Substituční léčba závislosti na opioidech v ČR - ohlédnutí, současnost, perspektivy Jan Bečka Apolinář - Oddělení pro léčbu závislostí Všeobecná fakultní nemocnice Praha

Princip substituční léčby Náhrada původně užívané látky, která - je nelegální a získávaná za vysoký fin. obnos - často obsahuje škodlivé příměsi - je užívána rizikovým způsobem (často nitrožilně) - je často užívána několikrát denně - má výrazné psychotropní účinky látkou, která - je legální a zdarma či za nízký obnos - je čistá, bez škodlivých příměsí - je užívána bezpečným způsobem (per os, sublingválně) - je obvykle užívána jednou denně - má méně výrazné psychotropní účinky což vede ke zmírnění problémů spojených s drogovou závislostí, psychické a sociální stabilizaci závislého, vytvoření prostoru pro léčbu somatických onemocnění, vytvoření prostoru pro další působení v psychoterapeutické a socioterapeutické oblasti. Úplná abstinence není nutným cílem, záleží na rozhodnutí léčeného zda se pokusí ji ve vzdálenějším časovém horizontu realizovat.

Indikace substituční léčby Syndrom závislosti na opiátech trvající nejméně 2 roky Věk nad 15 (buprenorfin) nebo 16 (metadon) let Dotyčný nemá zájem o abstinenčně orientovanou léčbu Dotyčný souhlasí s principem SL a pravidly substitučního programu Zařazení do programu dále podporuje: HIV nebo HCV pozitivita, těhotenství, trestná činnost v souvislosti s drogami, kladná zkušenost se SL v minulosti Nepatří sem: opakované neúspěšné pokusy o abstinenčně orientovanou léčbu (vyřazeno při 2. revizi standardů v r. 2006), praxe běžná v záp. Evropě a USA

Historie subst. léčby v ČR 1992 Drop-in - první pokusy s metadonem (J. Presl). Program se 30 pac., po půl roce nuceně ukončeno a kriminalizováno. U části pac. pak nouzově substituce ethylmorfinem (Diolan). 1997 – Metadonový program VFN Apolinář. První rok zkušební provoz s 20 pacienty, poté rychlý nárůst počtu léčených. Od 2000 vysokoprahový charakter. Aktuálně kapacita 70 pac., celkově přšlo do kontaktu 288 pacientů, z nich 37 opakovaně. Celkový počet kontaktů tedy 325. Dnes 11 metadonových center + 2 věznice (Praha-Pankrác, Příbram), dle registru 620 pac. Stále schází v plzeňském, libereckém, zlínském kraji a na Vysočině. Ve věznicích zatím nedostupný pro ženy. 2001 – buprenorfin (Subutex), bez preskripč. omezení. Vysoká cena (+ stále bez úhrady ZP), často předepisován chaoticky, vícečetně, značný průnik na černý trh. Velmi častá i.v. aplikace (šíření infencí, tromboembolic. komplikace). Dle registru 440, dle prodeje až 1500 léčených (nedostupné info). Březen 2008 – buprenorfin + naloxon (Suboxone). Zkušenosti ze zahr. slibné (max. 10% aplikuje i.v.), v ČR však stále většina lékařů píše Subutex (dle prodeje 94%). V jednání úhrada ZP (=změna?) Léto 2009? Metadon coby HVLP – dostupný v lékárnách. T.č. v registrač. řízení, v odborné veřejnosti nejednotný názor (obavy z průniku na čer. trh).

VFN Apolinář - retence v programu 1. Od 1997 do 7/2000 (N=62) – nízkoprahový 2. Od 7/2000 (N=198) – vysokoprahový

Retence od 7/2000 – muži vs. ženy: Muži (N=138) : Ženy (N=60) :

Apolinář - vliv na kriminální chování (N=243) Před zahájením SL: Po zahájení: trestáni netrestáni 18 (7,4%) 70 (28,8%) 173 (71,2%) 225 (92,6%)

Apolinář - somatický stav (od r. 2001, N=216) VHA: (anti-HAV Ig) VHB: (anti-HBc Ig) VHC: (anti-HCV Ig) 29,6% 49,5% 60,2% V populaci IDU: 10 - 15% 10 - 20% 30 - 40% AIDS: (anti-HIV Ig) Celkem 2 pac. - 0,9% Mezi IDU: 12 os. – 0,04%

Apolinář - ukončení účasti v programu Celkem 253 pac., z toho: S cílem abstinence 50 pac., z toho: 50 (19,8%) 8 (16,0%) 21 (8,3%) 12 (4,7%) 162 (64,0%) 8 (3,2%) 24 (48,0%) 18 (36,0%) S cílem abstinence Přestup do jiného programu Nástup trestu Úmrtí Disciplinární vyloučení Pravděpodobně abstinují Zrecidivovali (opiáty,náhradní dr.) Nemáme zprávy

Závěry Substituce v ČR – pozdě, ale přece. Postupné zlepšování postoje odborné i laické veřejnosti (nejen HR, ale i léčba). Nadále však málo profesně atraktivní. Metadon zatím funguje lépe než buprenorfin (i.v. aplikace, cena). Vysokoprahové programy mají nižší retenci, jsou však schopny přiblížit pac. nedrogovému život. stylu i abstinenci. V subst. programech vyšší výskyt VH oproti celé populaci IDU. Stále výrazná diskrepance mezi výskytem VH a HIV. Pokles užívání opiátů (od 2000-1) se zatím v subst. centrech neprojevuje, zde spíše nárůst zájmu. Nadále perspektivní typ léčby. Naděje v Suboxonu a metadonu coby HVLP (při úhradě ZP). Průnik do menších měst. Výsledky přinášejí spíše komplexní programy - perspektivní bude spolupráce lékařů a nezisk. organizací.

Děkuji za pozornost MUDr. Jan Bečka Odd. pro léčbu závislostí, Všeobecná fakultní nemocnice Praha Apolinářská 4, 128 08 Praha 2 Tel. 224 968 217, 608 164 813, Fax 224 911 871 www.abstinence.cz, beckajan@seznam.cz