Preventivní HPV vakcíny NRL HPV, ÚHKT 19/05/2005

Genitální HPV infekce Infekce remise Inkubace Aktivní růst (1–6 měs) Imunitní odpověď Aktivní růst remise první léze Infekce CMI Sérokonverze průměrně za 9 měsíců persistentní nebo rekurentní onemocnění dle T. Coxe, MD

Prevalence jednotlivých genotypů HPV v karcinomech děložního čípku, celosvětový průměr, ~470 000 případů, ženy starší 15 let

Kumulativní prevalence jednotlivých genotypů HPV v karcinomech děložního čípku Evropa+severní Amerika, ~80 000 případů, ženy starší 15 let

Imunologická intervence Prevence infekce Profylaktické vakcíny Specifické protilátky Vyčištění infekce Terapeutické vakcíny Imunita zprostředkovaná buňkami

HPV vakcíny PV nelze kultivovat in vitro atenuované vakcíny inaktivované vakcíny Vakcíny připravené metodami genových manipulací

Profylaktické vakcíny − VLP L1 (eventuelně L1+L2) tvoří spontánně virům podobné částice (virus–like particles; VLP) příprava v kvasinkách nebo hmyzích buňkách neinfekční, nejsou s to vyvolat nádory imunogenní – navozují vysoké titry neutralizačních protilátek proti konformačním epitopům

Profylaktické vakcíny − VLP váží se na myeloidní DC a makrofágy, které je snadno pohlcují aktivují DC váží se na LC, ale téměř je neaktivují na zvířecím modelu indukují protekci proti infekci vysokou dávkou viru, nedochází k regresi lézí

Profylaktické vakcíny − VLP ochrana před HPV infekcemi genitálního traktu, anogenitálními neopláziemi a genitál-ními bradavicemi neexistuje model přenosu genitálních infekcí adjuvans (sloučeniny hliníku) 3 dávky – m0, 1/2, 6 booster????

MERCK vaccine division GARDASIL VLP6, 11, 16, 18 kvasinky GSK CERVARIX VLP16, 18 bakuloviry/hmyzí buňky

HPV16 vakcína (MSD) – klinické testy HPV16 VLP, 40 ug/dávka n=768 Primární endpoint: persistentní HPV16 infekce (HPV16 DNA pozitivní při min. 2 návštěvách HPV16+ CIN/nádor (histol. ověřený nález) HPV16+ při posledním vyšetření Vedlejší endpoint snášenlivost vakcíny 2 391 žen 16–23 let bez abnormální cytologie max. 5 sexuálních partnerů negravidní bez alergie na složky vakcíny i.m. aplikace den 0 2 měsíce 6 měsíců LBC cervikovaginální laváž HPV sérologie persist. ASC/LSIL/exit – kolposkopie FU po 6 měsících až 48 m Placebo 225 ug alum/dávka n=765 Koutsky L et al., N England J Med 347, 1645, 2002

HPV16 vakcína – účinnost Endpoint vakcína placebo účinnost persistentní HPV16 infekce + CIN 7 111 94% HPV16+ >2 náběry, >4 m 68 100% HPV16+ při posledním náběru 19 67% CIN asociovaný s HPV16 24 CIN 1 asociovaný s HPV16 12 CIN 2/3 asociovaný s HPV16 CIN 1 bez ohledu na typ HPV 28 38 30% CIN 2/3 bez ohledu na typ HPV 8 16 52% V průměru 40 měsíců po poslední dávce

HPV6/11/16/18 vakcína – klinické testy II. fáze (MSD) 1 158 žen 16–23 let bez historie abnormální cytologie max. 4 sexuální partneři negravidní antikoncepce po celou dobu sledování L1 VLP6, VLP11, VLP16, VLP18 Al hydroxyfosfát sulfát Primární cíl: účinnost prevence persistentní HPV6/11/16/18 infekce účinnost prevence rozvoje lézí na cervixu a genitálních bradavic Vedlejší cíl: množství antigenu + dávka adjuvans i.m. aplikace den 0 2 měsíce 6 měsíců ThinPrep Pap test a odběry na HPV DNA den 1, m 7, 12, 18…36 HPV sérologie den 1, m 2, 3, 6, 7, 12…36 klinické sledování den 1, m 7, 12, 24, 36 biopsie z lézí Placebo 225 nebo 450 ug Al hydroxyfosfát sulfát/dávka 36 měsíců Villa L et al., Lancet Oncol 6, 271, 2005

HPV6/11/16/18 vakcína – klinické testy II. fáze (MSD) vysoká dávka (80/80/40/80 ug) 395 ug Al hydroxyfosfát sulfát HPV6/11/16/18 střední dávka (40/40/40/40 ug) 225 ug Al hydroxyfosfát sulfát tvorba protilátek stejná jako při použití nejnižší dávky HPV6/11/16/18 nízká dávka (20/40/40/20 ug) 225 ug Al hydroxyfosfát sulfát no=276 vyhodnocení účinnosti a imunogenních vlastností Placebo Al hydroxyfosfát sulfát no=275 III. fáze klinických testů

Primární analýza účinnosti vakcíny − kohorta PP (ženy bez HPV DNA 6, 11, 16, 18 v den 1 a v průběhu vakcinace, 3 dávky vakcíny/placeba, účinnost sledo-vána od m 7, imunogenicita) Sekundární analýza − kohorta ITT (všechny ženy bez HPV DNA a séronegativní k danému typu HPV v den 1, alespoň 1 dávka vakcíny, účinnost sledována od d 30

Důvody pro vyřazení ze skupiny PP séropozitivita k některému typu HPV v den 1 HPV DNA 6, 11, 16, 18 před ukončením vakcinace

Účinnost HPV6/11/16/18 vakcíny, PP kohorta − persistentní infekce, léze vakcína placebo účinnost No pozitivních persistentní infekce HPV6, 11, 16, 18 235 4 233 35 89% léze asociované s HPV6, 11, 16, 18 6 100% externí genitální léze 3 CIN HPV6 214 209 13 HPV11 HPV16 199 198 21 86% HPV18 224 1 9

placebo (přirozená infekce) Protilátková odpověď měsíc 7 (GMT) měsíc 36 (GMT) vakcína placebo (přirozená infekce) HPV6 582 55 93 68 HPV11 697 94 96 HPV16 3 892 37 509 29 HPV18 801 42 60

HPV16/18 vakcína – klinické testy II. fáze (GSK) 1 113 žen 15–25 let bez historie abnormální cytologie, ablativního nebo excisního ošetření čípku max. 6 sexuálních partnerů bez léčených externích kondylomat cyto negativní, HPV16/18 séronegativní, HPV DNA negativní na přítomnost 14 HR typů (90 dní) HPV16 a 18 VLP, 20 ug/dávka ITT n=560 (27 m) ATP n=366 (18+27 m) Primární cíl: účinnost prevence HPV16/18 infekce Vedlejší cíl: účinnost prevence persistentní HPV16/18 infekce účinnost prevence rozvoje CIN lézí i.m. aplikace den 0 1 měsíc 6 měsíců cytologie HPV DNA cervix po 6 měsících HPV sérologie 0,1,6,7,12,18 m kolposkopie 2x ASCUS 1x LSIL Placebo 500 ug AlOH3/dávka ITT n=553 ATP n=355 18 měsíců 27 měsíců extenzní fáze Harper DM et al., Lancet 364, 1757, 2004

Důvody pro vyřazení z kohorty ATP (analýza účinnosti) abnormální cytologie HPV DNA pozitivita při vstupu do studie HPV16/18 séropozitivita při vstupu do studie nesouhlas se schématem očkování předčasné ukončení sledování

Sérokonverze (ATP, no=352) frekvence sérokonverze HPV16 HPV18 prevakcinační 0% měsíc 7 100% 99.7% titr – geometrický průměr (GMT) 4 EU 5 334 EU 3 365 EU měsíc 18 801 EU 481 EU přirozená infekce 50 EU 41 EU

Účinnost HPV16/18 vakcíny − incidentní infekce kohorta typ HPV vakcína (no=366) placebo (no=355) účinnost ATP 16 6 29 81.2% 18 65.1% 16/18 12 41 73.6% (no=560) (no=553) ITT 14 53 75.2% 13 31 59.5% 25 72 67.6%

Účinnost HPV16/18 vakcíny − persistentní infekce HPV16/18+ >1, >6m skupina typ HPV vakcína (no=366) placebo (no=355) účinnost ATP 16 13 100% 18 4 16/18 (no=560) (no=553) ITT 25 84.5% 1 11 91.1% 31 87.5%

Účinnost HPV16/18 vakcíny − abnormální cytologické nálezy skupina vakcína (no=366) placebo (no=355) účinnost ATP 1 (CIN 2, HPV33) 15 93.5% (no=560) (no=553) ITT 2 27 92.9%

Vedlejší účinky v místě vpichu systémové bolest zduření zarudnutí nevolnost gastrointestinální potíže bolest hlavy svědění vyrážka zvýšená teplota

Zkřížená protekce po vakcinaci HPV16/18 (CERVARIX) HPV16 podobné typy: 31, 35, 33, 58, 52 (67) HPV18 podobné typy: 45, 59, 70, 85, 39, 68 HPV DNA − SPF 10 L1 HPV16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68

ATP kohorta (vakcína no=366, placebo no=355) účinnost proti: incidentní infekci persistentní infekci abnormální cytologii HPV31 90% 78.5% HPV52 63% 77.1% HPV45 100% HPV16 related 51.1% 45.1% 72.8% HPV18 related 43.0% 1% 0.2% 12 HR HPV typů (bez HPV16, 18) 42.3% 27.1% 68.2%

HPV vakcíny − klinické studie fáze III CERVARIX (GSK) HPV16/18 18 000 žen 15−25 let 12 000 žen 18−25 let (Kostarika) GARDASIL (MSD) HPV6/11/16/18 17 800 žen 16−26 let 3 800 žen 24−45 let 3 700 mužů 16−24 let ENDPOINTS: CIN 2+; FU 3–4 roky persistentní HPV DNA; FU 2–3 roky

HPV16/18 vakcína − program klinických pokusů Epidemiologická studie Testování účinnosti − protokol 007 1 100 žen Testování účinnosti − protokol 008 18 000 žen, 15−25 let Testování účinnosti − NCI, Kostarika 12 000 žen, 18−25 let 1/2003 1/2004 1/2005 1/2006 1/2007 1/2008 1/2009 1/2010

HPV6/11/16/18 vakcína − program klinických pokusů Protokol 005 2 391 žen, 16−23 let Protokol 007 1 155 žen, 16−23 let revakcinace rok 5 Testování účinnosti − fáze III 17 800 žen, 16−23 let Sledování účinnosti − severní Evropa do roku 2019 Testování imunogenosti 4 800 dětí obou pohlaví, 9−15 let Testování účinnosti − fáze III 3 800 žen 24−45 let Testování účinnosti − fáze III 3 700 mužů 16−24 let 1/2003 1/2004 1/2005 1/2006 1/2007 1/2008 1/2009 1/2010

Nové vakcíny – klíčové body bezpečnost ANO imunogenicita ANO účinnost: HPV infekce, CIN, nádor??? typová specifita??? protekce v čase – revakcinace?? modifikované vakcíny?? markery protekce – neutralizační protilátky?

HPV vakcíny: očekávání vakcinace by měla zabránit 70% CC – redukce incidence může být patrna za desítky let 50% HSIL – redukce incidence abnormálních nálezů se projeví dříve cílová populace děti ve věku 9 − 12 let – čím mladší bude cílová populace, tím delší bude doba, než se protektivní účinky vakcinace projeví

Implementace HPV vakcín Vakcinovat jenom dívky nebo obě pohlaví? v ekonomicky vyspělých zemích nejspíš celou populaci zdravotní problémy v důsledku HPV infekce jsou významně závažnější u žen chybí důkaz protekce u mužů Vakcinace dobrovolná nebo povinná? ovlivní rozšíření typů, obsažených ve vakcíně, v populaci Bude přijatelná vakcína proti STD?

Vakcinace žen s prevalentní infekcí Vakcíny jsou stejně bezpečné u infikovaných žen Bude obtížné odepřít vakcínu těmto ženám, i když vakcína nikterak neovlivní probíhající infekci Vakcína může zabránit infekci jinými typy, které jsou její součástí

Vakcinace žen s prevalentní infekcí − možné přínosy vakcína by mohla zkrátit dobu persistentní infekce  inhibice progrese (prevence autoinokulace) neutralizace virionů − zábrana infekce sexuálních partnerů

Hlavní přínosy HPV vakcíny v zemích s efektivním Pap skríningem významný pokles abnormálních cytologic-kých nálezů a tím ceny FU: FU abnormálních nálezů, expertní kolposkopie, biopsie, chirurgické výkony redukce incidence CC u žen, které se rutinního skríningu neúčastní ?? měl by být skríning CC modifikován??

HPV vakcíny x Pap skríning změny ve skríningu méně časté cytologické vyšetřování vstup do skríningového programu ve vyšším věku poteciální problém vakcinované ženy x Pap test není jasné, jak dlouho bude protekce trvat v současnosti nejsou známé důsledky u prevalentně infikovaných

Prevence mortality na cervikální karcinom v USA

Nevýhody profylaktických HPV vakcín výroba je nákladná kultury hmyzích buněk, kvasinky vyžaduje řadu purifikačních kroků distribuce je nákladná vakcíny nutno uchovávat v chladu parenterální aplikace 3 dávek imunizační protokol musí být minimálně čtyř měsíční typově specifické?? neočekává se regrese HPV−indukovaných neoplázií pozitivní účinky se projeví za dlouhou dobu

Ideální vakcína nízké výrobní náklady nízké náklady na distribuci protekce proti všem onkogenním typům HPV kombinovaná vakcína (profylaktické + terapeutické účinky)

HPV vakcíny 2. generace strategie potenciální výhody aerosol/orální VLP VLP v rostlinách Salmonella L1 virové vektory chimerické VLP L2 polypeptidy potenciální výhody snadná distribuce nízké výrobní náklady nízké výrobní náklady/snadná distribuce kombinované typově zkřížená protekce

HPV vakcíny 2. generace další VLP typy (HPV31, 45, 33, 52 atd) stabilizace VLP zpomalení degradace v organismu aerosolová aplikace orální aplikace hrubých extraktů z kvasinek/rostlin L1 DNA L1 pentamery L1 rekombinantní bakterie L1 rekombinantní viry chimerické VLP VLP kombinované s terapeutickými vakcínami L2 protein (peptid)

Shrnutí klinické testy účinnosti profylaktických vak-cín jsou úspěšné první vakcína by měla být komerčně dostup-ná koncem příštího roku vakcíny 2. generace by měly vyřešit omezení současně testovaných vakcín je třeba identifikovat imunitní markery pro-tekce (důležité pro vývoj vakcín 2. generace)