Základní a rozšířená neodkladná resuscitace Pucholtová Romana KARIM, 1. LF UK strana 1 1

Historie Peter Safar rakouský lékař českého původu vypracoval přehlednou metodu jak resuscitovat 1960 – pravidla pro „moderní“ resuscitaci, metoda A-B-C resuscitace (jednotlivá písmena značí jednotlivé kroky používané resuscitaci) abeceda dala základ pro vytvoření prvních celosvětových směrnic začátkem 80. let založil Safar Mezinárodní resuscitační výzkumné středisko, které vedl až do roku 1994

Organizace zabývající se tvorbou resuscitačních Guidelines Americká kardiologická asociace (AHA) Evropská rada pro resuscitaci (ERC) Mezinárodní styčná komise pro resuscitaci (ILCOR) rok 2000 – vydaly doporučení resuscitačních postupů, rozšířenou o aktivaci záchranného řetězce →GUIDELINES 2000 každých pět let novelizace a aktualizace → GUIDELINES 2005 → GUIDELINES 2010 Česká resuscitační rada Komora záchranářů ČR ČLS-JEP, společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof

Legislativa Povinnost poskytnout první pomoc v současnosti je platná následující právní úprava: trestný čin Neposkytnutí pomoci podle §150 trestního zákoníku (trestní sazba až 2 léta) spáchá ten, „kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví vážné známky poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného“. trestný čin Neposkytnutí pomoci řidičem dopravního prostředku podle §151 trestního zákoníku (trestní sazba až 5 let nebo zákaz činnosti) „spáchá řidič dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na níž měl účast, neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného“.

v „běžném životě“ tedy není povinnost poskytnout první pomoc absolutní ze zákona jsme povinni poskytnout pomoc jen při přímém ohrožení života nemocného, nebo při vážné nemoci nebo úrazu, a v poskytnutí pomoci nesmí vystavit zachránce nebo někoho jiného blíže nedefinovanému „nebezpečí“ jako řidiči účastnící se dopravní nehody jsme ovšem povinni poskytnout první pomoc vždy!!!!

Neodkladná resuscitace Základní – BLS Basic Life Support Rozšířená – A(C)LS Advanced (cardiac) Life Support

resuscitace laiky resuscitace zdravotníky či školenými zachránci resuscitace profesionální posádkou ZZS KPR - jeden či více zachránců, počet zraněných přednemocniční, v terénu prováděná KPR KPR ve zdravotnickém zařízení, oddělení

Kardiopulmonální resuscitace (KPR) je metoda, jejíž pomocí oddalujeme klinickou smrt a zamezujeme nevratným poškozením životně důležitých orgánů soubor výkonů k neprodlenému obnovení průtoku okysličené krve mozkem u osoby postižené selháním jedné či více základních vitálních funkcí. vědomí oběh dýchání vnitřní prostředí

Nezahájení KPR jsou-li viditelné jasné známky smrti - posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost při dekapitaci nachází-li se větší část mozku mimo lebku o postiženém je nepochybě známo, že je v terminální fázi nevyléčitelného onemocnění je-li ohrožen zachránce

Základní neodkladná resuscitace - BLS soubor znalostí a dovedností potřebný pro zajištění a udržení volných dýchacích cest a podpory cirkulace a dechu bez použití speciálních pomůcek a medikamentů určených pro resuscitaci nebo použití automatického defibrilátoru Kroky A, B, C

Obecný postup při vzniku náhlého onemocnění nebo úrazu Zachovat klid Zhodnotit situaci – pár vteřin co se stalo a proč se to stalo nehrozí nějaké nebezpečí, zachráncům, zachraňovanému kde jsem, kde přesně jsem kolik je zraněných, kolik nás je co můžeme pro postiženého udělat Převzít vedení Přivolat RZP – volat 155 (pozor KPR děti) Poskytnout první pomoc ! Vyslat někoho čekat na příjezd RZP

Zhodnocení stavu Krvácení Vědomí Dýchání (max 10sec) Oběh tlakový obvaz, evn. škrcení Oběh někdy složité puls na karotidách Vědomí jemně zatřást,oslovit Dýchání (max 10sec) nejdříve zpolohovat pohyby hrudníku, zvuky, pohyb vzduchu

Diagnostika základních vitálních funkcí - vědomí Hlasité oslovení event. následované důrazným dotykem Somnolence, sopor, stupor, koma Skórovací schéma - GCS (3 – 15) otevření očí (1 – 4) motorická odpověď (1 – 6) slovní odpověď (1 – 5)

Kroky A, B, C A (airways), zajištění průchodnosti dýchacích cest B (breathing), umělá ventilace C (circulation), zajištění krevního oběhu

A (airways) uvolnění dýchacích cest a zajištění jejich průchodnosti manuální vyšetření dutiny ústní zajištění DC - co nejkratší dobu!!! obrázek zdroj Dostupné z WWW: http://www.resuscitace.cz/?page_id=47

Uvolnění dýchacích cest tlakem na temeno hlavy a tahem za bradu docílíme mírného záklonu tento manévr v naprosté většině případů postačí pro uvolnění dýchacích cest kořenem jazyka

B (breathing), umělá ventilace Pomůcky užívané k umělému dýchání Resuscitační rouška Resuscitační maska Objem, který vdechujeme do dospělého činí cca 500 ml vzduchu (7-9ml/kg),tj. je užíván vlastní běžný nádech

C (circulation), zajištění krevního oběhu Nepřímá srdeční masáž

Technika nepřímé masáže srdce Nataženýma rukama propnutýma v loktech rytmicky stlačujeme dolní polovinu hrudní kosti do hloubky nejméně 5-6 cm frekvencí nejméně 100x za minutu (asi 2x za 1s)

poměr stlačení a umělých dechů je ve všech věkových kategoriích s výjimkou novorozenců 30:2

Na skok do nedávné minulosti….

Zjistíme, zda je osoba v bezvědomí Zavoláme pomoc z okolí Pošleme pro AED Zprůchodníme dýchací cesty a zjistíme, zda postižený dýchá

Algoritmus použití automatického defibrilátoru - AED pokud je na místě použijeme automatický defibrilátor jeho včasné použití ve fázi fibrilace komor může zvýšit pravděpodobnost přežití pacienta registr AED

otevřeme / spustíme AED po zapnutí nás bude AED navádět mluveným slovem prvním krokem je nalepení elektrod na hrudník raněného po nalepení elektrod nás AED vyzve, abychom se nedotýkali pacienta, a vyhodnotí jeho stav při fibrilaci komor se AED nabije na příslušnou hodnotu a vyzve nás k podání výboje zmáčknutím tlačítka při výboji se nedotýkejte pacienta AED vyhodnotí rytmus a vyzve nás k pokračování KPR

Rozšířená neodkladná resuscitace ACLS- advanced cardiac life support navazuje na základní KPR ACLS zahajovaná s cílem →obnovit spontánní krevní oběh postiženého (Restore of Spontaneous Circulation - ROSC) stabilizovat základní životní funkce transport pacienta do nejbližšího zdravotnického zařízení schopného poskytnout adekvátní resuscitační péči obohacena o pomůcky a přístrojové vybavení kyslíková terapie zajištění vstupu pro podávání léků vyhodnocení srdečního rytmu pomocí EKG defibrilace nebo kardiostimulace

Kroky A, B, C, D, E, F A (airways), zajištění průchodnosti dýchacích cest B (breathing), umělá ventilace C (circulation), zajištění krevního oběhu ------------------------------------------------------------------------------------- D (defibrillation), elektrická defibrilace E (ECG), monitorace elektrické aktivity myokardu F (fluids and drugs), podání léků a infuzních roztoků

Z guidellines 2010 - okamžitá intubace není nutná, důležitější je kvalitně prováděná srdeční masáž bez přerušení!!

A (airways), zajištění průchodnosti dýchacích cest uvolnění DC se provádí pouze záklonem hlavy kontrola dutiny ústní Ústní vzduchovod Obličejová maska Supraglotická pomůcka Laryngeální maska Supraglotická maska I-gel Kombirourka – lékař i nelékař Laryngeální tubus – zavádí lékař OTI – endotracheální kanyla – zavádí lékař Koniotomie

Ústní vzduchovod Nosní vzduchovod hluboké bezvědomí zaváděno konkavitou vzhůru, v DÚ rotace o 180° Nosní vzduchovod zvlhčit, zavádět krouživým pohybem, obrazky zdroj: Dostupné z WWW http://www.kardiovs.cz/vzduchovody.html

Laryngeální tubus nízkotlaké těsnící balónky se nafukují současně (distální utěsňuje jícen, proximální uzavírá oblast hltanu) obrázky zdroj Dostupné z WWW:http://www.lf3.cuni.cz

Supraglotiká maska I-gel Laryngeální maska Supraglotiká maska I-gel obrázek zdroj Dostupné z WWW:http://www.lf3.cuni.cz

Kombirourka dvouluminární rourka, užívá se jako pomůcka k zajištění DC určená pro nelékaře a lékaře, kteří neumí provést endotracheální intubaci rourka je zaváděna "naslepo" přes DÚ, předpokládá se zavedení do jícnu nutno nafouknout dvě obturační manžety,j edna slouží k obturaci jícnu a druhá k obturaci pharyngu obrázek zdroj Dostupné z WWW:http://vam.anest.ufl.edu

OTI

Koniotomie Koniopunkční sety Quick Trach Minitrach –Seldinger „to první měkké místo pod tím tvrdým“ Koniopunkční sety Quick Trach Minitrach –Seldinger Minitrach II. s tuhou bužií

BACT - bougie-assisted cricothyrotomy popsána / vyvinuta v roce 2007 tři kroky 1. incize „stabb“ 2. zavedení bougie 3. „railroading“ tracheální rourky jednoduchost, délka trvání celého výkonu do 90 s.

B (breathing), umělá ventilace asynchronní ventilace 6/min Samorozpínací vak (AMBU), napojen na O2 zdroj, průtok 10L/min , v kombinaci: s obličejovou maskou supraglotickou pomůckou ETK Transportní ventilátor

Důrazným doporučením guidellines 2010 je časné monitorování kapnometrie, která měří koncentraci resp. etCO2 v dýchacích cestách a vyhodnocuje maximální koncentraci CO2 v dechovém cyklu!! Zdroj obrázků z WWW: http://medicalonline.pl/p1308-kapnometr-emma-z-alarmem.html, http://www.territorioscuola.com/

C (circulation), zajištění krevního oběhu Nepřímá srdeční masáž Kardiopumpa AutoPulse Lucas Zevní kardiostimulace Přímá srdeční masáž

Kardiopumpa obrázek zdroj Dostupné z WWW:http://www.mediset.cz/ambu/kardiopumpa.htm

Autopulse obrázek zdroj Dostupné z WWW:http://www.morrisonhospital.com/pages/news.php

Lucas obrázek zdroj Dostupné z WWW:http://www.morrisonhospital.com/pages/news.php

D (defibrillation), elektrická defibrilace Defibrilační strategie DEFI co nejdříve, při VF/VT během přípravy nepřerušovat masáž a ihned po výboji v masáži pokračovat obvykle 120-200j bifazické typy, monofazické typy 360J při vzniku fibrilace u pacienta na monitorovaném lůžku →zvážit 3 výboje za sebou Pokud se defibrilace provede do jedné minuty od začátku komorové fibrilace, je pravděpodobnost přežití 90-95%!!

obrázek zdroj Dostupnéhttps://encrypted-tbn2. gstatic. com/images

E (ECG), monitorace elektrické aktivity myokardu diagnostika, léčba srdečních poruch většinou spojeno s bodem D – defibrillation, tyto dva kroky v přímé interakci kontrola rytmu a stavu nemocného v průběhu resuscitace každé 2 minuty

F (fluids and drugs), podání léků a infuzních roztoků Zajistit vstup pro léky Intravenózní přístup - v. mediana cubiti, v. jugularis externa Intraoseální přístup Intratracheálně dle GUIDELINES 2010 ne!!!

Intraoseální přístup použití dospělí i děti speciální jehla, frézovačka zavádí se do kostní dřeňové dutiny výhoda - nekolabuje dřeňový komplex obrazky zdroj: http://www.shoparamedik.cz/intraosealnijehly

Místa vstupu I.O. proximální tibie proximální humerus distální tibie - vnitřní kotník

Místa vstupu I.O. sternum – speciální jehla, armáda obrazky zdroj:http://www.akutne.cz/res/publikace/intravaskularni-vstup-io-jana-kubalova.pdf

Základní léky při resuscitaci Adrenalin – sympatomimetikum 1mg při asystolii ihned, jinak po 3. neúspěšném defibrilačním výboji, opakovat po 3 - 5 minutách do návratu spontánního oběhu, nebo ukončením resuscitace Indikace - srdeční zástava, jemnovlnná fibrilace komor resistentní na defibrilační výboj Amiodaron – antiarytmikum 300 mg jako bolus v pomalém i.v. podání eventuelně 2. dávka 150mg Indikace - komorové fibrilace resistentní na elektrickou kardioverzi Další léky- Atropin, Adenosin, Isuprel, Verapamil

Atropin - parasympatikolytikum indikace - při sinusové bradykardii v dávce 0,5 mg i.v. do maximální dávky 3 mg Adenosin, adenocor - antiarytmikum při tachykardii při pravidelných úzkých komplexech QRS ˂0,12 s 6 mg i.v. rychlým bolusem, při neuspokojivé odpovědi podal 12mg i.v., poté dalších 12mg Isuprel, Isoprenalin - sympatomimetikum Verapamil (Isoptin) – vazodilatans, antiarytmikum

Guidelines 2010 Rozšířená neodkladná resuscitace dospělých zdroj : Franěk, O. dostupné z WWW http://www.zachrannasluzba.cz/prvnipomoc/resuscitace.html

Guidelines 2010 Rozšířená neodkladná resuscitace dětí zdroj : Franěk, O. dostupné z WWW http://www.zachrannasluzba.cz/prvnipomoc/resuscitace.html

zdroj : http://www. zzsvysocina

zdroj : http://www. polymedshop

zdroj http://www.vitae.ic.cz/images/p020_1_08.jpg

Resuscitace těhotných do 24. týdne jako netěhotné po 24. týdnu prevence aortokavální komprese – podložit pravý bok nepřímá srdeční masáž ve střední třetině hrudní kosti časná defibrilace dobrá prognóza plodu při účinné KPR do 5 minut život matky má při KPR přednost v hraničních případech diskutována S.C. in moribunda

Schéma resuscitace v nemocnici zdroj :http://www.resuscitace.cz/?page_id=47

Ukončení rozšířené NR při obnovení životních funkcí v případě hrozícího nebezpečí zachráncům či ostatním vyčerpání zachránců neúspěšnou rozšířenou NR může ukončit pouze lékař přesný čas není udán!!!, individuálně přetrvává-li hluboké bezvědomí, areflexie, fixovaná mydriáza, EKG bez aktivity u novorozenců po 10 - 15min, v případě, že po narození dítěte není zjištěn oběh→ KPR neúspěšná po zmíněných minutách→ porod mrtvého dítěte KPR prodlužujeme - při hypotermiích a u dětí!!!

Kroky G, H, I G (gauging), rozvaha H (hypothermia), řízená hypotermie I (intensive care), zajištění lůžkové resuscitační a intenzivní péče

G (gauging) rozvaha, stanovení příčiny náhlé zástavy oběhu v případě ischemické choroby srdeční pravděpodobně i navazující invazivní kardiologický nebo kardiochirurgický výkon

I (intensive care) časná poresuscitační péče uložení pacienta - ARO, JIP a KJ po příjmu: Diagnostika -kontinuální monitorace, EKG, RTG, ECHO, zajištění invazivních vstupů, odběry biologického materiálu Léčba dle výsledků – korekce poruch vnitřního prostředí, stanovení léčebného režimu Léčebná hypotermie

H (hypothermia) cílem - zabránit poškození mozku a umožnit poškozenému přežít chladíme na teplotu 32-34°C cca na 12-24 hod hypotermie významně snižuje riziko poškození mozku

zdroj :Dostupné z WWW http://www.nemocnice-vs.cz/

RhinoChill existuje i přednemocniční chlazení mozku přístroj RhinoChill slouží k rychlému navození hypotermie u pacientů se zajištěnými dýchacími cestami v terénu i při hospitalizaci lze dosáhnout cílové teploty v průměru o tři hodiny dříve, než pomocí jiných metod je to jediná metoda, která ochlazuje cíleně mozek

aplikační zařízení se skládá z dávkovací jednotky zajišťující řízený průtok kyslíku a tekutiny formou kontinuální nebulizace (zmlžení) jeho součástí je speciální nasofaryngeální katetr zajišťující aplikaci směrovanou k bazi lební  celé zařízení je přenosné a kompaktní

zdroj:http://medgadget.com/2010/08/rhinochill_intra-nasal_cooling_system_effectively_chills_brain_after_cardiac_arrest.html

Použitá literatura Franěk O.: O resuscitaci. Dostupné z WWW: http://www.zachrannasluzba.cz/prvnipomoc/resuscitace.html Truhlář, A. Možnosti zajištění průchodnosti dýchacích cest praktickými lékaři. Dostupné z WWW:http://www.chemelek.cz/med/lma/prvni-pomoc.php Málek,J., Dvořák, A., Knor,J., Jantač, M., Kurzová, A. Základy rozšířené neodkladné resuscitace. Dostupné z WWW:http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladna-resuscitace/ Doporučení pro resuscitaci 2010. Dostupné z WWW:http://cs.wikipedia.org/wiki/Doporu%C4%8Den%C3%AD_pro_resuscitaci_2010#Historie http://www.resuscitace.cz Műllerová,N., Pátá,M.:Praktické zkušenosti snaplňováním akreditačního standardu „Kardiopulmonálníresuscitace“ . Dostupné z www.medtel.cz/libfile/file_download.php?id=59 Kubalová, J. :Intravaskulární přístup v urgentní medicíně. Dostupné z WWW http://www.akutne.cz/res/publikace/intravaskularni-vstup-io-jana-kubalova.pdf

Děkuji za pozornost

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařská fakulta UK a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2; 128 08 Praha 2 T: +420 224 967 126 F: +420 224 967 125 E: karim@vfn.cz www.karim-vfn.cz