Trombosy a okluze katetru doporučení a zkušenosti centra DPV Eva Meisnerová a Martina Dvořáková IV. Interní klinika VFN 1.LF UK Praha

Charakteristika pacientů DPV Velmi heterogenní skupina s vysokým rizikem vzniku trombosy malignita nespecifické střevní záněty Primární trombofilní stav autoimunita splanchnická trombosa

Následky žilní trombosy Ztráta cévního přístupu Plicní embolie Syndrom horní duté žíly Trombosa dvou centrální žil (jugularní ,subclavialní či femorální je jednou z kriterii k zařazení na transplantaci tenkého střeva (Abu- Elmagd,2006) Nedostupnost 2 a více centrálních žil je kontraindikace k zařazení transplantaci střeva

Okluze nebo trombosa katetru Velmi závažná a nepředvídatelné Incidence (DPV) skrytá 40-60% symptomatická 0,2- 16,8% klinické příznaky 0,2- 25% scintigrafie 40-60% flebografie 30-50% Zdroj: Marek Pertkievicz, Home parenteral nutrition Workshop,Prague 2013 zdroj Mullady and Keefe 2011

Rizikové faktory žilní trombosy Ze strany katetru materiál (méně trombogenní jsou silikonové a polyuretanové katetry ) rozměr katetru lokalizace katetru (cavoatriální junkce ) infekce poškození žíly během zavádění katetru Zdroj : Home Parenteral Nutrition 2 edn Edition Edited by F Bozzeti,M Staun A Van Gossum

Pacient maligní onemocnění včetně aktinoterapie hrudníku trombofilní stav předcházející trombosa typ aplikace hydratace pacienta Zdroj : Home Parenteral Nutrition 2 edn Edition Edited by F Bozzeti,M Staun A Van Gossum

Diagnosa trombosy Duplexní sonografie CT angiografie MR angiografie senzitivita 97 % specificita 96 % CT angiografie MR angiografie Angiografie Zdroj : Home Parenteral Nutrition 2 edn Edition Edited by F Bozzeti,M Staun A Van Gossum

Diagnosa trombosy Klinicky symptomatická Klinické podezření bolest* otok * vznik kolaterálního řečiště * obtížný proplach katetru, obtížná aplikace .alarm infuzního čerpadla Dynamicka elevace D dimeru ,bez elevace CRP Klinicky němá Náhodný nález Zdroj : Home Parenteral Nutrition 2 edn Edition Edited by F Bozzeti,M Staun A Van Gossum *

Indikace k extrakci katetru při trombose Infikovaná trombosa Plicní embolie Ukončení léčby Nutno počítat s možnou ztrátou žilního přístupu

Aktuální doporučení k prevenci trombosy Lokální proplachy Zátky Heparinová zátka není doporučena Zvýšení počtu infekčních komplikací 447 pacientů (12 center) 110896 HPN dní heparin více inf. komplikace zdroj: Bozzeti et al 2002 osteoporosa padání vlasu trombocytopenii Preventivní aplikace LMWH Použití k aplikaci infuzní pumpy (Pittiruti 2009)

Farmakologická prevence a léčba trombosy Společnost Primární prevence Léčba trombosy Espen (2009) 1x denně LMWH 100IU/kg u vysoce rizikových PV ( st.C) Odstranění katetru pokud je špatně umístěn(B) Lokální nebo systemová trombolýsa do 24 hod od vzniku příznaku (st. C) SINPE (2002) Nízká dávka per os antikoagulace nebo LMWF (stC) PLow ASPEN (2002) Antikoagulace nizká dávka per os DGEM (2009) Nizkodávkovaná profylaktická léčba během PV (st B) Urokinasa /tPA AuSPEN (2008) - Nizká dávka TPA 3-4 dny od nástupu příznaku stenty a opět nový katetr Zdroj: 6/2016 Blood transfusion Barca et al

Při součtu > 3 profylaktická prevence u akutně interně nemocných Ambulatní Po operaci pro malignitu Po ortopeditcké operace Domácí parenterální výživa ????

Centrum DPV IV. Interní kliniky DPV od 11/2003 Aktuálně 57 pacientů

Výsledky našeho centra DPV retrospektivní kvantitativní výzkumu pacienty DPV 1/2009-9/2015 N (135 pacientů -93 žen a 42 mužů) 86 187 katétrovými dní 36% malignita 50% syndrom krátkého střeva Celková míra všech komplikací 2,12/1000 katétrových dnů Sepse 1,62 Tromboza 0,1 Mechanická komplikace 0,27 Zdroj:Dlouhodobé cévní přístupy pro domácí parenterální výživu a jejich komplikace, P. Králová 2016

Komplikace DPV -IV.interní klinika Praha Katetrová sepse Tromboza PORT 1,8 0,09 BROVIAC 1,44 0,1 PICC 1.39 0.17 Katetrové sepse Tromboza Do 14.5. 2012 1,98 0,08 Od 14.5.2015 1,09 0,13 Zdroj:Dlouhodobé cévní přístupy pro domácí parenterální výživu a jejich komplikace, P. Králová 2016

Aktuální stav Celkem 81 182 katetrových dní Trombosa 0,17 / 1000 katetrových dní klinicky němá ve smyslu bolesti či otoku končetiny pooperační období antifosfolipidový syndrom Okluze katetru 0,06 /1000 katetrových dní

Okluze katetru u DPV Precipitáty Ca / P Precipitáty tukovou emulzí Lokální trombolýsa Zátka Actilyse 1mg v 1 ml Actilyse 1mg do 50ml FR lineárním dávkovačem R 50ml/hod. Následně aplikovat na 1 hod zátku 2ml 60 % Ethanol

Současná doporučená selektivní indikace vyšetření na trombofilní stav ? před zahájením kombinované perorální hormonální kontracepce a / nebo hormonální substituční léčby estrogeny ( HRT) u žen s pozitivní osobní amnézou prodělané TEN, nebo s pozitivní rodinnou anamnézou výskytu TEN příbuzných prvního stupně (matky, otce, vlastních sourozenců a dětí probanda), prodělané idiopatické TEN, při pátrání po vyvolávají zdroji žena po opakovaných 3 potratech v 1.trimestru gravidity, nebo u každé ztráty tomto období gravidity. Těhotné ženy: s pozitivní osobní nebo rodinnou anamnézou prodělané TEN acemi v graviditě: při těžkých formách preeklampsie, retardaci plodu a nebo po abrupci placenty, Jiné ndikacc po vyšetření v trombotickém centru. DPV??????

Anamnesa cílené pátrání zda-li nedošlo ke zpětnému toku krve do hadičky katetru při aplikaci parenterální výživy proplach katetru obtížná aplikace alarmy infuzního čerpadla zhoršený nebo nemožný návrat port katetru Fyzikální vyšetření Laboratoř při kontrole pacienta DPV/ biochemie, krevní obraz indikuji hladinu D dimery vyšetření D dimeru má nízkou specifitu (14%) jako screeningová metoda není vhodná (Zdroj: New England Journal of medicine Kucher 2011)

Profylaktická léčba Při vysoké riziku vzniku trombosy malignita chronický zánět trombofilní stav trombosa splanchniku či jiná profylaktická léčba - LMWH ale jak dlouho ? NOAK ? Warfarin ? ( ne u SBS)

Závěrem Ultrasonografické zavádění katetru Prevence infekčních komplikací je i prevence žilní trombosy Proplachy katetru a zátky Aplikace parenterální výživy za pomoci pumpy

Děkuji za pozornost