z pohledu gastroenterologa - invaginace Bolesti břicha z pohledu gastroenterologa - invaginace MUDr. Compeľ Vladimír 28.11.2007 České Budějovice

Bolesti břicha, křeče nebo nepříjemné pocity ve vztahu k „břichu“ jsou velice časté. Ne všechny tyto příznaky vyžadují péči lékaře, ne u všech je nutné opakované vyšetřování… ne vždy velké symptomy značí velkou diagnosu Vždy je nutno pacienta hodnotit komplexně typ pacienta, doba, lokalizace bolesti, další příznaky a labor.testy

Anamnestické dělení bolesti břicha: - dle rychlosti vývoje: .. per / akutní … koliky .. dlouhodobé   - dle vývoje dalších symptomů, komplikací: .. teploty, zvracení, .. průjmy, zástava větrů – zácpa, nadmutí, křeče .. NPB .. psychika, endogenní deprese

Bolesti břicha dle lokalizace: pravé, střední, levé břicho horní střední dolní

Bolesti břicha dle lokalizace horní epigastrium pravé podžebří levé podžebří dolní epigatrium nad pupkem pravé mezogastrium levé mezogastrium   pod pupkem pravý podbřišek levý podbřišek střední podbřišek

horní epigastrium jícen (GERD, Hernie), mečík pravé podžebří levé podžebří játra, žlučník, žlučovody žaludek (chabý, spastický, ALERGIE) hlava pankreatu, pankreas, slezina colon (hepat.ohbí) colon (lien.ohbí), jejunum-ALERGIE žeb.oblouk dolní epigatrium žeb.oblouk nad pupkem pankreas, žaludek, duodenum solární sy- (bifurkace aorty je těsně nad pupkem) infarkt, kýla břišní stěny, pupku pravé mezogastrium levé mezogastrium ledvina, colon-IBD,divertikly ledvina,colon – IBD,divertikly jejunum - ALERGIE   pod pupkem ileum – M.Crohn, ALERGIE pravý podbřišek levý podbřišek appendix, střední podbřišek sigma,divertikly terminální ileum moč.měchýř adnexa adnexa děloha, adnexa, prostata rektosigma rectum

Několik poznámek k jednotlivým orgánům Jícen - refluxní potíže, polykací potíže Žaludek – spastický, chabý…evakuace žaludku hyperacidita, hypersekrece, alergie …endogenní deprese…jiné celkové nemoci… Žlučník, játra, žlučovody: biliární koliky, dyskineze Vnitřní kýla – uskřinutí částí omenta-předstěry Abdominální angina, migrena Cévy-aterosklerosa … kradení oběhu z messenteriky inf, iliky při chůzi pak začne bolet podbřišek a pak klaudikace DK -embolizace do a.messenterika Břišní stěna – kýly, hematomy, Herpes zoster

horní epigastrium jícen (GERD, Hernie), mečík pravé podžebří levé podžebří játra, žlučník, žlučovody žaludek -ALERGIE hlava pankreatu, pankreas, slezina colon (hepat.ohbí) colon (lien.ohbí), jejunum-ALERGIE dolní epigatrium nad pupkem pankreas, ALERGIE-žaludek, duodenum solární sy- (bifurkace aorty je těsně nad pupkem) infarkt, kýla břišní stěny, pupku pravé mezogastrium levé mezogastrium ledvina, colon-IBD,divertikly ledvina,colon – IBD,divertikly jejunum - ALERGIE   pod pupkem ileum – M.Crohn, ALERGIE pravý podbřišek levý podbřišek appendix, TI střední podbřišek sigma,divertikly Term.ileum a ilem ALERGIE moč.měchýř adnexa adnexa děloha,adnexa,prostata rektosigma rectum

Lokalizace bolesti při alergii na potraviny

Statistika Naše ordinace (období: 2000 – září/2007) 754 pozitivních záchytů - alergiků -82 Celiakie, vysoké hladiny: glia+++, endomysia+++ trangl.400, IgE: pšen.mouka 1-10j, gluten 1-10j) -223 nízká pozitivita i několika alergenů (gliadinu, glutenu, endomysia, transglut., pšen.mouky) -118 žito, žitná mouka -291 Mléko, Laktalbumín, Kasein -78-131 bříza, bílek, -26-66 brambory, káva, ořechy, jablka, kakao, banán -17-31 pomeranč, rajče, maso, mák, sója, mrkev -2-8 glutaman, želatina, benzoan, čaj, droždí, kmín, chlad

ASTMA ŽALUDEČNÍ - žaludeční kašel (krkání, tlak bubliny, … (Astma gastrica) (problematika – dutina ústní, žaludek, jícen, duodenum) - žaludeční kašel (krkání, tlak bubliny, … - žaludeční rýma (mohutná hypersekrece,hyperacidita… - žaludeční „dušení“ (spasmy,křeče, pálení –plnost žal… - žaludeční ekzém (chronická folikulární nebo zrnitá antrumgastritis, zejména při refluxu žluče, jenom někdy s příměsí Eosinofilů…) (Písek 26.10.2004)

ASTMA STŘEVNÍ - střevní kašel (škroukání, přelévání, větry … (Astma Bowel Deasesae - ABD) (problematika: tenké střevo, tlusté střevo, rektum) - střevní kašel (škroukání, přelévání, větry … - střevní rýma (mohutná hypersekrece … - střevní status astmaticus (sub/ileus…invaginace) - střevní „dušení“ (spasmy střev, bolesti, křeče … - střevní ekzém (mikroskopická kolitída, jenom někdy s příměsí Eo nebo žírních buněk …) (Písek 26.10.2004)

invaginace ASTMA STŘEVNÍ (Astma Bowel Deasesae - ABD) (problematika: tenké střevo, tlusté střevo, rektum) - střevní kašel (škroukání, přelévání, větry … - střevní rýma (mohutná hypersekrece … - střevní status astmaticus (sub/ileus…invaginace) - střevní „dušení“ (spasmy střev, bolesti, křeče … - střevní ekzém (mikroskopická kolitída, jenom někdy s příměsí Eo nebo žírních buněk …) (Písek 26.10.2004) invaginace

Invaginace kliček tenkého střeva (sub/ileosní stav )

Invaginace kliček tenkého střeva (sub/ileosní stav ) Invaginace „mar“ Invaginace kliček tenkého střeva (sub/ileosní stav )

Invaginace kliček tenkého střeva (sub/ileosní stav ) Invaginace „mar“ Invaginace kliček tenkého střeva (sub/ileosní stav )

Invaginace kliček tenkého střeva (sub/ileosní stav ) Invaginace „mar“ Invaginace kliček tenkého střeva (sub/ileosní stav )

Invaginace-“šeb“ Invaginace kolonizace jejuna u celiakie

Dilatace kliček Invaginace jejuna Invaginace „Křivá“ Dilatace kliček Invaginace jejuna

Klinické záludnosti invaginace Anamnéza: Bolest, křeče : žádná … až … kolikovitá většinou spontánně mizí bolesti břicha jsou recidivující Nadýmání: téměř vždy nafouklé, Peristaltika: často škrundání v břiše, „živé břicho“ u řady pacientů SPASTICKÁ zácpa

Klinické záludnosti invaginace Anamnéza: Opakované vyšetření endoskopické a labor. v normě Pacient se s problémy naučí žít, „já s tím již zemřu“ Stav často hodnocen jako stresový … jsou to nervy. Řada pacientů končí na chirurgii, JIP, LSPP apod. Někteří pacienti jsou anemický, mají osteoporozu …

Klinické záludnosti invaginace Klinický stav a vyšetření: Často minimální nález i u probíhající invaginace Palpačně často břicho klidné, měkké, volné někdy necharakteristická citlivost někdy hmatná výraznější peristaltika téměř vždy nafouklé, často škrundání v břiše

kazuistiky -Kova.Rud., 1950, 30 let dyskomfort břicha, křeče, bolest koliky, 2x laparoskopie – srůsty ?? (..všechny alergeny..) -Šafr.Mil, 1957: v 15 letech operace pro vřed nemoc (byl astenik- komplikace), dostal transfusi - hepatitis B, tendence k průjmům, nadýmání, biliární potíže … (gliadin IgG++, IgA++, jablko 1j) Miko.Iv., 1971: 1999 anémii, (antrumgastritis HP+, bulbitis, atrofie klků duod.) od 5/2002 průjmy a bolesti břicha, sub/ileus, hospitalizace – chirurgie, gastro (norm.kolono, enteroklýza…), hypothyreosa, (Endo+++, gliad+++, transgl. 400, kr.mléko++, hladký sval ++) (při dietě těhotenství a porod, zcela bez potíží, dle UZ vymizel ileósní stav střeva)

Celiakie jejunum ileum Kolonizace jejuna (úbytek řas) Jejunizace ilea (edém a zmnožení řas)

Celiakie Změny řas,klků, bohatá sekrece, peristaltika tenkého střeva a infiltrace stěny kulatobun.elementy-tvorba zánětl.mediátorů, protilátek

Bolest v levém podbřišku horní epigastrium jícen (GERD, Hernie), mečík pravé podžebří levé podžebří játra, žlučník, žlučovody žaludek -ALERGIE hlava pankreatu, pankreas, slezina colon (hepat.ohbí) colon (lien.ohbí), jejunum-ALERGIE dolní epigatrium nad pupkem pankreas, ALERGIE-žaludek, duodenum solární sy- (bifurkace aorty je těsně nad pupkem) infarkt, kýla břišní stěny, pupku pravé mezogastrium levé mezogastrium ledvina, colon-IBD,divertikly ledvina,colon – IBD,divertikly jejunum - ALERGIE pod pupkem ileum – M.Crohn, ALERGIE pravý podbřišek levý podbřišek appendix, TI střední podbřišek sigma,divertikly Term.ileum a ilem ALERGIE moč.měchýř adnexa adnexa děloha,adnexa,prostata rektosigma rectum Bolest v levém podbřišku

Divertikulóza

Divertikulóza

Diverikulitida divertikl divertikl

Diverikulitida

Diverikulitida iritace břišní stěny divertikl

Diverikulitida zánět stěny lumen divertikl

divertikulosa

Ulcerózní kolitída Velice často palpačně citlivý až bolestivý tračník v l. podbřišku (tj.přechod desc.-sigma a sigma) krvavé nebo hlenové průjmy

Ulcerózní kolitída Floridní obraz idiopatické proktokolitidy Hypoechogenní stěna 4,7mm Floridní obraz idiopatické proktokolitidy

Ulcerózní kolitída Akutní exacerbace chronické ulcerosní kolitidy přední stěna lumen zadní stěna Akutní exacerbace chronické ulcerosní kolitidy

Ulcerózní kolitída lumen pseudopolyp chronická těžká forma ulcerosní kolitídy

Malý absces u stěny absces

Bolest v pravém podbřišku horní epigastrium jícen (GERD, Hernie), mečík pravé podžebří levé podžebří játra, žlučník, žlučovody žaludek -ALERGIE hlava pankreatu, pankreas, slezina colon (hepat.ohbí) colon (lien.ohbí), jejunum-ALERGIE dolní epigatrium nad pupkem pankreas, ALERGIE-žaludek, duodenum solární sy- (bifurkace aorty je těsně nad pupkem) infarkt, kýla břišní stěny, pupku pravé mezogastrium levé mezogastrium ledvina, colon-IBD,divertikly ledvina,colon – IBD,divertikly jejunum - ALERGIE   pod pupkem ileum – M.Crohn, ALERGIE pravý podbřišek levý podbřišek appendix, TI střední podbřišek sigma,divertikly Rektosigma moč.měchýř adnexa adnexa děloha,adnexa,prostata rectum

Terminální ileum a appendix Appendix 1mm Term.ileum 1,5mm

Video appendix“

SLEPÉ STŘEVO POLOHY APPENDIXU

APPENDIX POLOHY APPENDIXU

M.Crohn Stěna TI sub/akutního vzhledu, tloušťky až 9,2mm Zde palpujeme měkkou citlivou rezistenci

Akutní příhody krvácení do GIT akutní cholengoitis, cholecystitis, akutní pankreatitis akutní stavy u IBD: krvácení, střevní perforace, trombembolické příhody toxické megakolon Ischemická kolitis, akutní appendicitis střevní obstrukce - UZ možno hodnotit šířku lumen střeva- dilataci střeva, vzhled stěny, okolí stěny, mezentrium, uzliny, tekutinu, za pomoci Dopplera možno posoudit prokrvení stěny …a tím aktivitu nemoci

Děkuji za pozornost