Prolaktinom Jak tato diagnosa ovlivní život pacienta? Josef Marek

Co jsme věděli (a stále víme) Prolaktinom ovlivní život nemocných jednak svými příznaky, jednak svou léčbou. Záleží na tom, zda se jedná o mikroadenom (pod 10 mm) či makroadenom (nad 10 mm). Oba ovliňují nositele zvýšenými hladinami prolaktinu, makroadenom též svým růstem a kompresí sousedních struktur . Záleží i na tom, zda se jedná o prolaktinom u ženy nebo u muže. U muže roste agresivněji a je obvykle rezistentnější na léčbu. Často se zjišťuje až jako gigantický adenom. U ženy jej zachytíme obvykle jako mikroadenom v III. a IV. deceniu.

Co jsme věděli (a stále víme) Jak je život pacienta ovlivněn průběhem nemoci ? Hyperprolaktinemie u žen reprodukčního věku způsobuje sterilitu, poruchy menstruace a u 2/3 postižených i galaktoreu. Mikroprolaktinom u postmenopauzálních žen život neovlivňuje a také jej neléčíme. Hypofyzární prolaktin nepůsobí stimulaci růstu karcinomu mamy či prostaty – to dělá prolaktin tvořený v imunokompetentních buňkách tkání. Hyperprolaktinemie u muže způsobuje poruchy libida, potence a změny ve spermiogramu. Často se pozná až z útlaku chiasmatu.

Co jsme věděli (a stále víme)

co jsme dělali a co stále děláme Jak ovlivní život medikamentosní léčba? Dopaminergní agonisté prvé generace : Bromocriptin (Parlodel, Medocriptin) Dopaminergní agonisté druhé generace: Kabergolin (Dostinex), quinagolid (Norprolac) Nejlepší přípravek: Kabergolin. Nejúčinější (největší afinita k receptorům) Nejlépe snášený Nejméně rezistencí Největší compliance: užívá se 1 – 2 x týdně Cenově nákladný, ale v současné době registrace generických kabergolinů, kde se očekává nižší cena

co jsme dělali a co stále děláme Jak dlouho musíme prolaktinom léčit? Vlivem dopaminergních agonistů se sníží sekrece prolaktinu a zmenšuje a rozpadá se adenom. Z literatury víme, že tato léčba trvá více let. U mikroprolaktinomů po tříleté léčbě můžeme kabergolin vynechat bez recidivy u 1/3 nemocných, u makroprolaktinomů pouze u 10%. Vynecháváme pozvolna a řídíme se stupněm poklesu hladin prolaktinu a regresí adenomu na MR Po porodu dochází u 20% žen s mikroprolaktinomy k regresi adenomu. To se opakuje při každém jejich dalším porodu.

co jsme se dozvěděli Je kabergolin bezpečný ? Kabergolin i (méně) bromokriptin u Parkinsonovy choroby ve vysokých dávkách – nad 3 mg denně – tedy více než 20 x vyšších než obvyklá dávka u prolaktinomů – mohou způsobit fibrotické změny – především na srdečních chlopních s následnou chlopení insuficiencí Je kabergolin nebezpečný také při léčbě prolaktinomů? V r. 2008 publikováno v literatuře 10 sdělení o echokardiografickém vyšetření srdce u nemocných s dlouhodobou léčbou DA: Nebyl zjištěn zvýšený výskyt klinicky závažného poškození srdečních chlopní. Pouze 3 práce z 10 udávají vyšší výskyt klinicky nevýznamných insuficiencí trikuspidální chlopně proti kontrolní skupině a jedna zvýšený výskyt kalcifikací aortální chlopně. Před zamýšlenou dlouhodobou léčbou ve vyšších dávkách kabergolinem a při ní se však radí provést echokardiografgická vyšetření

co jsme se dozvěděli Jsou dopaminergní agonisté nebezpeční v průběhu gravidity? Je třeba je podávat u makroprolaktinomů, kde u 25 – 30% hrozí růst makroadenomu pod vlivem placentárních estrogenů. U bromokriptinu se již dlouho ví o jeho bezpečnosti (několik tisíc referovaných gravidit, při kterých byl použit) Jak vypadá situace s kabergolinem? Výrobce stále varuje před jeho použitím za gravidity a doporučuje alespoň měsíc před plánovanou graviditou vynechat. V recentním sdělení A. Colao a spol. (Clin. Endocrinol. 2008, 68 (1):66-71) sebrali informace o 380 těhotenstvích, kde byl použit kabergolin v raných fázích gravidity. Oproti ostatní populaci nedošlo ani ke zvýšení počtu malformací ani počtu potratů.

Co bychom měli dělat Na možnost hyperprolaktinemie myslet, správně ji rozpoznat a správně ji léčit. Nebývá vždy snadné rozeznat, že se jedná o hyperprolaktinemii způsobenou prolaktinomem. Řada jiných fyziologických situací, patologických stavů a farmak způsobuje hyperprolaktinemii. Mikroprolaktinom nemusí být vidět na MR a naopak ne každý zjištěný adenom musí být prolaktinom. Léčba mikroprolaktinomů nebývá obvykle obtížná. Léčba makroprolaktinomů by však měla patřit do rukou specializovaných endokrinologů. Zkušenosti vyžaduje zejména odlišení prolaktinomů od pseudoprolaktinomů (hypofyzární expanze, které zvyšují prolaktin blokádou prolaktin inhibičního dopaminu, přecházejícího z hypotalamu), léčba makroprolaktinomů za gravidity a léčba rezistentních prolaktinomů.

Naše výsledky s použitím Leksellova gama nože: Co bychom měli dělat když je prolaktinom rezistentní na dopaminergní agonisty ? Vynecháváme všechna farmaka zvyšující hladiny prolaktinu Převádíme na kabergolin Stupňujeme dávky kabergolinu (sami až na 1 mg denně) Pokud není efekt: Při kontaktu adenomu se zrakovou dráhu neurochirurgická intervence Není-li kontakt se zrakovou dráhou, ozařujeme Leksellovým gama nožem. Naše výsledky s použitím Leksellova gama nože: U 80% z 35 rezistentních prolaktinomů byla ozářením rezistence prolomena a prolaktin normalizován

Co bychom si měli zapamatovat, aby prolaktinom co nejméně ovlivnil život pacienta? Mysleme na možnost prolaktinomů nejen u žen s poruchami fertility a menstruačního cyklu, ale i u mužů při poruchách libida a potence. Neléčený prolaktinom u nich agresivně roste a projeví se až kompresí zrakové dráhy . Neposílejme prolaktinomy neurochirurgům, pokud to není nutné (rezistentní prolaktinomy, větší krvácení, likvorea). I velký adenom s kompresí zrakové dráhy může dobře zareagovat na léčbu dopaminergními agonisty. Neurochirurg celý makroprolaktinom odstraní velmi vzácně a může poškodit hypofýzu !

Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !