prof. MUDr. František Kölbel, DrSc. ŠOK prof. MUDr. František Kölbel, DrSc.

Šok - definice Generalizovaný dlouhodobý pokles perfuze tkání, který vede k poškození tkání buněčnou hypoxií. To je zpočátku reverzibilní, později ireverzibilní

Závažnost šoku Nepříznivá prognóza: mortalita 40 – 100% Základní úkol: prevence šoku

Minutový srdeční výdej a srdeční index ( SI) Minutový srdeční výdej (MV), dospělý klid 5-6 l/min, max. 15-30-45 l/min. SI, dospělý zdravý, klid 2.5- 4.2 l/min/m2 SI, srdeční insuficience 2.0- 2.5 l/min/m2 SI, šok < 2.0(1.8) l/min/m2

Hemodynamika CVP (centrální žilní tlak) 0-7 mmHg PCWP (tlak “v zaklínění”) 6-12 mmHg MV (minutový objem, TOxTF) 4-8 L/min CI (srdeční inex, MO/tělesný povrch) 2.5-4.2 L/min/m2 MAP (střední arteriální tlak) optimum alespoň 75-80 mmHg SVR (systémová vaskulární rezistence)= PPA - PLA / PBF 14 W.j. PVR (plicní vaskulární rezistence) = P AO -P RA/ SBF <1.5 W.j.

Humorální reakce při šokových stavech Sympatoadrenální reakce (katecholaminy) Neuroendokrinní reakce (kortizol) Mediátory zánětu (cytokiny, komplement, metabolity k. arachidonové, lysozomální enzymy, vazoaktivní mediátory) SIRS - systemic inflammatory response syndrome ( aktivace makrofágů, produkce prozánětl. cytokinů

Šok - základní znaky pokles TK tachykardie pokles diurézy – oligurie, anurie změny kožní metabolická acidoza změny senzoria ( = funkce mozku )

Orgány ohrožené šokem ledviny plíce myokard endotel mozek

Hlavní komplikace šoku Akutní selhání ledvin akutní tubulární nekróza ( „ vazomotorická nefropatie“) preglomerulární vazokonstrikce, odsun krve od kůry ledvin s její hypoperfuzí Léčba Udržení dostatečné perfuze ledvin (dopamin) Eliminační metody, hemodialýza

Hlavní komplikace šoku Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS (“šoková plíce”) Obraz nekardiálního plicního edému Nekróza alveolárních bb., mikroatelektázy, exsudace bílkovin. Mortalita 50% Léčba Ventilační režimy s PEEP Léčba příčiny šoku

Hlavní komplikace šoku disseminovaná intravaskulární koagulace („konzumpční koagulopatie“) intravaskulární sražerniny krevní aktivace fibrinolyzy s krvácením Léčba: náhrada chybějících plazmat. faktorů a destiček krevních Infuze s heparimen

Rozdělení šokových stavů Kardiogenní šok komplikace akutního infarktu myokardu Obstruktivní šok plicní embolie srdeční tamponáda Hypovolemický šok zevní ztráty (krvácení, popáleniny) vnitřní ztráty (únik tekutiny do intersticia nebo tělesných dutin) Distribuční šok septický šok anafylaktický šok

Cíle péče o nemocného v šoku a) Zachování základních životních funkcí b) Zjištění a léčba příčiny šokového stavu c) Zabránění rozvoji dalších komplikací Multiorgánové selhání

a) monitorace základních životních funkcí EKG TK Dýchání, saturace krve kyslíkem Bilance tekutin Vnitřní prostředí Koagulační parametry

b) diagnostika příčiny šokového stavu Anamnéza Fyzikální vyšetření Vyšetření srdce (EKG, ECHO) Hemodynamická vyšetření (Swan-Ganz katetr) RTG srdce a plic Pátrání po příčinách krevních ztrát Pátrání po zdroji infekce

c) zabránění rozvoje dalších komplikací Orgány ohrožené šokem ledviny (akutní selhání ledvin) plíce (ARDS) myokard endotel mozek Multiorgánové selhání Sepse Diseminovaná intravaskulární koagulopatie (DIK)

Léčba šoku Cíl: obnovení dodávky kyslíku tkáním při současné snaze o odstranění příčiny šoku Nitrožilní podávání léků! (nitrosvalové nevhodné)

Léčba šoku - oběhová podpora Pozitivně inotropní látky katecholaminy (dopamin - Tensamin, noradrenalin, dobutamin - Dobutrex, adrenalin) inhibitory fosfodiesterázy (amrinon- Wincoram, milrinon - Corotrop) Ca-senzitizéry (levosimendan - Simdax) Nikoliv digoxin Cíl: optimum – MAP – střední arteriální tlak 75 – 80 mmHg

Léčba šoku - podpora oběhu, objemová náhrada Mechanická podpora oběhu - IABK – intraaortální balonková kontrapulzace Objemová náhrada Krystaloidy (Fyziologický roztok, Ringerův roztok) Koloidy (HEŠ), polyželatiny (Haemaccel), dextrany (Rheodextran), lidský albumin Krev (erytrocytární masa, plazma)

Léčba šoku - další metody Chirurgická (drenáž hnisu, zastavení krvácení) Katetrizační léčba, endoskopická léčba Antibiotika Eliminační metody Korekce vad vnitřního prostředí Dechová podpora intubace UPV - umělá plicní ventilace

Kardiogenní šok Akutní infarkt myokardu 5-8% všech nemocných s AIM Postižení 40% a více svaloviny LK ( myogenní )+ hypokontraktilita zbytku Mortalita 50-90% Arytmický Tzv. mechanické komplikace AIM (akutní mitrální insuficience, ruptura volné stěny LK, ruptura mezikomorového septa)

Kardiogenní šok - patofyziologie Fáze kompenzace centralizace oběhu zachování částečné funkce ostatních orgánů Fáze dekompenzace pokles orgánové perfuze výrazná porucha tkáňového metabolismu selhávání orgánů Fáze ireverzibilní nevratné selhání mikrocirkulace těžká tkáňová hypoxie, acidóza lýza a smrt buněk

Kardiogenní šok - monitorace Klinické sledování (stav vědomí, puls, TK, dech, diuréza, bilance tekutin, kožní prokrvení) EKG Arteriální katetr (invazivní měření TK, krevní plyny) Swan-Ganzův katetr RTG plic a srdce Biochemické a hematologické vyšetření

Kardiogenní šok Akutní infarkt myokardu  MAP,  MV (CI),  PCWP Diagnóza Anamnéza Fyzikální vyšetření EKG, ECHO

Kardiogenní šok u AIM Základní požadavek: znovuotevření „ infarktové“ tepny Možnosti: PCI, trombolýza Trombolytická léčba AIM s KŠ úspěšnost ( reperfuze) pouze ve 43% pac. mortalita při reperfuzi 42% mortalita po trombolyze bez reperfuze 84% Ale je na místě jen tam, kde nelze provést primární PCI

Kardiogenní šok Akutní infarkt myokardu - léčba Studie SHOCK časně invazivní x časně konzervativní  časně invazivní léčba lepší Perkutánní koronární intervence zprůchodnění infarktové tepny implantace koronárního stentu

Kardiogenní šok u AIM PTCA u šoku při AIM N = 451 přežití celkem 54% úspěšná PTCA 74% přežití - úspěšná PTCA 66% přežití - neúspěšná PTCA 19%

Kardiogenní šok u AIM CABG pro kardiogenní šok u AIM N = 323 přežití 68% ústavní mortalita = 32%

Kardiogenní šok Akutní infarkt myokardu - léčba Pozitivně inotropní látky katecholaminy (dopamin, dubutamin, noradrenalin, adrenalin) popř. inhibitory fosfodiesterázy popř. levosimendan Mechanická podpora oběhu IABK

Kardiogenní šok Arytmický Léčba příčiny (AIM, intoxikace) Léčba symptomatická antiarytmika elektrická kardioverze dočasná kardiostimulace

Kardiogenní šok Plicní embolie  CVP,  PAP,  PCWP Diagnóza: anamnéza, fyzikální vyšetření, EKG, ECHO, lab. vyšetření (CT angio, plicní arteriografie, plicní scan) Léčba Trombolýza Katetrizační či chirurgická intervence Antikoagulace

Kardiogenní šok Srdeční tamponáda Diagnóza: anamnéza, fyzikální vyšetření, EKG, ECHO Léčba Punkce perikardu Chirurgická drenáž Léčba příčiny

Hypovolemický ( oligemický ) šok Krvácení, popáleniny, únik tekutin do intersticia, do tělesných dutin (do střeva)  CVP,  PCWP,  MAP,  TF,  SVR Léčba zabránění dalších ztrát objemová náhrada

Distribuční šok septický anafylaktický endokrinně podmíněný

Septický šok - průběh trimodální průběh: teplý šok chladný šok multiorgánové selhání

Distribuční šok septický šok sepse, periferní cévní selhání  SVR,  TF,  MV (CI) Mikrobiologické vyšetření (krev, sputum, moč, kůže, absces...) Léčba Antibiotika, léčba zdroje infekce Zvýšení SVR (katecholaminy - noradrenalin, objemová náhrada) Eliminační metody

Distribuční šok anafylaktický šok anafylaktická reakce, periferní cévní selhání  SVR,  TF,  MV (CI) Léčba Zvýšení SVR (katecholaminy - adrenalin, objemová náhrada) Zvládnutí bronchospasmu (adrenalin, aminophyllin, kortikoidy)