Pneumonie František Petřík

Definice: Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium. Klasifikace historická:  peripleumoniacon (Celsus) patologicko anatomická (Rokitansky 1842 - pneumonia x bronchopneumonia) radiologická mikrobiologická klinická (Scadding 1937 - typická x atypická pneumonie), závažnost epidemiologická (CAP x NP)   Klasifikace současná:  vychází z epidemiologie s přihlédnutím k závažnosti onemocnění

Komunitní pneumonie (CAP = community-acquired pneumonia) - vznik příznaků mimo nemocnici nebo < 2dny po nástupu u pacientů nehospitalisovaných v předchozích 14 dnech nebo nebo nepobývajících v zařízení sociální péče Aspirační pneumonie  Nozokomiální pneumonie (HAP = hospital -acquired pneumonia) - vznik příznaků > 2dny po nástupu do nemocnice Ventilátorová pneumonie (VAP) Pneumonie u imunokompromitovaných

Epidemiologie Svět: 3. místo ze všech přičin úmrtí 1. místo z infekčních chorob ČR: ročně hlášeno 80 000 až 150 000 mortalita 29,6 na 100 000 obyvatel incidence: 2-15/1000 největší < 5 let a >75 let přidružené choroby závažnost: ambulantní 75-80% hospitalisace 20% JIP 2%

epidemiologická situace Etiologie Mikrobiologicky negativní 50-75% (studie, rutinní praxe) Vliv ATB před odběrem sputa (S. pneumoniae) Agens nezachytitelná rutinní kultivací epidemiologická situace etiologická diagnostika jednotlivých případů

Predisponující faktory ve vztahu k etiologii CAP-I. alkoholismus - S. pneumonie, anaeroby, G- bacily CHOPN - S. pneumonie, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella domovy důch - S. pneumonie, G- bacily, H. influenzae, S. aureus, anaeroby, Chl. pneumonie špatná zubní hygiena – anaeroby epidemický výskyt – Legionella epidemie chřipky - virus influenzae, S. pneumonie, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae aspirace - anaeroby bronchiektasie - S. aureus, P. aeruginosa

Predisponující faktory ve vztahu k etiologii CAP-II. CF - S. aureus, P. aeruginosa, B. cepacia i.v. drogová závislost S. aureus, anaeroby, tbc obstrukce dých cest - anaeroby chovatelé - Chl. psittaci, F. tularensis, C. burnetti endemická oblast - histoplasmosa, coccidiomykosa vlivy sezonní - S. pneumonie, chřipka na jaře L.pneumophila v pozdním létě M. pneumoniae 3-4 letý cyklus

Etiologie pneumonií léčených ambulantně (dle ERS) Str. pneumonie 36% H. influenzae 10% M. pneumoniae 2-15% virus chřipky A 2-10% Chl. pneumoniae 2-10% Viry <5% Legionella species <5% Ostatní <5%

Etiologie pneumonií léčených na JIP (dle ERS) Str. pneumonie 15-35% Legionella species H. influenzae 5-10% Kl. pneumoniae 5-10% Ps. aeruginosa 5-10% St. aureus 5-10% Virus chřipky A 5% Jiné viry <2% M. pneumoniae <2% Chl. pneumoniae <2% Ostatní <5%

Typická pneumonie Atypická pneumonie Náhlý začátek: třesavka, vysoká teplota, pleurální bolest Produktivní kašel s rezavou nebo hnisavou expektorací Fyzikálně: trubicové dýchání a přízvučné chrůpky Rtg: lobární nebo segmentární konsolidace KO: leukocytosa, elevace CRP, prokalcitoninu Atypická pneumonie Pozvolný začátek: prodromy, chřipkové onemocnění s suchým kašlem, myalgiemi, malátností, rýmou a mírně zvýšenou teplotou Fyzikálně: většinou negativní Rtg: difusní infiltrativní a peribronchiální změny KO: normální nebo leukopenie Etiologie: M. pneumoniae, Chl. pneumoniae, některé respirační viry, event.Chl. psitacci a C. burnetti

Aspirační pneumonie Muži 35-50 let, alkoholici nebo i.v. narkomani Plíživý začátek, kašel s putridní expektorací váhový úbytek Rtg: infiltrace v dolních lalocích, u ležících v segmentech S2 a S6 KO: leukocytosa, anemie Sputum: pleiomorfní obraz Potenciální patogeny: oropharyngeální flora, anaeroby, H. influenzae, S. aureus, střevní G- flora Komplikace: tvorba abscesů, vznik empyemu.

Diagnostické testy   vyšetření sputa (nejlépe před ATB th, kvalitní vzorek) -barvení dle Grama -kultivace -detekce antigenů S. pneumonie, H. infuenzae, (jen některé serotypy), L. pneumophila -amplifikační metody - L. pneumophila hemokultura - 2x před začátkem ATB léčby (25% sensitivita u pneumokokové pneumonie)  vyšetření výpotku - biochemie, cytologie, barvení dle Grama, kultivace, BK, MTD, detekce antigenů S. pneumonie  vyšetření moči -detekce antigenů S. pneumonie, L. pneumophila  serologie - v akutní fázi pouze IgM, IgA protilátky -párová sera pro retrospektivní analysu -serologie na viry má malý praktický význam

Invazivní vyšetření transtracheální aspirace bronchoskopie s odběrem krytý brush nebo BAL trasparietální biopsie Nutno před ATB léčbou Riziko komplikací

Základní rozvaha potvrzení pneumonie - fyzikální nález, rtg etiologická orientace - typická x atypická pneumonie, věk, epidemiologická situace posouzení závažnosti – ambulantní léčba x hospitalizace

Riziko pacientů s komunitní pneumonií (PORT Severity Index, analýza 38 039 případů)   FineMJ, et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia, NEJM, 1997 Jan 23, 336(4):243-50.

Pacient s komunitní pneumonií Ne Ano Má pacient v anamnéze některá s přidružených onemocnění ? -nádory městnavá srd.slabost cévní mozk.příhody onemocnění ledvin onemocnění jater Věk >50 let Zařaďte pacienta do skupiny II.-V. dle skórovacího systému Ano Ne Ano Při fyzikálním vyšetření zjištěny některé z následujících nálezů? Mentální alterace TF >125 DF>30/min Syst TK <90 mmHg TT <35oC nebo >40oC Ne Zařaďte pacienta do rizik.skupiny I.

Skórovací systém Pacient body muži věk ženy věk – 10 z dom. důchodců Komplikující onemocnění nádory +30 onemocnění jater +20 městnavá srdeční slabost +10 cévní mozkové příhody onemocnění ledvin

Laboratorní nálezy pH < 7,35 +30 urea > 10,7 +20 natrium > 130 glykemie > 13,9 +10 hematokrit < 30% pO2 < 8 kPa pleurální výpotek

Hodnocení Riziko Rizik.skupina Definice Mortalita Doporučené léčení I dle algoritmu 0,1 % ambulantní Nízké II £ 70 b. 0,6 % III 71-90 b. 2,8 % krátkodobá hospitalizace Střední IV 91-130 b. 8,2 % hospitalizace Vysoké V > 130 b. 29,2 % FineMJ, et al., A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia, NEJM, 1997 Jan 23, 336(4):243-50.

Index CURB-65 a CRB-65 Kriteria body Zmatenost 1 Urea > 7 mmol/l Dech.frekvence > 30 d./min Systol. tlak < 90 nebo diastol. tlak < 60 mm Hg Věk > 65 let CURB-65 skóre Mortalita Místo léčby 0 0,6% ambulantně 1 2,7% ambulantně 2 6,8% krátkodobá hospitalizace 3 14,0% hospitalizace 4 nebo 5 27,8% hospitalizace, event. na JIP CRB-65 skóre Mortalita Místo léčby 0 0,9% ambulantně 1 5,2% ambulantně, zvýšené riziko 2 12,0% zvážit hospitalizaci 3 nebo 4 31,2% urgentní hospitalizace

Kriteria závažné komunitní pneumonie podle ATS Malá kriteria Dechová frekvence > 30 dechů/min Oxygenační index < 250 Multilobární infiltráty Zmatenost/dezorientace Urea > 7 mmol/l Leukopenie (počet leukocytů < 4 x 109/l) Trombocytopenie (počet trombocytů < 100 x 109/l) Hypotermie (bazální teplota < 36 st. C.) Hypotenze vyžadující značnou náhradu tekutin Velká kriteria Umělá plicní ventilace Septický šok s potřebou vazopresorické podpory Hodnocení: Musí být splněno alespoň 1 velké kriterium nebo 3 malá kriteria

Preferovaná léčba (bez uvedení pořadí) Doporučení ERS pro empirickou léčbu CAP u hospitalizovaných pacientů Preferovaná léčba (bez uvedení pořadí) Penicilin G ± makrolid Aminopenicilin ± makrolid Aminopenicilin/inhibitor b-laktamázy ± makrolid Cefalosporin II. nebo III. generace ± makrolid Alternativní léčba (v zemích s vysokým výskytem rezistentních kmenů S. pneumonie, mezi které ale ČR nepatří) Levofloxacin Moxifloxacin

Doporučení ERS pro empirickou léčbu těžké CAP Bez rizikových faktorů pro P. aeruginosa Cefalosporin III. generace + makrolid nebo Cefalosporin III. generace + (moxifloxacin nebo levofloxacin) Rizikové faktory pro P. aeruginosa (Protipseudomonádový cefalosporin nebo protipseudomonádový penicilin/ inhibitor b-laktamázy nebo karbapenem) + ciprofloxacin

Délka léčby 3 dny od ústupu febrilií M. pneumonie, C. pneumonie - 21 dní Časné převedení na p.o. th - obvykle po 3 dnech   Odpověď na léčbu subj. pocity - obvykle zlepšení za 3-5 dní kašel, dyspnoe labor. známky zánětu teplota - pneumokoková. pneumonie prům 2,5 dne - s bakteriemií 6-7 dní - Mycoplasma 1-2 dny - Legionella 5 dní

Průběh léčby bakteriologie sputa po zahájení ATB léčby má malý význam   rtg - často progrese při dobrém klinickém efektu léčby - má význam k vyloučení komplikací (výpotek, kavitace, PNO) - úplná resorbce u bakteriemické pneumokokové pneumonie 4 týdny - u legionelové pneumonie 12 týdnů

Nozokomiální pneumonie 13-18 % všech nozokomiálních infekcí JIP - 35 episod na 1000 dnů ventilace (VAP) pac s alterací vědomí, ve špatném nutričním stavu, po hrudních a břišních operacích incidence stoupá s věkem

Zdroj infekce u nozokomiálních pneumonií endogenní flóra nemocniční personál, ostatní pacienti zdravotnický materiál a přístroje (endotracheální rourky, cévky, bronchoskopy) okolní vzduch event. voda

Etiologie nozokomiálních pneumonií časné – do 4 dnů od přijetí H. influenzae S. pneumonie M. catarrhalis pozdní P. aeruginosa Acinetobacter Proteus Serratia Klebsiella E. colli S. aureus plísně, viry, paraziti

Diagnostika nozokomiální pneumonie na rtg nová nebo progredující infiltrace teplota leukocytosa purulentní expektorace ve sputu > 25 leu na pole

Léčba nozokomiální pneumonie Zvážit epidemiologickou situaci na oddělení délku hospitalizace ÚPV předchozí ATB th. Empirická léčba protipseudomonádové peniciliny nebo cefalosporiny + aminoglykosid karbapenemy Cílená léčba monoterapie k omezení selekce rezist. kmenů

Komplikace pneumonií Pleurální výpotek Empyém Plicní absces drenáž, lok. léčba, dekortikace, pleurektomie Plicní absces ATB th, vyjímečně drenáž, resekce

Pneumonie u imunokompromitovaných Bakteriální –převažují G+ koky nad G-bakt. Virové- CMV (po transplantacích), HSV, RS virus, adenoviry, influenza, parainfluenza Mykotické Aspergilóza Kandidóza Pneumocystová pneumonie

Aspergilová onemocnění aspergilom invazivní plicní aspergilóza alergická onemocnění bronchiální astma exogenní alergická alveolitis ABPA

Akutní invazivní aspergilóza Nekrotizující pneumonie s těžkým horečnatým průběhem granulocytopenie (akutní hemoblastózy, lymfomy) Radiologie periferně lokalizované infiltráty s rozpady Diferenciální dg: pneumocystová, cytomegalovirová pneumonie rozpadlé plicní infarkty Chronické formy semiinvazivní aspergilóza rozpadové dutiny v horních lalocích ulcerativní tracheobronchitis infekce pahýlu transplantované plíce.

Kandidóza nejčastější oportunní mykotická infekce komensál kolonizují zažívací trakt a další tělní dutiny u zdravých izolovány Orofarynx 25-50% Stolice 30-50% Vagina 20-50% dolní dých.cesty u asymptom. pacientů kůže, ranné plochy, JIP pacienti Kolonizující kmeny totožné s patogenními (genotypizace)

Druhy kandid Candida albicans Candida tropicalis Candida krusei Candida parapsilosis Candida glabrata

Kandidóza endogenní infekce u imunokompromitovaných hematologická a onkologická onemocnění granulocytopenie po cytostatické léčbě rozsáhlé popáleniny stavy po transplantacích dlouhodobá kortikoidní a antibiotická léčba centrální žilní katetry intravenózní drogová závislost

Kandidová pneumonie Primární (aspirační) – infekce omezená na plíce Candida albicans 40-70%, Candida tropicalis, Candida parapsilosis Sekundární - hematogenní rozsev C. albicans méně než 50% u dospělých C. tropicalis, C. glabrata, u novorozenců C. parapsilosis po TX kostní dřeně C. krusei

Kandidová pneumonie Klinický obraz kašel, dušnost, pleurální bolest, sepse Rtg obraz skvrnité nebo nodulární infiltráty Diagnóza jistá průkaz kandidy v biopt. materiálu Podezření masivní nález kandidy ve sputu Serologie (Ag, Ab) má malý praktický význam

Kryptokokóza (torulóza, evropská blastomykóza) etiologické agens: Cryptococcus neoformans kosmopolitní výskyt, zdroj holubí trus oportunní infekce u AIDS pacientů a dalších imunosuprimovaných nejčastější orgánová lokalizace - meningitis plicní onemocnění: subakutní průběh necharakteristický rtg obraz Diagnóza izolace kryptokoka z bioptického materiálu průkazem antigenu v seru

Mucormykóza (zygomykóza) etiologické agens: plísně řádu Mucorales výskyt: komplikace akutních hemoblastóz nejčastější klinická forma: rinocerebrální forma plicní- rozsáhlé infiltráty se sklonem k rozpadu průběh onemocnění: akutní s vysokými teplotami diagnóza: většinou sekčně izolací vyvolávajícího agens