Vyšetřovací postupy v abdominální a hrudní oblasti Jiří Weichet RDG odd. Nemocnice Na Homolce Vyšetřovací postupy v abdominální a hrudní oblasti

Zobrazení břicha Akutní stavy = CT CT MR Lepší rozlišení Rychlejší, levnější Dostupnější Radiační zátěž Jodové kontrasty Lepší kontrast Více možností zobrazení Horší dostupnost, logistika Kontraindikace Nutná spolupráce pacienta Gadoliniové kontrasty Akutní stavy = CT

MR zobrazení hrudníku Při zobrazení hrudníku dominuje CT, především pro detailní zobrazení plicního parenchymu MR má specifickou úlohu: pro posouzení rozsahu infiltrace (tumorů…) v měkkých tkáních – mediastinum, hrudní stěna v mamologii

MR hrudníku Posouzení tumorózní infiltrace měkkých tkání, hrudní stěny Sekvence GE T1 nativně (lymf. uzliny) STIR T2 FS (HASTE) Tukově saturované T1 s i.v. apliakcí Gadolinia (VIBE 3D, LAVA, THRIVE) Pokud možno co nejjemnější rozlišení

Maligní mesotheliom CT a MR

MR prsou Dedikovaná prsní cívka Multisegmentová – paralelní techniky, lepší signál, rozlišení Fixace prsů – omezení pohybových artefaktů, pacientka si během vyšetření volně dýchá.

Hlavní indikace MR prsou Rozlišení pooperačních a postiradiačních změn od recidivy karcinomu prsu Detekce multifokálních, multicentrických a bilaterálních lezí Nález metastatického postiženi lymfatických uzlin bez známého primárního karcinomu prsu Rozsah tumorozního postiženi (infiltrace hrudní stěny) Pacientky se silikonovými implantáty (léze žlázy, poškozeni implantátu Screening u vysoce rizikových pacientek (BRCA mutace) Diferenciálni diagnostika maligních a benigních lezí Sledování odpovědi na neoadjuvantní chemoterapii Předoperační staging a plánování dalši terapie Doporučuje se toto vyšetřeni provádět nejlépe ve 2. nebo ve 3. týdnu po proběhlé menstruaci (den 10 – 15) vzhledem k prokázanemu hormonálnimu vlivu na změnu intenzity signálu po aplikaci k.l.

MR prsou Indikace onkologická MR je téměř vždy vyšetření druhé (třetí volby) po mamografii a UZ. Doplňuje se u nejasných nálezů, při podezření na multiufokální nádory …

Standardní protokol pro karcinom mammy STIR ax (nemá problémy se saturací tuku) T2 ax T1 cor T2 FS cor, sag Dynamické 3D GE T1 s i.v. aplikací GD Subtrakce Vyhodnocení sycení léze v čase – graf intenzity/čas

MR prsou TSE T2 FS STIR

Dynamická T1 sekvence MIP

MR prsou Posouzení implantátů Vyloučení či potvrzení komplikací – Ruptury implantátu s leakem (únikem) silikonu do okolí. Deformity implantátů Fibrozní retraktivní kapsulární kontraktura MR je zde jedinečná v možnosti odlišení silikonu Spektrální saturace silikonu

STIR

STIR + saturace vody

STIR + saturace silikonu

MR břicha Vyšetření by mělo být cílené druhá volba až po UZ/CT Specifická indikace (mladí, opakované vyšetření, follow-up) Vícekanálová phase-array cívka

MR vyšetření břicha Játra MRCP Pankreas Ledviny MR enterografie

MR břicha - problémy Artefakty Dýchání Peristaltika střev Z toku a pulsací Chemický posun Dostatečné rozlišení a SNR / rozumný čas Charakterizace patologie

Problém s dýcháním Vyšetřování se zadrženým dechem (breathhold) Max. 20-25 sec. Sekvenci lze provést na několik zadržení dechu (multibreathhold) Pacient musí dobře spolupracovat – nacvičit s ním dýchání ještě před vyšetřením Konzistentnější zobrazení je ve výdechu „Nadechnout, vydechnout, znovu nadechnout, vydechnout, zadržet dech“ Počkat ještě cca 2 vteřiny po doznění pokynu k zadržení dechu, až pak sekvenci spustit (i podle vizuální kontroly pacienta)

Problém s dýcháním Vyšetřování s volným dýcháním Dechový navigátor Opustili jsme (téměř) Double echo TSE T2 (TE 80, 180ms) k potvrzení hemangiomu, cyst Dechový navigátor správně zasadit na bránici vyhnout se zobrazovanému orgánu (např. játra) Správně nastavit oblast snímání navigátoru a oblast trigerizace I zde je nutné instruovat pacienta, aby dýchal pravidelně - normálně

Problém se střevní peristaltikou Vyšetřovat na lačno (6 hodin nejíst) Premedikace Buscopan i.v. Kontraindikace glaukom, hyperplázie prostaty Glucagon i.v. Drahý

Artefakty z toku, pulsace Gradient Motion Nulling GMR, Flowcomp Prodlužuje minimální TE, použití je omezené. Prostorová saturace – saturační pásy Odstraní signál vázaný na tok prodlužuje sekvenci Použití kdekoliv na gradientních sekvencích Saturace je nutná především kraniálně - nad vyšetřovanou oblasti, lépe nad i pod

MR břicha Játra MRCP Pankreas Ledviny MR enterografie

Anatomie jater

Segmenty jater

MR jater - nativ Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax TSE T2 ax STIR T2 ax GE T1 in phase / out of phase ax GE T1 FS ax je-li léze hypersignální na T1 (DWI)

MR jater - kontrastní Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) Arteriální fáze 30-40 vteřin Portálně – venózní fáze 60-80 vteřin Extracelulární – parenchymová fáze 150 – 240 vteřin Hepatobiliární fáze – (je-li hepatospecifický kontrast – Primovist, Multihance) Časy od aplikace k.l. nutno uvažovat k plnění k-prostoru Axiálně, koronárně dle možností

Hepatospecifické kontrastní látky Multihance Primovist 2-4% vylučování žlučí Herpatospecifická fáze za 60-90 minut 50% vylučování žlučí Herpatospecifická fáze za 15-20 minut Drahý Kontrasty typu SPIO, USPIO – Resovist ani Mn obsahujcí - Teslascan již nejsou k dispozici

Poznámky k využití jednotlivých sekvencí u jater

Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA Přehledná, rychlá anatomická sekvence s výborným kontrastem Není určena k charakterizaci lézí Kontrast je zde T2/T1 Citlivá k artefaktům, především na okrajích zobrazovaného pole, vyšetřovat v izocentru

GE T1 in phase / out of phase Sledujeme rozdíl signálu mezi in/out Pokles signálu v případě, že je ve voxelech společně voda a tuk Jaterní buňky obsahující výraznější množství tuku Adenomy nadledvin

TE časy pro in phase and out of phase gradientní sekvence Síla pole In Out 1.5 T 2.2 4.4 6.8 9 11.2 13.4 1.0 T 3.4 10.2 13.6 17 20.4 0.5T 27.2 34 40.8

Difuzní steatoza In phase out of phase

Fokální steatoza In phase out of phase

Adenom nadledvinky In phase out of phase

TSE T2 Standardní T2 vážení Cysty, hemangiomy Náchylná k artefaktům, především dechovým, pohyb břišní stěny Satuarce Skenovat až po ukončení výdechu Max. čas 20 sec.

TSE T2+T2 Dvojité echo TE 80, 180ms Volné dýchání Doplňková sekvence jen pro potvrzení vysokého T2 signálu u hemangiomů

Saturace tuku inverzním pulsem, T2 STIR SPAIR

STIR, SPAIR T2 se saturací tuku má vyšší kontrast mezi patol. ložiskem a okolním jaterním parenchymem Citlivější pro průkaz ložisek než T2 bez tukové saturace. „Hydrografický“ efekt těžce T2 vážených sekvencí pro zobrazení vývodů, cystických lézí

Typy saturace tuku Selective Spectral Saturation aka Chemsat, FATSAT, CHESS spectral non spatial selective saturation A fat selective excitation pulse is applied to the whole volume, followed by a spoiler gradient , Only water spins contribute signal to the following imaging sequence. Usually applied before each excitation pulse (TR x slice) Takes 10 - 20 msec per routine Fat saturation effect lasts about 100 msec Increases SAR Sensitive to magnetic field distortions Only modifies appearance of Fat other contrasts remain unaltered Suitable for use after Gadolinium contrast agents More difficult (and slower) to achieve at lower field strengths. Binomial Excitation aka Water Excitation, Jump Back excitation, 1331 excitation Relies on the fat and water spins moving out of phase. A series of broadband low flip pulses are timed to decrease the flip angle of Fat, but increase the flip angle of water spins. Fat Suppression by selective excitation of water (WE) Less susceptible to magnetic field inhomogeneity than spectral saturation Lower SAR loading than FATSAT or STIR Fastest fat suppression routine STIR Short TI (tau) Inversion Recovery Fat suppression is based on T1 behavior and selection of TI Reverse T1 contrast plus T2 contrast Uniform fat suppression independent of magnetic field inhomogeneity Can be implemented at any field strength with equal success Works well with many acquisition regimes Don't use STIR post Gd contrast Higher SAR than FATSAT or Water Excitation SPIR aka Spectral Inversion Recovery Spectrally selective form of STIR A spectrally selective pulse is applied (non spatial) with a flip selected between 90 and 180 degrees. After a suitable delay time (TD depending on flip angle) the fat spins have reached Mz=0 and the imaging sequence is run. Compatible with Gadolinium contrast Less susceptible to magnetic field inhomogenities Must be applied at for each excitation routine (TR x slice) Typy saturace tuku

DWI Časově nenáročné, nutná spolupráce, většinou breathhold, může být i dechový navigátor Používáme zobrazení s různým b faktorem b0 nízká hodnota b – 20-50 Jako T2 vážení, ale není signál cév Lepší identifikace lézí střední/vysoké b – okolo 500-800 Difuzně vážené zobrazení Charakterizace lézí Kalkulace ADC mapy pro odlišení T2 shine trough

DWI b 0 b 800 b 50

Difuzní vážení

DWI Zatím málo používaná Má velký potenciál Detekce i charakterizace fokálních jaterních lézí i bez kontrastu Pokud nemůžeme podat kontrast i.v. (renální nedostatečnost), DWI nám toto alespoň částečně nahradí

Dynamické GE T1 s kontrastem Používáme pro detekci a charakterizaci jaterních ložisek – zcela zásadní Podle sycení v jednotlivých fázích lze usuzovat na charakter – typ ložiska. Nesytící se Arteriální sycení Venózní sycení Charakter dosycování/vymývání v čase

Fáze dynamického vyšetření nativní arteriální venozní hepatospecifická

Hemangiom jater

Hypovaskulární Metastáza Venozní fáze Hepatospecifická fáze

MR břicha Játra MRCP Pankreas Ledviny MR enterografie

MRCP Zobrazení žlučovodů nativně – TSE těžce T2 vážené sekvence se saturací tuku (TE 80ms a více) Breathhold Thick slab TSE T2 FS (80mm) HASTE TSE T2 FS, tenké vrstvy (3-4mm), MIP (cor i ax) Dechový navigátor 3D TSE T2 FS, MIP Subvrstvy 1-1.5mm

MRCP Příprava před vyšetřením Tekutina v žaludku a střevech s vysokým T2 signálem ruší zobrazení 6 hodin nalačno Před vyšetřením vypít ½ litru ananasového nebo borůvkového džusu – ruší vysoký T2 signál tekutiny v žaludku a střevu

Zasazení sekvencí MRCP

TSE T2 thick HASTE

MRCP - HASTE Subvrstva MIP

HASTE thin MIP

MRCP T2 thick slab T2 HASTE MIP

MRCP, TSE T2 FS thick slice

3D TSE T2 FS s navigátorem

MRCP MIP 3D TSE T2 TSE T2 thick slab

3D TSE T2 FS s navigátorem MIP thin MIP (10mm)

MR břicha Játra MRCP Pankreas Ledviny MR enterografie

MR pankreatu - nativ Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax TSE T2 ax STIR ax GE T1 in phase / out of phase ax GE T1 in phase FS ax (DWI) MRCP – alespoň HASTE T2 FS cor

MR pankreatu - kontrastní Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tuku Pozdní arteriální fáze 35-40 vteřin Portálně – venózní fáze 60-80 vteřin Axiálně, koronárně dle možností

MR pankreatu GE T1 SPAIR T2 TSE T2

MR pankreatu VIBE 3D FS nativ HASTE STIR T2 VIBE 3D FS venozní fáze

MR břicha Játra MRCP Pankreas Ledviny MR enterografie

MR ledvin - nativ Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax TSE T2 ax STIR ax GE T1 in phase / out of phase ax GE T1 in phase FS ax (DWI) Zobrazení dutého systému – jako MRCP – HASTE T2 FS cor, TSE T2 FS thick slice

MR ledvin - kontrastní Dynamické 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence se saturací tuku Pozdní arteriální fáze (kortikomedulární) 35-40 vteřin Nefrografická fáze 100-150 vteřin Vylučovací fáze 5-7 minut Axiálně, koronárně dle možností

MR ledvin GE T1 trueFISP GE T1 FS

MR ledvin GE T1 FS VIBE 3D FS nefrografická fáze

MR břicha Játra MRCP Pankreas Ledviny MR enterografie

Zobrazení tenkého střeva CT enterografie MR enterografie Rychlé, robustní vyšetření Lepší prostorové rozlišení Ionizační záření Jodový kontrast Delší, více kontraindikací Dražší, lepší kontrast Není ionizující záření Gadoliniový kontrast Preferujeme u mladých, u opakovaných kontrol (M. Crohn)

MR enterografie Co nejlepší (homogenní) náplň a distenze tenkého střeva Bezezbytková strava 2 dny, od večera již nic nejíst, pít jen vodu nebo čaj. Příprava před vyšetřením : 1.5 - 2l ředěného 2%manitolu (200ml 20% manitolu na 2l) vypít frakcionovaně během 40-50 minut před vyšetřením, těsně před dopitím i.v. kanyla, 2amp. Buscopanu (KI!), uložit na stůl, dopít zbytek manitolu.

MR enterografie Balancované GE (balanced SSFP, true FISP, balanced fast field echo, FIESTA) cor, ax HASTE T2 FS cor STIR ax (DWI)

MR enterografie - kontrastní 3D FS Spoiled Gradient Echo (VIBE, THRIVE, LAVA) sekvence Od 60. vteřiny po i.v. aplikaci, ve všech třech rovinách.

CT versus MR enterografie

MR enterografie

MR enterografie Různé artefakty na každé ze sekvencí

MR břicha -souhrn Dobrá spolupráce – natrénovat dýchání Breathhold nebo dechový navigátor Lépe ve výdechu Nalačno, Buscopan i.v. Když postkontrastně, tak dynamicky, preferujeme GE 3D (VIBE, LAVA) s vrstvou šíře do 3mm. DWI – něco navíc za málo času

Děkuji za pozornost