ROZTROUŠENÁ SKLERÓZA Z POHLEDU LÉKAŘE J A N M A R E Š C e n t r u m p r o d i a g n o s t i k u a l é č b u d e m y e l i n i z a č n í ch o n e m o c n ě n í N e u r o l o g i c k á k l i n i k a L F U P a F N O l o m o u c P r a h a 2 3. 6. 2 0 1 8

Obsah Co je to roztroušená skleróza – co je podstatou RS? Jak se onemocnění projevuje? Co je to ataka, jak se pozná ataka RS? K čemu jsou vyšetření likvoru a MR? Jaké jsou možnosti léčby? Co by pacienti s RS neměli dělat? Co by pacienti s RS měli dělat? Jak je to s těhotenstvím a RS? Očkování u RS? Dědičnost – budou to mít děti?

1) CO JE TO RS?

1) CO JE PODSTATOU RS? Autoimunitní onemocnění CNS provázející: ZÁNĚT s poškozením myelinu = demyelinizace -> ztráta myelinu (oligodendrocytů) NEURODEGENERACE s přerušením axonů = axonální léze -> ztráta axonů (astrocytů)

Koho postihuje? Začátek: nejč. mezi 20.- 30. rokem života Převaha žen – u relabující formy (80%): poměr ženy/muži = 2/1 Převaha mužů – u primárně progresivní (10%): poměry muži/ženy = 3/1 Invalidizující průběh: během 10-15 let u 60% pacientů dochází ke ztrátě samostatné schopnosti chůze, tj. EDSS 6.0 (pomůcka při chůzi do 100m) Incidence je narůstající: 10-20/100 tis./rok Prevalence: 170-200/100 tis., 17-20 tis. v ČR, 2,5 mil. na světě Geografický gradient

Geografická mapa výskytu RS

Příčina onemocnění Není plně objasněna Etiologie je multifaktoriální Endogenní faktory: genetické, reaktivita imunitního systému - např. na infekce a vakcinace, složení mikrobiomu, hormonální, metabolické Exogenní faktory: nedostatek vitaminu D, kouření, infekce, vakcinace, složení stravy

Klinický průběh a formy Tato centra mají zajišťovat …přečíst… Klinicky izolovaný syndrom Relabující-remitující RS Sekundárně progresivní RS Primárně progresivní RS Relabující- progresivní RS

Definice CIS Klinicky izolovaný syndrom (CIS) = první ataka RS Subakutní, ev. akutní rozvoj klinické symptomatiky s trváním min. 24h mimo infekci či teploty MR korelát min. 2 T2 hyperintenzních lézí (obligatorní) Likvorový korelát poz. indexu IgG nebo min. 2 pásů v likvoru (fakultativní)

2) JAK SE ONEMOCNĚNÍ PROJEVUJE? Motorika – křeče, poruchy hybnosti Koordinace motoriky a rovnováha Okulomotorika, další kmenové funkce Citlivost – dotyk, teplo/chlad, bolest Funkce močového měchýře a střev, ovládání svěračů – urgence, retence, inkontinence Zrak – nablednutí papily, snížení ostrosti a barevného vidění, skotomy a poruchy zorného pole Kognitivní funkce (pokles duševní činnosti, paměť, koncentrace, pozornost, řečové schopnosti, rychlost myšlení), únava, emoce  

Funkční systémy - EDSS EDSS = Kurtzkeho škála, hodnocení funkčních systému CNS (1) rozšířená o schopnost chůze (2) 1) Funkční systémy CNS: Pyramidové Mozečkové Mozkového kmene Senzitivní Autonomní nervový systém – funkce močového měchýře a střev Zrakové Mentální

Schopnost chůze - EDSS 2) Schopnost chůze: samostatná chůze, chůze pomocí jednostranné/oboustranné pomůcky

Invalidní důchod a RS Dříve: Častečný invalidní důchod Plný invalidní důchod V současnosti dle EDSS: Invalidita 1. stupně: EDSS 3,0 (bez omezení chůze) Invalidita 2. stupně: EDSS 4,5 (schopnost samostatné chůze na vzd. 300 m) Invalidita 3. stupně: EDSS 7,0 (ztráta schopnosti samostatné chůze – není schopen ujít více než 5 metrů ani s pomůckami) ______________________________________________________ EDSS = Kurtzkeho škála funkčních systému CNS (1) rozšířená o schopnost chůze (2)

3) CO JE ATAKA, JAK SE POZNÁ? Autoimunitní zánět CNS se u relabující formy RS projevuje tzv. atakami - neurologické příznaky, které trvají déle než 24 hodin - interval mezi atakami musí být min. 30 dnů Období po odeznění ataky a bez progrese se označuje jako tzv. remise - úplná remise (úprava na úroveň před atakou) - neúplná – reziduum (zbytkové postižení po atace) Tato centra mají zajišťovat …přečíst…

Odlišení od pseudoatak Zhoršení klinického stavu během infekce či teplot Pokud se objeví příznaky při únavě a vyčerpání Pokud se zhorší příznaky při přehřátí organismu (horká koupel, sauna, teplé klima, úpal, úžeh, febrilie) = tzv. Uthoffův fenomén

Spouštěči atak Spouštěčem atak může být jakákoliv aktivace imunitního systému Infekce (zánět močových cest nebo infekční onemocnění dýchacích cest) Psychický nebo fyzický stres Únava a vyčerpání Působení tepla Očkování Hormonální změny (poporodní období, dospívání, klimakterium nebo andropauza) __________________________________________________________ Matthew McCoyd, neurolog z Loyola University Medical Center v Chicagu, uvádí, že mnoho lidí zažívá epizody atak v letním období.

4) K ČEMU JE VYŠETŘENÍ LIKVORU A MRI?

Diferenciální diagnostika MR ložisek

Diferenciální diagnostika MR ložisek PML Zhoubný nádor Vaskulitida RS

Současná diagnostická kriteria RS McDonaldova kriteria (2001, revize 2005, 2010, 2017) Diagnóza klinická - ataky (RRMS) - progrese (PPRS) Pomocné vyšetřovací metody 1. MR 2. CSF = likvor 3. VEP Další pomocná vyšetření v rámci diferenciální diagnostiky: Oftalmologické vč. OCT, urologické vč. VUD Vyšetření EP – vedle VEP event. MEP, SSEP, BAEP Revmatologický screening, koagulace, antifosfolipidové protilátky, AQP4-IgG

McDonaldova kriteria Diagnostika dle McDonaldových kritérií (2001, revize 2005, 2010, 2017) MR mozku a míchy: MR aktivita = - diseminace v prostoru - disemninace v čase (nebo pozitivní likvor) Vyšetření likvoru: stanovení intratékální syntézy protilátek pozitivní likvor = - pozitivní Index IgG nebo - oligoklonální pásy v likvoru

1/ Magnetická rezonance Diseminace v prostoru – výskyt min. 2 MR ložisek a to min. 1 ložiska ve 2 ze 4 typických lokalizací: 1. periventrikulární, 2. juxtakortikální/kortikální, 3. infratentoriální, 4. míšní Diseminace v čase - výskyt nového MR ložiska (T2 nebo Gd+ léze) - současný výskyt T2 a T1 Gd+ léze na jednom skenu nebo pozitivní likvor Některá velká ložiska jsou klinický „němá“ - tzv. radiologicko - klinický paradox. Naopak i malá ložiska mohou vyvolat výrazné klinické projevy.

RS demyelinizační léze

Klinické a MR parametry vývoje onemocnění

2/ Vyšetření likvoru (CSF) Průkaz intratékální syntézy imunoglobulinů, zejm. třídy IgG: Kvantitativní: IgG index stanovení IgG a albuminu v likvoru a v séru výpočtem Kvalitativní: oligoklonální IgG pásy stanovení imunoglobulinů vč. lehkých a těžkých řetězců v likvoru a v séru při IEF pomocí IEF

Stanovení intratékální syntézy IgG Reiberův diagram Izoelektrická fokuzace

5) JAKÉ JSOU MOŽNOSTI LÉČBY? Současné postupy: Léčba relapsů, léčba prvního relapsu (CIS) Časné zahájení dlouhodobé imunomodulační terapie - 1./2. linie, resp. s nižší a vyšší účinností - Koncept eskalační vs. indukční, ev. deeskalace - Injekce versus tablety? Léčba příznaků Prevence komplikací a rehabilitace

Význam časné léčby Časná léčba - má největší potenciál nemoc stabilizovat („ČAS JE AXON“) Často již na základě prvních klinických symptomů a laboratorních výsledků můžeme stanovit diagnózu CIS nebo definitivní RS První klinické projevy RS a její další průběh jsou vysoce variabilní Autoimunitní patologie předchází první klinické projevy onemocnění zprav. měsíce až roky

Kdy je optimální zahájit léčbu? Tato centra mají zajišťovat …přečíst… Klinicky izolovaný syndrom

Strategie dlouhodobé terapie Výběr „optimálního“ preparátu – bezpečnost/účinnost, medicínský profil pacienta, aktivita onemocnění, adherence/„compliance“ – individualizovaná terapie Průběžná „optimalizace“ léčby vč. časné eskalace Cílem je koncept NEDA 4 No Evidence of Disease Activity

Kryoterapie - preambule Když začneme hovořit o skutečnosti, že je možno vstoupit do prostoru, kde je teplota nižší než -100° C, lidé se často vyděsí a mají obavu, co jim umrzne. Není třeba se ničeho obávat, nic vám neztvrdne, neumrzne ani neupadne, ani nos nebo ucho.

Kryoterapie - indikace autoimunní onemocnění a poruchy imunity sclerosis multiplex psoriasis vulgaris neurodermitis (atopický akzém) alergická rhinitida arthritis rheumatoides, M. Bechtěrev apod. fibromyalgie (jeden z projevů mimokloubního revmatismu) kolagenózy (zánětlivé onemocnění vaziva) vaskulitidy (záněty cévních stěn)

Celotělová kryoterapie Celotělová kryoterapie je pasivní fyzikální krátkodobá terapie se systémovým účinkem, při kterém se zpravidla používá účinná teplota v rozmezí od –100 °C do –160 °C. Léčebná metoda je založená na stimulačním efektu organismu teplotami nižšími než –100 °C.

Proč volit celotělovou kryoterapii? Bolesti páteře, kloubů a měkkých tkání Změny svalů, kloubů a šlach po úrazech Kosmetické defekty a kožní nemoci Fyzické a psychické přetížení a únavový syndrom Úzkostné stavy a deprese

Pozitivní účinky Ústup či vymizení bolestí páteře a kloubů Zlepšení motoriky končetin a zlepšení stereotypu chůze Zlepšení kondice, výkonnosti a vyšší odolnost proti únavě Ústup depresí, pocitů úzkosti, zlepšení koncentrace a snadnější zvládání stresových situací Euforie a intenzivní pocit tepla Různé jiné pozitivní pocity Subjektivní zmírnění bolestí uvedlo 87% respondentů

Klíčové efekty Aplikování celotělové kryoterapie mělo (u 20 pacientů) za následek zlepšení pohybové aktivity o 0,5 bodu na stupnici EDSS Snížení spasticity dolních končetin Ústup nystagmu Tendence ke zlepšení psychomotorických funkcí

6) CO BY PACIENTI S RS NEMĚLI DĚLAT? Kouření tabákových produktů Podílí se na rozvoji autoimunitních onemocnění – poškozuje krevně-mozkovou bariéru a umožňuje přestup toxinů a zánětlivých elementů Kuřáci mají až 2× vyšší riziko rozvoje RS Kuřáci mají 3× až 4× vyšší riziko progresivní formy nemoci Célem přednášky je poukázat na … Dále se ve své přednášce budu zabývat … a …. Kouření posouvá riziko progresivní formy do mladších věkových skupin Horší průběh onemocnění a prognóza

Konzumace alkoholu? Nadměrná konzumace alkoholu Nápoj s obsahem 10 g čistého alkoholu odpovídá 1 malému panáku tvrdého alkoholu (35-40%), 1 dcl vína (10-14%), 1 malému světlému 10° pivu (4%) Norma: 24 až 60 g denně pro muže a mezi 12 až 36 g denně pro ženy, u RS 30 g pro muže (2 velké 10% piva) a 15 g pro ženy (1 velké 10% pivo) Célem přednášky je poukázat na … Dále se ve své přednášce budu zabývat … a ….

7) CO BY PACIENTI S RS MĚLI DĚLAT?   Fyzická aktivita (chůze, sport, jóga) Psychická aktivita (kognitivní trénink, duševní činnost a hygiena) Optimální tělesná hmotnost Režimová a léčebná doporučení Racionální stravování Célem přednášky je poukázat na … Dále se ve své přednášce budu zabývat … a ….

Psychická kondice Pravidelný odpočinek, spánek Rozvíjení zálib   Pravidelný odpočinek, spánek Rozvíjení zálib Kognitivní trénink Pozitivní myšlení, životní optimismus Radost ze života Célem přednášky je poukázat na … Dále se ve své přednášce budu zabývat … a ….

8) JAK JE TO S TĚHOTENSTVÍM A RS? Důraz na plánované těhotenství – úloha partnera/rodiny, gynekologa a neurologa – v období stabilizace nemoci (bez ataky a progrese na MR - 1 rok) – léčba se vysazuje, vymývací interval v závislosti na typu léčby Neplánované otěhotnění – léčba se vysazuje při zjištění gravidity Léčba během gravidity a laktace se řídí aktivitou onemocnění (kortikosteroidy, IVIG, event. DMD)

Porod a poporodní období Porod, poporodní období – vysoké riziko aktivace onemocnění Vedení porodu per vias naturales/ per S.C. – zde upřednostňujeme lokální anestézii před celkovou Laktace? – MR během šestinedělí, při stabilním nálezu: 3 - 6 měsíců – pokud není MR: 2 - 3 měsíce Další gravidita? – Doporučuje se 1, max. 2 děti

9) OČKOVÁNÍ U RS Vakcinace může pro pacienta s RS představovat riziko relapsu nebo progrese onemocnění Vakcinace z „vitální“ indikace vs. „zbytné“ vakcinace Vakcinace proti tetanu Vakcinace proti klíšťové encefalitidě Vakcinace proti hepatitidě B Vakcinace při léčbě DMD 1. linie Vakcinace při léčbě DMD 2. linie Vakcinace při cestování do rizikových regionů

10) DĚDIČNOST – BUDOU TO MÍT DĚTI? Polygenní typ dědičnosti dispozice k onemocnění (genetický podklad nemoci vychází ze studií rodin s RS) Geny „vnímavosti“ - desítky genů kódující sekvence DNA, které se podílí na regulaci imunitního systému či geny pro myelinový protein V běžné populaci v ČR je riziko vzniku RS 1:1000, tj. 0,1% U příbuzného 1. stupně (dítě, sourozenec) je riziko 3–4% (obdobné jako u maligních nádorů) U jednovaječných dvojčat je riziko cca 34% Objev genové mutace – umí „zapnout“ nebo „vypnout“ jiné geny - může být aktivován gen pro ničení vlastních nervových tkání - naopak „vypnut“ gen, který taková poškození umí opravit Výsledkem je významné snížení prahu pro autoimunitní reakci

Genetické poradenství V současnosti se genetické vyšetření nedoporučuje: Polygenní typ dědičnosti dispozice/vnímavosti k nemoci (3-4%) Genetické vyšetření a léčba onemocnění: Individuální genetická výbava určuje, jak bude pacient reagovat na léčbu, jaká bude progrese nemoci V budoucnu se očekává genetické vyšetření pacientů za účelem výběru individuální terapie, která bude nejúčinnější