Asymptomatická hyperurikemie a dna Prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc. Klinika nefrologie IKEM Subkatedra nefrologie IPVZ

Zvýšená plazmatická koncentrace kyseliny močové - hyperurikémie - u mužů je při stanovení enzymatickou, tzv. „urikázovou metodou“ charakteri- zována hodnotami 416 ųmol/l (7 mg %) a vyššími. U žen je plazmatická hladina kyseliny močové svědčící již pro hyperurikemii, vyšší než 360 ųmol/l (6 mg %).

Za podmínek bezpurinové diety jsou normální hodnoty kyseliny močové vyloučené do moči 3,6 mmol/den (600 mg/den) a hodnoty kolem 5,0 mmol/den (800 mg/den) a nižší při normální nemocniční stravě. Normální hodnota clearance kyseliny močové (Ckm) je 7 - 10 ml/min. resp. 0,17 ml/sec. Normální hodnota exkreční frakce kyseliny močové (FEKM%) je 7 - 12 %.

Stanovení těchto hodnot má zvláště význam a)při diagnostice podezření na tubulární transportní poruchy. b)při ověřování působení podávaných urikozurik, nebo ověření zda pacient doporučenou léčbu respektuje. c)při diferenciální diagnóze hypoexkretorů a hyperexkretorů kyseliny močové, např. u dnavých pacientů.

Hodnota plazmatické hladiny kyseliny močové je ovlivňována: a) Tzv. biosyntézou kyseliny močové „de novo“, kdy biosyntéza kyseliny močové resp. purinů začíná tvorbou 5-fosforibozo-1-pyrofosfátu. Dále pak vazbou dalších jednoduchých organických sloučenin (glycin, kyselina mravenčí, kyselina asparagová, glutamin atd.) dochází pos-tupně k tvorbě základního purinového derivátu, tzv. kyseliny inozinové.

b)Katabolismem vlastních tkáňových nukleoproteinů. c)Mírou příjmu purinů obsažených v potravinách. d)Velikostí exkrece kyseliny močové, tj. vylučováním převážně renální cestou (75 %), podstatně méně vylučováním do gastrointestinálního traktu (20 %).

Porucha metabolismu kyseliny mo-čové a její klinické aspekty z nefrologického pohledu jsou spo-jeny v klinické praxi hlavně s následujícími chorobami ledvin: urolitiáza, akutní tubulointersticiální (obstrukční) nefropatie a chronická tubulointersticiální nefropatie urá-tové etiologie.

Podle údajů ze světového písemnictví frekvence hyperurikemie je sice poměrně velmi významná, ale její hodnoty z geografického hlediska značně kolísají. Francie udává výskyt hyperurikemie v populaci u 15 % obyvatel, Finsko u 5 % obyvatel, Anglie 3 - 5 %, USA 12 %, NSR v roce 1946 2 %, 1975: 10 %, 1985: 20 %, Izrael 17 %.

Renální postižení patří mezi nejčastěji prokazatelné orgánové komplikace u dnavých nemocných. Např. urolitiáza se podle statistických údajů řady klinických studií vyskytuje v 10 - 40 % případů dnavých nemocných, což je přibližně 1000x (!) častější výskyt urolitiázy než se prokazuje její výskyt v normální populaci.

Výsledky experimentálních a klinických studií přinášejí důkazy, které svědčí pro vliv kyseliny močové spolupodílející se na rizikových faktorech při vzniku hypertenze u dětí, hypertenze dospělých při vzniku a rozvoji pozdní gestózy, ischemické choroby srdeční arteriolosklerózy a další studie, které potvrzují vliv hyperurikémie a hyperurikurie při rozvoji selhání ledvin

Prevalence nefrolitiázy z kyseliny močové lineárně narůstá v souvislosti s rozvojem hyperurikemie, samozřejmě i hyperurikurie. Zásadním způsobem se na vzniku této litiázy uplatňuje pH moči. Vzhledem k tomu, že sekundární infekce je typickým komplikujícím nálezem nefrolitiázy, je i v případě dnavých pacientů sklon k vzniku chronické kalkulozní pyelonefritidy s následným možným rozvojem chronického selhání ledvin.

1. Hyperurikemie se současnou hyperurikurií na podkladě: poruchy metabolismu kyseliny močové „de novo“, při částečném nebo úplném deficitu enzymu, např. u primární dny nebo vzácného Lesch-Nyhanova syndromu a další myeloproliferativní nebo jiná neoplazmatická onemocnění a jejich terapie cytostatiky, případně ozařováním.

2. Hyperurikemie spojená se stavy provázenými významnou dehydratací: ztráty tekutin gastrointestinálním trak- tem, např. po ileostomii, při malabsorp- čním syndromu, chronické užívání laxantiv a diuretik atd. ztráty tekutin při nadměrném pocení, např. pobyt v tropech, práce ve slévárnách, hlubinných dolech atd.

3. Hraniční hyperurikemie spojená s hyperurikurií: aplikace urikosurik dietní vlivy, např. vysoký příjem purinů a proteinů kongenitální či získané poruchy v oblasti tubulárního transportu kyseliny močové (charakterizováno často paradoxně významnou hypourikemií

Familiární juvenilní hyperurikemická nefropatie Onemocnění je charakterizováno dnou a progresivním postižením ledvin (intersticiální nefropatie), pro které je typická výrazně snížená exkreční frakce kyseliny močové a časný nástup onemocnění v období po pubertě, a to jak u chlapců, tak i u děvčat. Onemocnění je poměrně vzácné-dědičné, jedná se o autosomálně dominantní typ dědičnosti

Asymptomatická hyperurikemie a hyperurikurie Z klinického hlediska považujeme za významnou asymptomatickou hyperurikemii, kdy hodnota urikemie je 550 ųmol/l a vyšší, zvláště pak je-li doprovázena hyperurikurií 3,5 mmol/d a vyšší-prokázané za podmínek bezpurinové diety. Zvláště tehdy, je-li současně měřené pH moči v hodnotách pH 5,5 a nižších.

Z klinického hlediska významnost zjištěné asymptomatické hyperurikemie vzrůstá, je-li v osobní anamnéze nemocného přítomen jakýkoliv typ nefrolitiázy či hypertenze a v rodinné anamnéze potvrzena dna a nefrolitiáza. Dalším negativním nálezem u nemocného s asymptomatickou hyper-urikemií může být i typ zabarvení očí.

Možnosti terapie poruchy metabolismu kyseliny močové

Dietní opatření, která jsou indikována,ato zvláště při léčbě tzv. asymptomatické hyperurikémie. Úprava diety může mít zásadní vliv na spouštěcí mechanismy vlastního akutního dnavého záchvatu. Doporučujeme proto dodržovat následující zásady:

Dieta s omezením potravin s vysokým obsahem purinů (brzlík, játra, zvěřina, šproty, olejovky, masové extrakty, čočka, květák, hrách atd.) a s omezením proteinů a tuků. Při komplikující hypertenzi omezujeme též NaCl v dietě, při obezitě doporučujeme pozvolnou redukční dietu. V rámci komplexní edukace v oblasti dietní varujeme pacienta před požíváním alkoholu.

vysoký a pravidelný příjem tekutin tak, aby se diuréza pohybovala v rozmezí 2,0 až 2,5 l/d. V případě tvorby "kyselé moči" alkalizace moči (aby pH moči bylo v rozmezí pH 6,5 - 7,0) přiměřená fyzická aktivita pozor na iatrogenní poškození ve smyslu farmakologické indukce hyperurikémie (diuretika, pyrazinamid, cyklosporin, některé rtg kontrastní látky atd.).

Inhibitory xantinoxidázy - allopurinol Princip léčby spočívá, kromě určitého přímého ovlivnění biosyntézy kyseliny močové, hlavně v kompetitivní inhibici xantinoxidázy, což má za následek snížení tvorby kyseliny močové na úkor podstatně vyššího vylučování hypoxantinu a xantinu do moči, tj. látek v definitivní moči daleko lépe rozpustných ve srovnání s hodnotami hypersaturace kyseliny močové.

Guidelines for allopurinol dose according to creatinine Hande KR, et al. Am J Med 1984

Léčba asymptomatické hyperurikémie Na základě našich zkušeností i zpráv ze světového písemnictví se přikláníme k názoru, že trvalá asymptomatická, klinicky němá hyper-urikémie kolem hodnot 550 umol/l, tj. 9-10 mg%, provázená hyperurikurií nad 3,5 mmol/den, prokázaná za podmínek bezpurinové diety, má být vzhledem k vysokému riziku možného vzniku nefrolitiázy, dny a i dalších onemocnění (ICHS, CMP, hypertenze, metabolický syndrom, pozdní gestóza), ovlivněna dietním režimem.

Při neúspěchu této léčby (compliance pacienta) doplníme dietní režim intermitentním podáváním nejnižší, ale ještě účinné dávky allopurinolu (obvykle 100 mg/d), a to za účelem ovlivnění poolu kyseliny močové, respektive její plazmatické hladiny a renálního vylučování.

Hyperurikemie a dna před a po transplantaci

Sparta G, et al. Ped Nephr 2006

Sparta G, et al. Ped Nephr 2006

Pat SF, 45yr, gout, native kidney biopsy Pat, SF, 45 yr, after kidney Tx

Urate crystals Urate + Ca crystals Atrophy in tubuli

Otázky ? Odpovědi !