Febrilie u dětí, febrilní křeče 4. ročník pediatrická propedeutika

Horečka Vzestup tělesné teploty nad 38 st. C Možnosti měření rektálně orálně axilárně (aurikulárně) Hyperpyrexie – teplota nad 41 st. C vysoký stupeň rizika – křeče, porucha vědomí, dehydratace riziko závažné bakteriální infekce vysoké

Patofyziologie Snížení výdeje teploty nebo zvýšení teploty okolí (mikroklima) – přehřátí (úpal) Zvýšená tvorba energie – hypertyreóza Zvýšené nastavení termoregulačního čidla (set point) v hypotalamu

Nejčastější příčiny u dětí 90% infekční onemocnění Virové infekce dýchacího traktu Otitis media s toxickým průběhem (Str. pneum.) Pneumonie (Str. pneum., Hemofilus infl., Staf. aureus, Klebsiela pneumoniae) Pyelonefritis (E.Coli) Enteritis (Salmonella sp.) Meningitis – sepse (Strep. sk. B, E; E. coli do 1 měsíce, pak Hemofilus sp., meningokok, pneumokok) Epiglotitis, endocarditis Celulitis (orbitocelulitis) (Hemofilus, Str. sk. A, Staf.aureus) Osteomyelitis, artritis

Nejčastější příčiny u dětí Neinfekční Nespecifické střevní záněty Hematoonkologická onemocnění Onemocnění pojiva – JIA – vaskulitis včetně Kawasakiho syndromu Metabolicko – endokrinní poruchy

Symptomatologie Děti do 3 měsíců věku Příznaky chudé a nespecifické – neurologická nezralost Toxický stav: letargie, známky špatného perif. prokrvení, hypo–hyperventilace, cyanóza odmítání pití, slinění, krvácivé kožní projevy (petechie, sufuze), změna chování, meningismus

Yalská observační škála Vyhledává ohrožené jedince v časném věku Šest položek (pláč, reakce na podněty, stav vědomí, barva kůže, hydratace, sociální kontakt) Hodnocení 1-3 body v každé modalitě Pod 10 bodů – nízké riziko Nad 16 bodů 90% riziko závažné bakteriální infekce

Vyšetření – do 1 roku věku Vyšetření časná s rychlým výsledkem: KO+diff. manuálně CRP Moč chemicky+sediment (správný odběr!) Astrup Otoskopie Rtg plic ? LP ?

Vyšetření – do 1. roku věku Výsledky získané s časovým odstupem: Kvantitativní bakteriurie, stolice Stěr z tonzil LP – kultivace Hemokultura Vždy u dětí s toxickým vzhledem Vždy u imunosuprimovaných, po splenektomii, s centrálními katetry, malignity, VCC, imunodeficity

Léčebná opatření Symptomatická léčba teplot nad 38 st. C Tekutiny (+10-15% na každý st.C nad 38 st.), lehce stravitelná strava, převlékat při pocení Fyzikální metody omývání houbou namočenou ve vlažné vodě nebo zábaly, event. sprchování – jen u dítěte bez známek poruchy perif. cirkulace (chladná bledá akra s pomalou reperfuzí nehtového lůžka, mramorovaná kůže)

Léčebná opatření Medikamentózní léčba: Acetaminofen (paracetamol) – 10-15 mg/kg a 6 hodin, celk. denní dávka 60 mg/kg, toxická dávka nad 150 mg/kg/den, při delším podávání nižší (existuje i i.v. - Perfalgan) Ibuprofen – 5-10 mg/kg a 8 hodin, max. denní dávka 30 mg/kg – ne do 3 měsíců Nimesulid – dávka 1,5-2 mg/kg/dávku – dle teploty – ne více než 5 mg/kg/den

Léčebná opatření Hyperpyrexie: Maligní hypertermie Aplikace infuze přes led Prevence febrilních křečí – diazepam v celkové denní dávce 0,5-0,7 mg/kg/den (rozděleně do 3 dávek) Maligní hypertermie Těžká metabolická acidóza, šok, svalová rigidita a globální respirační insuficience Provokováno anestetiky, myorelaxancii, antidopaminergními neuroleptiky Léčba - dantrolen

Antibiotika – doporučení indikace Léčba cíleně dle mikrobiologického vyšetření Empirická léčba dle klinického obrazu (streptokoková faryngitis – PNC) Empirická léčba dle lokální epidemiologické situace (mykoplazmatické infekce – makrolidy) Empirická léčba naslepo – zahajujeme beta-laktamovým ATB nebo potencovaným aminopenicilinem Při podezření na bakteriální meningitis – PNC 100000-150000 j/kg (cefalosporin III. generace) Nejasný toxický stav – cefalosporin II. – III. řady (cefuroxim 100-200 mg/kg/den, cefotaxim , ceftriaxon)

U dětí toxického vzhledu – hospitalizace na JIP, JIRP Stabilizace celkového stavu Parenterálně tekutiny Podpora oběhu - katecholaminy Stabilizace vnitřního prostředí Stabilizace CNS – vit. funkcí Monitorace koagulačních parametrů – riziko rozvoje DIK

Febrilní stav u dítěte 1-36 měsíců Bez rizikové anamnézy, negativní fyzikální nález, netoxický vzhled, bez změny chování Patologický nález zvaž hospitalizaci < 39 st C > 39 st. C Zvaž ORL vyšetření, RTG plic, M+S Moč kult., KO Symptomatická léčba ústup Febrilie 48-72 hod Změna stavu Jednoznačná dg. (brpn…) Negativní nález Kontrola stavu, zvaž p.o. ATB p.o. ATB

Febrilní stav u dítěte 1-36 měsíců Známky dehydratace, porucha příjmu p.o., porucha periferního prokrvení, změna chování, tachypnoe, dyspnoe, riziková anamnéza Zvaž hospitalizaci a rozsah vyšetření (ORL, RTG plic, M+S, KBU, CRP, KO+diff, hemokultura event. LP) Zvaž ATB parenterálně

Febrilní stav u dítěte 1-36 měsíců Hyperpyrexie, toxický stav, porucha vědomí, cyanóza, kožní krvácení, křeče, meningeální dráždění, kardiopulmonální selhávání Urgentní hospitalizace na JIRP Stabilizace stavu (oběh, ventilace, CNS, koagulace) Komplexní vyšetření laboratorní Neodkladně parenterální ATB

Kawasakiho syndrom Diagnostická kritéria + alespoň 4 z 5 příznaků: febrilie trvající déle než 5 dní nereagující zpravidla na ATB terapii onemocnění se nedá vysvětlit známou příčinou + alespoň 4 z 5 příznaků: polymorfní exantém serozní konjuktivitis cervikální lymfadenitis akrální kožní změny (erytém dlaní a plosek nebo edém dlaní a plosek) s následným periunguálním olupováním kůže difuzní zarudnutí dutiny ústní, zarudlé rty s fissurami nebo malinový jazyk

Kawasakiho syndrom Bez léčby 20-25% riziko vzniku aneuryzmat koronárních arterií jako následek vaskulitidy (od konce 3. týdne do 2 měsíců) existují i inkompletní formy !

Kawasakiho syndrom Doporučený terapeutický postup: Akutní fáze: IVIG 2 g/kg jednorázově event. 4x500 mg/kg/den (během prvních 5-7 dnů nemoci) kyselina acetysalicylová 80-100 mg/kg/den 10-14 dní p.o. Rekonvalescence: kyselina acetylsalicylová 3-5 mg/kg/den 6-8 týdnů pravidelné echokardiografické kontroly – za 14 dní, za 2 měsíce, za rok

Paracetamol - intoxikace Při předávkování nefrotoxický hepatotoxický Toxická dávka více než 150 mg/kg 1 fáze asymptomatická, (peak v plazmě může být až 3-4 den při opakovaném podávání nižších dávek !) 2 fáze – projevy toxicity možnost sledování hladiny v plazmě – nejprve odebrat za 4 hod. po podání - nomogram antidotum - acetylcystein

Febrilní křeče

Věkově vázaný fenomén – který se projevuje jako generalizované křeče v průběhu horečnatého onemocnění, obvykle na jeho začátku – při vzestupu teploty nad 38 stupňů a více. Manifestuje se mezi 3. měsícem a 5. rokem

Jsou řazeny mezi geneticky podmíněné idiopatické syndromy, polygenní přenos dědičnosti Postihují 2-8 % dětské populace U 1/5 dětí se opakují

Klinický obraz Nekomplikované: Krátké trvání, symetrické s iniciálním propnutím a následnými klonickými záškuby Komplikované: (komplexní) – alespoň jeden z příznaků Trvají 15 minut a déle Jsou asymetrické, lateralizované Je zjištěná pozáchvatová hemiparéza

Diff. Dg. Zánětlivé nebo organické postižení CNS Epileptické záchvaty provokované teplotou (severe myoclonic epilepsy) Febrilní kolaps, třesavka

Léčebný postup Lék první volby Diazepam – rektální mikroklysma Dávka 5 mg u dětí pod 15 kg Dávka 10 mg u dětí nad 15 kg vždy antipyretika !

Prognóza U jedné třetiny dětí se opakují v nepravidelných intervalech U nekomplikovaných dobrá U dětí s komplikovanými křečemi je riziko mesiotemporální sklerózy a rozvoje temporální epilepsie Obecně pozdější riziko epilepsie 2-4%

Prevence Po prvním záchvatu Preventivně během horečnatých stavů diazepam v celkové denní dávce 0,5-0,7 mg/kg/den (do 3 dávek) p.o, supp. První pomoc – diazepam v mikroklysmatu CAVE nežádoucí účinky diazepamu (útlum dýchání, apnoe)