Perioperační management u plánovaného císařského řezu Kateřina Musilová

Obsah Obecně o císařském řezu Anesteziologická příprava Neuroaxiální anestezie Celková anestezie Ostatní perioperační management Pooperační péče

Císařský řez Incidence ČR – 25 % porodů USA – přes 30 % porodů, nejčastější chirurgický zákrok vůbec (více než 1 mil./rok) Anestezie Celková Neuroaxiální (ČR 52%) – epidurální (24%)/ spinální (76%)/ kombinovaná (CSE) Jiné – lokální infiltrační, hypnóza, akupunktura

Plánovaný císařský řez - indikace Kefalopelvický nepoměr Nepravidelné polohy plodu Poloha koncem pánevním Vcestné překážky Stavy po operacích dělohy Placenta praevia Vícečetné těhotenství Celkové onemocnění ženy – ortopedické, oční, neurologické

Anesteziologická příprava před plánovaným SC Předanestetické vyšetření Indikace k SC, důvod pro předchozí SC, předchozí anestezie Informovaný souhlas ( vždy pro RA i CA ) Interní vyšetření Laboratoř: KO, INR, aPPT (+ datum ) Cílený dotaz na alergie a krvácivé stavy Vyhodnocení rizika obtížné intubace

Anesteziologická příprava před plánovaným SC Prevence kyselé aspirace Incidence prokázané aspirace 0.1% (neliší se od jiných výkonů) Lačnění minimálně 6-8 h Čiré tekutiny 2 dcl/hod až do 1-2 h před výkonem Výjimka: obézní, diabetičky, renální insuficience, anamnéza obtížné intubace

Anesteziologická příprava před plánovaným SC Prevence kyselé aspirace Farmakologická profylaxe Metoklopramid (Degan) p.o. Urychluje vyprazdňování žaludku > 2 hod před výkonem Zvyšuje tonus dolního jícnového svěrače > 30 min. předem nebo i.v. těsně před výkonem Antiemetický účinek H2 antagonista (Ranital) p.o. > 3 hod před výkonem, i.v. 30-40 min před výkonem, v případě GER i večer před výkonem Snižuje sekreci HCl (lépe než inhibitory protonové pumpy) Na citrát 30 ml p.o. Zvyšuje pH žaludečního obsahu Potencuje nauzeu

Anesteziologická příprava před plánovaným SC Profylaxe TEN LMWH večer před výkonem - pouze u rizikových rodiček mutace faktoru II a V - Leiden, deficit proteinu C, proteinu S a antitrombinu, antifosfolipidový syndrom) DVT v anamnéze Premedikace v individuálních případech Midazolam Diazepam Další příprava individuálně příprava krevních derivátů v případě rizika krvácení (placenta accreta..) Invazivní monitorace…

Anesteziologická příprava před plánovaným SC – na sále Prevence aortokavální komprese Náklon trupu doleva o 15 stupňů (sinistropozice dělohy)

Neuroaxiální vs. Celková anestezie Menší krevní ztráty Menší pooperační třes Celková Nižší výskyt nauzey a zvracení Není rozdíl v mateřské mortalitě Není rozdíl ve vlivu na adaptaci v termínu narozeného novorozence (nezralé plody – nedostatek dat) Obecně preferujeme regionální anestezii.

Neuroaxiální anestezie Indikace Předpokládaná obtížná intubace Anamnéza maligní hypertermie Preeklampsie, hypertenze Astma, resp.insuficience Nezralý plod (< 33. týden, < 2000g) Stavy po laparotomiích Najezená rodička

Neuroaxiální anestezie Kontraindikace Hypotenze, hypovolemie, krvácení Koagulopatie, aplikace LMWH v posledních 10 hod nebo UFH v posledních 4 hod Alergie na lokální anestetika Infekce v místě vpichu, sepse Zvýšený ICP Nesouhlas nebo nespolupráce rodičky

Neuroaxiální anestezie - postup Nutná senzorická blokáda do úrovně T4 (prsní bradavky) CAVE – stimulace spodní strany bránice (C3-C5) a n. vagus během chirurgické manipulace s dělohou může způsobit dyskomfort, nauzeu a zvracení Prevence – opioidy Perioperační oxygenoterapie u elektivního SC Nedoporučuje se pro možné negativní důsledky pro plod, zvláště u nezralých plodů Zvýšená tvorba kyslíkových radikálů – peroxidace lipidů, alterace enzymů, poškození DNA

Spinální anestezie Výhody Jednoduché provedení Rychlý nástup účinku Nízká dávka LA – nižší riziko toxicity + menší ovlivnění plodu Nevýhody Omezená doba účinku Výraznější hypotenze Nelze titrovat výšku blokády PDPH

SAB Do oblasti pod L2 Jehla volby – 27G Riziko hypotenze – podat profylakticky vazopresory Obecně je u těhotných potřeba nižší dávka Nižší objem CSF v těhotenství, větší citlivost nervových vláken na LA ALE závisí na přidání opioidů, operační technice (vytažení dělohy) LA + délka účinku Bupivakain / levobupivakain 7.5-15 mg (1.5–3 ml), 60-120 min Ropivakain 15–25 mg, 60-120 min Lidokain 60–80 mg (3-4 ml), 45-75 min

SAB - adjuvancia Zlepšují kvalitu anestezie, prodlužují pooperační analgezii, umožňují snížit dávku a nežádoucí účinky LA Opioidy rozpustné ve vodě – dlouhodobá analgezie (12-24 hod) Morfin 0.1 – 0.2 mg (NÚ: pruritus, nauzea, dechová deprese) (Diamorfin 0.3 – 0.4 mg) Opioidy rozpustné v tucích – rychlý nástup analgezie (trvání 3-4 hod) Fentanyl 10 – 25 mcg Sufentanil 2.5 – 5 mcg Adrenalin 0.1 – 0.2 mg – prodlouží blokádu o 15 – 20 min (u bupivakainu) (Klonidin, neostigmin)

Epidurální anestezie Výhody Návaznost na epidurální analgezii Možnost titrace dávky Nižší výskyt hypotenze Pooperační analgezie Nevýhody Pomalejší nástup účinku (ALE lidokain) Vyšší dávka LA – vyšší riziko toxicity a větší expozice plodu Náročnější provedení

PDA Aplikace v oblasti L1-L4 Poloha vsedě x na levém boku Zvětšené venózní plexy v těhotenství LA + délka účinku Lidokain 300-500 mg (15-25 ml) s adrenalinem 0.1 ml, 75-100 min Bupivakain/Levobupivakain/Ropivakain 75-125 mg,120-180 min Chloroprokain 450-750 mg, 40-50 min

PDA Adjuvancia Morfin 3-4 mg (Morfin s prodlouženým účinkem – nelze aplikovat společně s LA) Fentanyl 50- 100 mcg Sufentanil 10-20 mcg – minimální nežádoucí účinky a efekt na plod Adrenalin NaHCO3 Alkalizace urychluje nástup, zlepšuje blokádu

Neuroaxiální anestezie - CSE Rychlý nástup účinku + možnost prodloužení anestezie

Celková anestezie Indikace Při kontraindikaci nebo neúspěchu neuroaxiální techniky Preference matky, psychiatrické onemocnění EXIT procedury (ex utero intrapartum treatment) Kontraindikace Obtížná intubace Maligní hypertermie Těžké astma Závažná hypertenze

Přestup látek placentou Dobrý přestup Látky s malou molekulou, lipofilní Benzodiazepiny, barbituráty, opioidy, ketamin, inhalační anestetika Špatný přestup Látky s velkou molekulou, látky hydrofilní (ionizované) Suxametonium, nedepolarizující relaxancia

Celková anestezie Riziko obtížné intubace Nejčastější anesteziologická komplikace u SC 10x vyšší než u běžné populace (1:250) Primární změny vlivem hormonů Zvýšené prosáknutí tkání – zúžení HCD a hlasivkových vazů Zvýšená fragilita kapilár Snížený tonus jícnových sfinkterů, zpomalená motilita GIT, zvýšená acidita žaludeční šťávy Sekundární změny – zvětšená děloha Vyšší intragastrický tlak, zhoršené vyprazdňování žaludku, horizontální poloha žaludku Endotracheální kanyla s menším průměrem Připravená odsávačka a vybavení pro alternativní zajištění DC

Celková anestezie - postup Poloha rodičky Prevence aortokavální komprese „Ramp position“ Denitrogenace plic – 100% O2 Polomaskou 3-5 min, 6-8 l/min Těsnou obličejovou maskou 4 hluboké vdechy Význam: prodloužení času do začátku desaturace Rodičky mají vyšší konzumpci 02 o 35-40% a nižší FRC o 20% (a ještě nižší při poloze na zádech)

Celková anestezie - postup Úvod do CA Crush intubace Thiopental 4-6 mg/kg Varianty: propofol 2.5 mg/kg (snižuje Apgar skóre?, bradykardizující účinek, vyšší výskyt hypotenze, potencuje bakteriální růst), ketamin 1-1.5 mg/kg, etomidát 0.3 mg/kg Suxametonium 1.5 mg/kg CAVE nižší výskyt fascikulací v těhotenství Při KI – Rokuronium 1 mg/kg Sellickův manévr standardně není doporučován CAVE vzestup TK při OTI (redukce TK před úvodem) Analgezie do vybavení plodu Ketamin v analgetické dávce 0.5 mg/kg Remifentanil 0.5 – 1 mcg/kg

Celková anestezie - postup Vedení CA Není rozdíl mezi jednotlivými anestetiky (iso, sevo, desfluran) Koncentrace 0.75 -1 MAC ve směsi O2/ N2O 1:1 Nižší potřeba volatilních anestetik u těhotných (nižší FRC) Volatilní anestetika ve vyšších dávkách vedou k hypotonii dělohy (snižují efekt oxytocinu) FiO2 0.3-0.5 Dostatečná oxygenace plodu + minimalizace produkce volných radikálů Udržení normokapnie 30-32 mm Hg (4-4.2 kPa) Hyperkapnie matky - hyperkapnie a acidóza plodu Hypokapnie matky – vazokonstrikce uterinních cév – snížení uteroplac. perfuze – acidóza plodu

Celková anestezie - postup Svalová relaxace Často není nutná Malou dávku nedepolarizujícího relaxancia lze podat ihned po OTI (neprochází placentou) Opioidy Sufentanil 30-50 mcg po vybavení plodu Piritramid (Dipidolor) 1 amp s.c.

Ostatní perioperační management HYPOTENZE TKsys < 100 mm Hg nebo pokles Tksys o 25 % Znamená vždy hypoperfuzi placenty – hypoxii plodu Etiologie Krevní ztráta Neuroaxiální blokáda sympatiku Supinní sydrom (aortokavální komprese) Příznaky: bledost, tachykardie, pocení, závrať, nauzea Monitorace NIBP á 2.5 min

Ostatní perioperační management HYPOTENZE Terapie Rychlá infuze krystaloidu (15-20 ml/kg během 30 min) v době aplikace LA („co-load“) – stejný efekt jako pre-load Opatrnost při preeklampsii – riziko edémů, přetížení oběhu CAVE kombinace s β2 mimetiky – tokolytický plicní edém NE glukóza, NE FR Vazopresory Efedrin 5-15 mg i.v. – lék volby Fenylefrin 0.05 – 0.15 mg i.v. Noradrenalin – vazokonstrikce uterinních cév – snižuje průtok placentou

Ostatní perioperační management HYPERTENZE TK >160/110 mmHg – emergentní stav Hrozí nitrolební krvácení, srdeční selhání, abrupce placenty TK snižujeme postupně – cílové hodnoty 140-160 / 90-100 mmHg Terapie Labetalol (Trandate) – lék volby Neselektivní β blokátor a α1 blokátor Nástup účinku 10-20 min, trvání 6-8 hod Bolus 20mg i.v. Dále kont. infuze 1-2mg/min nebo opakované bolusy po 15-30 min (dávku vždy zdvojnásobit) Max. dávka 300 mg KI: srdeční selhání, bradykardie, AV blok 2/3.st, jaterní selhání

Ostatní perioperační management HYPERTENZE Terapie Dihydralazin (Nepresol) Přímo dilatuje arterioly Nástup účinku 10-20 min, trvání účinku 6-8 hod Bolus 2.5-5 mg i.v. Dále kont. infuze 5-10 mg/hod nebo bolusy po 20-30 min Max. denní dávka 100 mg NÚ: bolesti hlavy, tachykardie, třes, nauzea Urapidil (Ebrantil) α1 blokátor Bolus 25 mg i.v., lze opakovat po 5 min, dále infuze 5-30 mg/hod Alfametyldopa KI: inhibitory ACE, sartany

Ostatní perioperační management ATB PROFYLAXE Snižuje výskyt endometritidy, ranných infekcí, horečky, uroinfekcí Není rozdíl mezi podáním před incizí a po podvazu pupečníku Doporučují se širokospektrá ATB (Unasyn 1.5g i.v., Klindamicin 600-900 mg i.v.) UTEROTONIKA Bolus oxytocinu 5j. ve 20 ml FR po vybavení plodu Ev. dále v infuzi 10 j./hod NÚ: KV nestabilita (hypotenze, tachykardie, koronární vazokonstrikce), nauzea a zvracení, bolesti hlavy Vzácněji retence vody (antidiuretický efekt) – CAVE u preeklampsie Prevence: pomalé podávání

Pooperační péče Přestup látek do mateřského mléka Dobrý přestup Opioidy, paracetamol Špatný přestup LA, NSA

Pooperační péče Epidurální analgezie Směs bupivakain + sufentanil 30 mcg Systémová analgezie Paracetamol – lék 1. volby NSA – Ibuprofen 800-1600 mg/den, Diclofenak 150-200 mg/den Opioidy – pouze krátkodobě, jednorázová dávka (NÚ u matky, deprese dechu novorozence) - morfin, piritramid KI: metamizol, ASA, preferenční NSA, petidin Lokální analgezie Infiltrace rány TAP (Transversus abdominis plane) blok

Děkuji za pozornost Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze U nemocnice 2 T: +420 224 962 243 E: karim@vfn.cz 128 08 Praha 2 F: +420 224 962 118 W: www.karim-vfn.cz