HYPERTENZE V TĚHOTENSTVÍ MUDr. Tomáš FIALA

Hypertenze v těhotenství zůstává hlavní příčinou mateřské, fetální a novorozenecké morbidity a mortality ve vyspělých zemích.

5-10% těhotných má esenciální hypertenzi nebo gestační hypertenzi U 20% z nich se objeví preklampsie-eklampsie

Kapitoly Hemodynamika těhotenství Hypertenze v těhotenství Preeklampsie Eklampsie Kdy indukovat porod Hemodynamika v období porodu Hypertenze v období laktace

Změny TK v těhotenství TK klesá již v časné fázi gestace, ve 2. trimestru průměrný pokles o 15mmHg proti bazálním hodnotám Týká se normotoniček, hypertoniček i gestační hypertenze V 3. trim. opět postupný vzestup TK – v období před porodem na úroveň před těhotenstvím

Definice hypertenze v těhotenství systolický  140 mm Hg a diastolický  90 mm Hg odpovídající hodnoty musí být naměřeny ve dvou měřeních po 4 hodinách. hodnoty krevního tlaku v těhotenství závisí na poloze!! nejvyšší: vsedě, ve vzpřímené poloze střední: při poloze vleže na zádech nejnižší: při poloze vleže na levém boku

Definice hypertenze v těhotenství Diastolický krevní tlak: fáze IV (oslabení ozev) je obtížněji detekovatelná a špatně reprodukovatelná, proto je nyní doporučováno měřit diastolu ve fázi V (vymizení ozev), a fáze IV se používá pouze pokud jsou ozvy slyšitelné až k nule.

Klasifikace hypertenze v těhotenství: A. Preexistující hypertenze (esenciální/ sekundární, může být asociována s proteinurií) B. Gestační hypertenze (objevuje se po 20. týdnu těhotenství, vymizí do 42.dne po porodu) 1. bez proteinurie 2. s proteinurií nad 300mg/den = „preeklampsie“ C. Preexistující hypertenze s „naroubovanou“ gestační hypertenzí s proteinurií ( po 20. týdnu další vzestup krevního tlaku + proteinurie > 3g/24hodin) D. Neklasifikovaná před narozením (verifikuje se 42. den po porodu)

Proteinurie Cut off pro patologické hodnoty 150mg/den Fyziologické těhotenství: v III. trimestru tubulární proteinurie 200-300mg/den, exkrece albuminu se nezvyšuje, mikroalbuminurie > 100mg/den (70ug/min) signalizuje riziko preeklampsie Mikroalbuminurie 30 - 300mg/den

Laboratoř Krevní obraz: hematokrit, trombocyty Jaterní testy Renální funkce + proteinurie Kyselina močová (za normálních okolností její hladina v těhotenství klesá) Nález hemokoncentrace a vzestup kyseliny močové podporuje diagnozu gestační hypertenze!

Nefarmakologická léčba Krevní tlak 140/90mmHg a více 1. Časté kontroly (2-3 týdny) 2. Omezení pohybové aktivity, odpočinek na levém boku Suplementace kalcia a rybího tuku není indikovaná.

Kdy zahájit farmakologickou léčbu? KANADA 140/90mmHg a více USA 160/110mmHg a více

Kdy zahájit farmakologickou léčbu? U žen s preexitující hypertenzí pokračovat v léčbě. Ve druhém trimestru může v důsledku fyziologického poklesu krevního tlaku nastat potřeba redukce či dokonce vysazení antihypertenzní medikace.

Kdy zahájit farmakologickou léčbu? 140/90mmHg a více 1. u žen s gestační hypertenzí (s proteinurií nebo bez) 2. gestační hypertenze naroubovaná na preexistující hypertenzi 3. hypertenze provázená subklinickými známkami orgánového poškození nebo symptomy. 150/95mmHg a více 1. všechny ostatní případy

Kdy zahájit farmakologickou léčbu? 170/110mmHg a více Závažný stav s nutností okamžité hospitalizace!

Cíle farmakologické léčby Těžká preeklampsie, eklampsie ( vstupní hodnota 160/110mmHg a více) – udržení krevního tlaku pod 160/100mmHg V ostatní případech normotenze

Terapie: Preexistující hypertenze 1.ponechat původní medikaci, ale vysadit ACEI, sartany, spironolakton, prazosin, atenolol! 2. hydrochlorothiazid jen do dávky 25mg/den – neměl by být podáván při preeklampsii (porucha uteroplacentární cirkulace)!

Terapie: Gestační hypertenze 1. metyldopa (Dopegyt), maximální dávka 2-0-2 2. betablokátory, kalciové blokátory

Betablokátory Pokud možno až od 2. trimestru Preferovat s ISA či alfa-blokádou (acebutolol, carvedilol) NE atenolol – růstová retardace plodu Po porodu možná bradykardie či hypoglykemií plodu

Kalciové blokátory bezpečné: amlodipin, felodipin, nitrendipin, isradipin, nifedipin. !verapamil – možný teratogenní vliv v 1. trimestru !POZOR na současné podání magnesia i.v. – riziko hypotenze.

Parenterální terapie Nitráty i.v. (labetalol – Trandate), metoprolol i.v. Nitroprusid i.v. (!protrahované podávání je spojeno s vyšším rizikem otravy plodu kyanidem - nitroprusid sodný je metabolizován na thiokianát!) Dihydralazin i.v. ( Nepressol) již není považován za lék volby (častější hypotenze, častější porod císařským řezem, abrupce placenty).

PREKLAMPSIE gestační hypertenze + proteinurie otoky se vyskytují u 60% těhotných – nejsou součástí diagnozy rizikové faktory: první těhotenství před 18 a po 35 roku věku matky, rodinná predispozice, vícečetné těhotenství, obezita, diabetes mellitus, onemocněním ledvin, trombofilními stavy.

PREKLAMPSIE Mírná: TK do 160/110mmHg, proteinurie pod 5g/24 hodin Těžká: TK 160/110mmHg a vyšší,proteinurie nad 5g/24hodin, příznaky: bolesti hlavy, poruchy vizu (edém papily, exudát či krvácení do sítnice)

PREKLAMPSIE Laboratoř: mikroalbuminurie > 100mg/den (70ug/min), vzestup kreatininu, kyseliny močové, hematokritu. Trombocytopenie, elevace jaterních testů, pokles hematokritu při hemolýze: HELLP syndrom!

PREKLAMPSIE Preventivní podávání nízkých dávek kys. acetylsalicylové (60–80 mg/d) jen u žen s anamnézou preeklampsie do 28. týdne těhotenství. L-arginin 2x denně (6.6g/24hod.) u žen s anamnezou preeklampsie sníží riziko o 17% Každé další těhotenství s týmž partnerem = nižší riziko preeklampsie.

PREKLAMPSIE Při plicním edému je nitroglycerin lékem volby. Diuretika jsou nevhodná neboť plazmatický objem je redukován. Těžká preeklampsie: Prevence křečí: i.v. MgSO4 před porodem i prvních 24 hodin po porodu. Plod méně než 34. týden – kortikoidy k urychlení zrání plicního parenchymu.

EKLAMPSIE Z řeckého ἔκλαμψις – původně znamenající ozáření, přeneseně náhlou změnu. Definice: preeklampsie s těžkou hypertenzí + křeče či koma v důsledku hypertenzní encephalopatie.

EKLAMPSIE Terapie: 1. porod po zvládnutí křečí a po snížení TK 2. MgSO4 i.v. před i po porodu (4g + F1/1 500ml infůze na 2 hodiny) 3. parenterální antihypertenziva

Indikace pro indukci porodu jediným účinným „léčebným prostředkem“ těžké preeklampsie či eklampsie je porod!

Indikace pro indukci porodu Eklampsie Těžká preeklampsie HELLP syndrom Těžká hypertenze pokud se stav nedaří zvládnout do 24 hodin Hypertenze refrakterní na trojkombinaci Pokud je plod méně než 34. týden – kortikoidy k urychlení zrání plicního parenchymu!

Hemodynamika v poporodním období zvýšení žilního návratu při dekompresi dolní duté žíly vyprázněnou dělohou + žilní návrat zvyšuje i autotransfuze krve z kontrahované dělohy po porodu = těsně po porodu klesá krevní tlak. Do 48hodin po porodu ale tlak opět stoupá - pokračovat v léčbě dle aktuálních hodnot krevního tlaku a eventuálně postupně snížovat dávky antihypertenziv.

Hypertenze a laktace Kojení nezvyšuje krevní tlak Všechna antihypertenziva se vylučují do mléka, ale kromě betablokátorů v nízkých koncentracích. Všechna antihypertenziva použitelná v období gravidity lze podávat i v období laktace! U betablokátorů nutno během kojení monitorovat tepovou frekvenci novorozence. Nepodávat atenolol!

Hypertenze a laktace Studies in women suggest that this medication (metyldopa) poses minimal risk to the infant when used during breastfeeding. http://www.mayoclinic.com/health/drug-information/DR601725/DSECTION=before-using Antihypertensive agents compatible with breastfeeding include nifedipine XL, labetalol, methyldopa, and enalapril http://www.perinatology.com/Reference/OBPharmacopoeia-Public/Antihypertensives.htm

Literatura Král, Hruda, Janků. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu vybraných kardiovaskulárních onemocnění v těhotenství. Cor Vasa 1999; 41(2): K31–K41 Jiří Widimský jr., a kol.Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze– verze 2007.Doporučení ČSH.Cor Vasa2008;50(1):Kardio Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000;183:S1–S22 PMID: 10920346 R. Češka a kol.: INTERNA M. Ascherman a kol.: Kardiologie 2004 O. Schück, V. Tesař, V. Teplan a kol.: Klinická nefrologie 1995 J. Widimsky a kol.: Hypertenze přepracované vydání 2004 F. Vadillo-Ortega: Effect of suplementation during pregnancy with L-arginine and antioxidant vitamins in medical food on pre-eclampsia in hign risk population: randomised controlled trial, BMJ 2011; 342:d2901 Jiř Jiří Widimský jr., a kol.Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze– verze 2007.Doporučení ČSH.Cor Vasa2008;50(1):Kardio

Děkuji za pozornost!