK markery (ß2 mikroglobulin, ferritin, CA 19-9, 15-3, 12-5, TATI, „nic moc...“) hematologické - morfologie, flow cytometrie, imunofixace a pátrání po paraproteinu zobrazovací: sonografie, endoskopické metody, rtg, CT, MRI, PET/CT

B dg. tumors MGUS

B dg. tumors MGUS

C diagnosy - systémová onemocnění autoimunitní nemoci a revmatologická onem. Hortonova arteriitis - polymyalgia rheumatica revmatoidní artritida a Bechtěrevova spondylarthritis ankylopoetica vasculitides (Takayashu, polyarteriitis nodosa)

C diagnosy - systémová onemocnění Hortonova arteriitis - polymyalgia rheumatica FW zde významné dg. kriterium, 99% má FW >30 obvykle další sympt.- subfebrilie,únava,poruchy visu, viditelná arterie, bolesti svalstva pletence pažního efekt kortikoidu (24 hodin!)

C systémová onemocnění - klinika další autoimunitní nemoci- revmatoidní artritida, Bechtěrevova nemoc (HLA B27) vaskulitidy - Takayashu, polyarteriitis nodosa nemoc Crohnova, ulcerosní kolitida spolu se sklerosující cholangiitis, ale i céliakie atd. revmatická horečka a glomerulonefritidy atd.

Souhrn postup - nejasné stavy trvá-li izolovaná elevace FW bez dalších symptomů, nakonec nezbývá než provést pomocná vyš. a onkologický screening (sOK, gynekologie) pak : sledování v intervalech (měsíce)

Citace Reinhardt W.H. - Therapeutische Umschau 2006, band 63, Jan.108-12 Erythrocyte sedimentation rate- more than an old fashion? Brigden M. a col.- American Family Physician vol.60,N.5,1999 Clinical utility of the erythrocyte sedimentation rate Cantini F. a col.- Seminars in Arthritis and Rheumatol.,2000, Aug.,301/,17-24 -Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the evaluation of disease activity and severity in polymyalgia rheumatica: a prospective follow-up study. Droller M. - Urolog Clinics North Amer 2002, Febr. 229-34 Current concepts of tumor markers in bladder cancers JAMA, 1992, Oct.21,268/15/,2069nn-Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever-Jones criteria Gabay C. - New England J Med 1999, 340:448-54 Acute-phase proteins and others systemic responses to inflammation

díky