Hodnocení zdravotních rizik Mgr. A. Peřina, Ph.D.

Člověk, zdraví a prostředí Zdraví je stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody, nevzniká však v nemocnicích, ale všude tam, kde lidé žijí a pracují, odpovíčají a stárnou (WHO, 1948; Zdraví 2020) Zdraví je výslednicí genetických předpokladů ovlivňování vlastních determinant působení prostředí, v němž člověk žije

Člověk, zdraví a prostředí Pravděpodobnost, že člověk bude zdráv, je úzce podmíněna okolnostmi. Soustavné hodnocení sociálních a ekonomických determinant zdraví v rychle se měnícím prostředí, a to zejména pokud jde o technologie, práci, výrobu energie a urbanizaci, je naprosto zásadní I když je důležité, aby každý sám pečoval o své zdraví, je zřejmé, že to nestačí. (Zdraví, 2020)

Zdroje vědeckých informací Londýn (UK), 1952: toxický účinek smogu, odhad až12.000 úmrtí, hlavně osob s chronickým onemocněním kardiovaskulárního a respiračního systému; též londýnský či redukční typ smogu Sveso (Itálie), 1976: exploze reaktoru s dioxiny, kontaminace potravních řetězců, lékařskou pomoc vyhledalo vice než 400 osob Bhopál (Indie), 1984: exploze reaktoru s methyisokyanátem, 4.000 akutních a nejméně 50.000 chronických otrav Černobyl (Ukrajina), 1986: exploze jaderného reaktoru, 41 smrtelných úrazů, nejasný počet chronických následků

Současné problémy životního prostředí Podle WHO v evropském regionu způsobuje životní prostředí až 19 % všech onemocnění kardivoaskulární a metabolická onemocnění (nadměrný hluk, rušivé světlo) alergie: outdoor a indoor alergeny vývojové a reprodukční poruchy: látky s repordukční toxicitou nádorová onemocnění: karcinogeny v ovzduší Velká dávka působící krátkodobě: účinek bývá specifický, nákazy a otravy, někdy (ještě také) průmyslové expozice Nízká dávka působící dlouhodobě: účinek nespecifický, v klinické praxi je onemocnění označováno jako multifaktoriální a idiopatické doprava, suspendované čásice, nakládání s odpady

Lidé nepřestávají hledat odpovědi: Co se přidává do potravin a vody? Kde všude je hliník? Škodí nám kosmetika? Jsou bezpečné mikrovlny? Mohu spát na pružinových matracích? Všudypřítomné dioxiny ... a mnoho dalších otázek

Pozadu nezůstává ani vědecká komunikta Výsledek rychlé rešerše "factor AND adverse health effect" FACTOR..............................Medline PubMed...........Google scholar elmag. fields 357 od 1992 61,1 tis. mobile OR cell phones 126 od 1999 56,2 tis. environmental noise 575 od 1975 214 tis. atd.

Úskalí při zvažování rizik Riziko (je také): pravděpodobnost uplatnění nebezpečí + emoce veřejnost ví velmi málo o pravděpodobnosti a nadhodnocuje její význam odborníci vědí (většinou) velmi málo o emocích; odborníci si proto musí plně uvědomit, že emoce jsou měřitelné stejně, jako pravděpodobnost emoce lze ovlivňovat, stejně jako lze ovlivňovat pravděpodobnost emoce jsou legitimní součástí rizika

Životní prostředí a zdraví z pohledu veřejnosti Sporné otázky (issue management): zatím nedošlo k bezprostřednímu ohrožení, lidé jsou připraveni diskutovat a formovat svoje postoje Krizové otázky (crisis management): bezprostřední ohrožení již existuje a postoje zůčastněných jsou dány V každém případě platí, že lidé jsou ochotni přijímat informace jsou však hotovi interpretovat informace způsobem sobě vlastním jsou pod vlivem emocí To nejhorší, co můžeme v dané situace udělat, je vytvořit informační vakuum, protože vakuum není v přírodě dovoleno!

Ochrana zdraví v praxi Ve dvou nemocnicích v Ostravě hygienici objevili nebezpečnou bakterii legionelu. Přišli na to při pravidelné kontrole kvality vody. Může za to zřejmě nefunkční zařízení, které do vodovodního řádu přidává dezinfekční chlordioxid. Obě nemocnice okamžitě přijaly preventivní opatření hlavně při používání vody na osobní hygienu. Dobrá zpráva je, že v ani jednom zdravotnickém zařízení zatím lékaři neobjevili žádného pacienta, který by se nemocí nakazil. (TN.cz, 2. 11. 2016)

Nebezpečí vs. riziko Nebezpečí Riziko … MŮŽE… Charakterizuje vlastnosti agens Patogenita, toxicita...  Riziko Určuje pravděpodobnost nepříznivé změny zdravotního stavu Je mat. funkcí nebezpečí P = 0 … 1 P = 0 % … 100 % … MŮŽE… Pravděpodobností a emoční vnímání rizika.

Typy nebezpečí Biologická agens Chemické látky Patogenní mikroorganismy Nepatogenní mikroorganismy mající vztah ke zdraví Toxiny jako vedlejší produkty činnosti dekompozitorní a primárně nepatogenní mikroflóry (plísně a aflatoxiny) Chemické látky Účinky Iritační, toxické, mutagenní, teratogenní a karcinogenní Fyzikální faktory Hluk, vibrace Neionizující a ionizující záření: Zvláštnosti terapeutického využití: poměr prospěchu a rizika Mikroklima, jednostranná zátěž svalových skupin aj.

Pravděpodobnost Konverzační význam Relativní frekvence jevu Výsledek lze předvídat na základě statistické analýzy velkého počtu opakování Avšak: naděje dožití v populaci nemá výpovědní hodnotu o délce života jednotlivce Avšak: pravděpodobnost výskytu geneticky podmíněné nemoci nemá výpovědní hodnotu o výskytu této nemoci u konkrétního novorozence

Hodnocení zdravotních rizik (Risk Assessment) Centrem pozornosti je člověk! Identifikace nebezpečí: může agens (též činitel, aktivní původce) poškodit zdraví? Vztah dávka – účinek: jaký je numerický vztah mezi velikostí expozice a následkem na zdraví? Hodnocení expozice: jak významný je kontakt jedince/populace s agens? Charakterizace rizika: lze potvrdit předpoklad nepříznivého účinku agens na zdraví?

Identifkace nebezpečnosti Zdroje dat toxikologické studie kontrolované experimenty (etika) epidemiologické studie = bias

Neinfekční epidemiologie Metoda práce využívaná ke studiu rozložení determinant nemocí v populaci. Z řec. Epidemios,  tzn. Mezi lidem rozšířený Deskriptivní, analytická, experimentální a intervenční epidemiologie využívají statistických metod; rozvíjí se samostatný obor biostatistika. Studium infekčních a neinfekčních nemocí.

Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik Přínosy Páteřní funkce ve vědeckém pojetí ochrany veřejného zdraví Odpadá nutnost mezidruhové extrapolace Expozice škodlivému agens může být studována ve vzájemných souvislostech Odpadá nutnost extrapolace experimentálních dat do oblasti nízkých dávek

Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik Úskalí: přenositelnost výsledků Interní validita epidemiologické studie Hillova kritéria kauzality (sir Austin Bradford Hill, 1897 – 1991) Síla asociace: ani slabá asociace nevylučuje kauzalitu, je-li oslabena nerozpoznanými confoundery Konzistence: avšak nekonzistentnost s jinými epid. studiemi nevylučuje kauzalitu, efekt se může dostavovat jen za zvláštních okolností Specificitu účinku kauzalita nepředpokládá Časová posloupnost expozice a následku je podmínkou!

Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik II. Hillova kritéria kauzality … pokrač. Biologický gradient: avšak jeho absence kauzalitu nevylučuje, mnohé závislosti mohou mít tvar písmene "J"   Biologická přijatelnost: avšak neschopnost patofyziologického vysvětlení jevu může být jen důsledkem aktuální  úrovně vědeckého poznání   Koherence:  inkompatibilita se "zavedenými" teoriemi nevylučuje kauzalitu Experimentální důkaz: jeho absence nevylučuje kauzalitu, neboť experimentu mohou bránit též etické důvody Analogie: její  absence může být jen projevem nedostatku vědecké představivosti

Epidemiologie v hodnocení zdravotních rizik III. Bias v epidemiologických studiích chyba v odhadu studovaného efektu v důsledku chybného plánování nebo provedení epidemiologické studie. Je příčinou zkreslení výsledků ve smyslu pozitivním i negativním. Základní typy bias v epidemiologických studiích Selekční bias: ochotní respondenti nejsou reprezentativním vzorkem populace Informační bias je projevem misklasifikace při statistickém zjišťování Confounding bias je projevem existence interferujícího "třetího" faktoru nemoci. 

Typy vztahu dávka-účinek Agens prahovým účinkem Existence bezpečné dávky No Observed Adverse Effect Level Agens s bezprahovým účinkem Neexistence bezpečné dávky, zvyšuje se pravděpodobnost nepříznivého účinku na zdraví "Slope factor" definován jako velikost úhlu sklonu no-thershold přímky (na obrázku)

Hodnocení expozice Dávka nabídnutá Dávka vstřebaná Dávka účinná Odpovídá koncentraci agens v prostředí (tj. v ovzduší, vodě, potravinách, půdě), v přepočtu na jednotku hmotnosti, objemu nebo plochy matrice Dávka vstřebaná Závisí na rychlosti difuze a kapacitě receptoru Ingesce, inhalace, kontakt s pokožkou nebo sliznicemi Pozn.: kromě koncentrace může determinovat velikost účinku také doba trvání expozice Dávka účinná Definována koncentrací agens v cílovém orgánu

Hodnocení expozice – metody zjišťování Nepřímé metody Monitorování prostředí: množství agens v matrici násobená průměrným příjmem matrice exponovanými osobami Průměrný dechový objem (22 m3/osobu a den) Průměrná spotřeba vody na osobu (1,9 litru/den) Množství zkonzumované potraviny na osobu (např. Potravinová pyramida) Průměrná délka pobytu v bazénu Nepřesnost! Interindividuální rozdíly jsou značné! Expoziční scénář nebo dotazníková šetření: hrubý odhad expozice lze konkretizovat, nejčastěji na dobře definované populační skupině (typicky žáci školy, příslušníci armády...)

Odhad individuální expozice na základě potravinové pyramidy může být svízelný.

Hodnocení expozice – metody zjišťování Přímé metody Mají přednost, ale jsou obecně hůře dostupné Osobní monitoring: 24 hodinový re-call, metoda dvojitých porcí Osobní dozimetrie - pracovníci ve zdravotnictví Biologický monitoring Biomarkery expozice (stanovení DNA adduktů genotoxikologicky) Biomarkery účinku (měřitelné patofyziologické změny orgánů) Biomarkery vnímavosti (měřitelná náchylnost k poruše zdraví)

Charakterizace rizika Škodlivost pro zdraví nebyla potvrzena Expozice škodlivému faktoru snižuje míru pohody (zdraví v širším slova smyslu) Příklad: zdroj hluku v prostředí si vynutil změnu využívání prostor (náročnější činnosti jsou přesunuty do klidnější části objektu) Expozice škodlivému faktoru představuje ohrožení zdraví v dlouhodobější perspektivě, přičemž posuzovaný faktor působí nanejvýše jako jeden z více činitelů nemoci (dlouhodobé a multifaktoriální účinky na zdraví) Expozice škodlivému agens představuje bezprostřední hrozbu pro lidské zdraví nebo životy Viz methanolová aféra v roce 2012

Matrice rizik Grafická pomůcka pro vyjádření velikosti rizika v závislosti na pravděpodobnosti expozice a velikosti následku.

Nejistoty při hodnocení zdravotních rizik Chyby v odhadu expozice Jsou nejčastější Na vině je komplexnost přítomnosti agens v matricích (voda, půda, ovzduší, potraviny, profesionální expozice) Ale také velikost individuální efektivní dávky v cílovém orgánu jednotlivce Mezidruhová extrapolace V mnoha případech existují toxikologické údaje jen na zvířecích nebo tkáňových modelech Odstranitelné s rozvojem epidemiologických metod práce

Charakterizace rizik v České republice (výsledky monitoringu SZÚ, 2011 - 16) Koncentrace aerosolových částic v ovzduší sídel přispívají asi ke 4.500 předčasných úmrtí ročně, koncentrace karcinogenního benzo(a)pyrenu se v expnovaných oblastech dostávají až do řádu desítek ng/m3 vzduchu. Akutní, chronické a karcinogenní riziko z pitné vody je na celostátní úrovni nízké, hlavně v menších vodovodních systémech však nelze vyloučit přechodně zhoršenou kvalitu pitné vody. Zátěž populace toxickým prvkům (půda, odpady) při jednotlivém hodnocení je nízká, není však dostatek informací o sčítání podobných účinků jednotlivých prvků hodnocených pouze jednotlivě, zátěž endokrinními disruptory přítomných v tzv. zpomalovačích hoření je srovnatelná s ostatními zeměmi Evropy.

Charakterizace rizik v České republice (výsledky monitoringu SZÚ, 2011 - 16) Alespoň přijatelnou jakost rekreačních vod má 90 % sledovaných míst Obtěžování hlukem může působit jako mediátor v kauzálním řetězci hluk a zdraví a významně ovlivňovat kvalitu života a přispívat k rozvoji závažných kardiovaskulárních onemocnění. V pracovním prostředí existují specifické expoziční situace, které se v mimopracovním prostředí objevují v podstateně menší míře a nebo vůbec. Systém kategorizace prací není dosud plně funkčním a expozice asi 7000 osob z pracovního prostředí nelze považovat za reálnou. Zvyšuje se podíl dětí, které tráví u počítače více než 2 hodiny denně, což vede k bolestem hlavy, vadnému držení těla a horšší životosprávě.

Hodnocení zdravotních rizik a lékař v denní praxi? Nejen v prevenci, ale i při diagnostice a terapii nemocí by si měli lékaři klást následující otázky (dle U. S. EPA): Které symptomy mohou být kauzální z hlediska expozice environmentálním nebo profesním rizikům? Existuje bezpečná úroveň expozice vybranému agens? Existuje možnost, že někteří lidé budou vystaveni značně rozdílným expozičním dávkám? Jedná se o expozici zvýšeně vnímavé skupiny populace (děti, těhotné ženy, nemocní lidé, staří lidé, osoby s profesní expozicí)?

Ochrana veřejného zdraví a kvalitativní výzkum Kvalitativní výzkum vždy jen jako doplněk epidemiologických metod práce Umožňuje pochopit také sociální, kulturní, ekonomické a behaviorální aspekty ochrany veřejného zdraví Epidemiologické metody: kolik? Výpočet frekvence, intervalů spolehlivosti, pravděpodobnosti chyby odhadu (magická hodnota p) Kvalitativní výzkum: jak a proč? Z lat. Qualis,  tzn. Jaký? Slovní analýza vztahů a souvislostí

Závěry Ztracené zdraví lze obnovit lékařsky. Tvorba zdraví, ochrana zdraví a podpora zdraví svým způsobem možnosti klinické medicíny přesahují. Východiskem ochrany a podpory zdraví je hodnocení zdravotních rizik, proces vystavěný na vědecké bázi. Principy hodnocení zdravotních rizik jsou velmi dobře využitelné i v klinické praxi.