Doc. MUDr. Alena Chlumská, CSc. Celiakie Doc. MUDr. Alena Chlumská, CSc.

Celiakie Geneticky podmíněné onemocnění vázané na HLA systém na molekuly HLA-DQ2 a HLA-DQ8 II. třídy lokalizace na krátkém raménku chromozomu 6 v blízkosti dalších genů HLA II. třídy

Genotyp HLA-DQ2 je u 90% pacientů s celiakií Nebo také další gen (geny) dosud neznámý, který ovlivňuje citlivost/rezistenci enterocytů na gluten: v těchto případech chybí HLA gluten vyvolává průjmy nejsou imunologické projevy: gliadin endomysium transglutamináza tkáňová.

Mimostřevní projevy celiakie: Klinika: chronické průjmy, malabsorbce, osteoporóza, přítomnost protilátek Mimostřevní projevy celiakie: dermatitis herpetiformis rekurentní afty dutiny ústní IgA nefropatie artritidy

Histologické nálezy (Marsh): Spectrum změn od IEL (intraepiteliální lymfocyty) po atrofii O normální struktura bez zmnožení IEL I. normální struktura + zmnožení IEL (více než 30,40ly/100 epitelií), CD 3, 2 II. IEL, hyperplazie krypt, (protažení, větvení) III. IEL, hyperplazie krypt, zánětlivá celulizace, vilózní atrofie 3 stupně vilózní atrofie: A parciální B subtotální C totální

Léčba: úprava do MO, M I., M II.: za 2 roky 36% nemocných 5 let a déle 90% - rychleji u dětí

Hodnocení nálezů: M I. M II. u dermatitis herpetiformis po léčbě: zlepšení M III.- jednoznačná celiakie bez léčby: nejednotný názor: nesplňuje morfologická kriteria Ale: zlepšení po bezglutenové dietě morfologicky po dietě M I. Nebo M O většinou + genetika

Efekt léčby: od začátku léčby – léčebný efekt na začátku dobrý efekt léčby, pak relaps od začátku žádná odezva na léčbu Žádná odezva na léčbu - refrakterní/neklasifikovaná celiakie

Refrakterní celiakie Histologické nálezy: lymfocyty : kolagenní celiakie expanze l. propria pod bazi krypt nízká sliznice akutní zánět s vředy, bez vředů gastrická metaplazie lymfocyty : cytoplazmatické (ne povrchové) receptory CD3 chybění povrchových receptorů CD4, CD8

U refrakterní celiakie (a malabsorbce): častěji ulcerózní jejunitis (časná lymfomatózní léze) a ML Ulcerózní jejunitis: hluboké fisurální vředy, perforace odchylné T bb. jako u refrakterní celiakie, i ve sliznici neulcerované a v okolí ML

Diferenciální dg. IEL v duodenu (tenkém střevě) Hp infekce NSAID Autoimunní enteropatie: zkrácení klků hyperplazie krypt IEL neexprimují gamma/delta receptory protilátky proti enterocytům nejsou protilátky typické pro celiakii zlepšení po steroidní léčbě Protrahovaná virová enteritida u dětí

Nálezy v jiných částech zažívacího traktu: Lymfocytární gastritis 10-45% celiakií (4-10% u Hp) častěji u refrakterní Lymfocytární colitis u 19% neléčených (často jen IEL) U 67% refrakterní celiakie (lymfocytární colitis) Kolagenní colitis v malém počtu případů

Mikroskopická colitis

Mikroskopická colitis (MC) lymfocytární colitis (LC) kolagenní colitis (CC) Definice: vodnaté průjmy bez příměsi krve endoskopicky normální nález

Lymfocytární colitis IEL, regresivní změny povrchového epitelu kulatobuněčná celulizace l. propria normální architektura u mladých – starších osob (průměr 60-70 let), užší vztah k celiakii

Kolagenní colitis ztluštění subepiteliálního kolagenu více než 10µm častější u žen (průměrný věk 55 let) revmatoidní artritis u 40% choroby štítné žlázy celiakie DM NSAID

Diagnostické chyby: zvýšená celulizace v céku subepiteliální ztluštění kolagenu ložiskové, stoupá směrem adorálním sliznice rekta není postižena u 30% nemocných subepiteliální kolagen je ztluštělý v hyperplastických polypech depozita amyloidu mohou být subepiteliálně fibróza l. propria může imitovat subepiteliální kolagen ischemická colitis, radiační colitis, UC

Etiologie MC: celiakie léky, zvláště NSAID, IPP bakteriální infekce autoimunní choroby

Atypické formy MC: Kryptální LC Paucicelulární LC IEL nejsou v povrchovém epitelu, ale v kryptách Paucicelulární LC IEL v malém počtu, fokálně mezi normální sliznicí, více v pravém tračníku Návrh označovat IE lymfocytóza Mikroskopická colitis s obrovskými (mnohojadernými) bb. Histol. znaky MC, obrovské bb. pod povrchovým epitelem, nejsou granulomy Pseudomembranózní CC vzácná bakteriologie neg., průběh a léčba jsou stejné toxické nebo ischemické vlivy

Atypické formy MC (2): MC s granulomatózním zánětem jen u žen často kolem krypt, kryptitis, není IEL ani kolagen MC se změnami podobnými IBD Kryptové abscesy u 30% CC u 38% LC Panethovy bb. zvláště u CC Vzácně poruchy architektury LC a enterikolická lymfocytární flebitis lymfocytární infiltrace vén a venul bez postižení arterií