Listeriové infekce v graviditě, postižení plodu a novorozence Dita Smíšková 1.Infekční klinika 2LF UK Nemocnice Na Bulovce

Listeria monocytogenes G+ tyčinka, fakultativně anaerobní a intracelulární tvoří bičíky, netvoří spory popsáno 13 sérotypů 90 % humánních listerióz způsobeno sérotypy 1/2a, 1/2b, 4b kultivačně nenáročná

Listeria monocytogenes přežívá a množí se v extrémních podmínkách vysoké koncentrace NaCl nízká teplota – roste v rozmezí teplot 2-42°C výskyt : půda, voda, trávicí trakt zvířat i člověka zdroje: maso a masné výrobky, mléko, zrající sýry z nepasterizovaného mléka sekundární kontaminace v průběhu výroby a skladování potravin

Listerióza-patogeneze průnik do epitelií střeva, nebo absorbce Peyerskými plaky → bakteriemie největší afinita k buňkám CNS a placenty průnik listerií z GIT usnadňuje užívání antacid, H2 blokátorů VCHGD jiná střevní infekce železo - důležitý růstový a virulentní faktor listerií nadbytek železa - ↑ náchylnost k infekci deplece železa - prodlužuje přežití u laboratorních zvířat.

Listerióza – faktory patogenity Schopnost intracelulárního růstu a množení Internalin A a B usnadňují vstup do buněk, které pro ně mají receptory (E-cadherin-intestinální klky, cytotrofoblast a syncytiotrofoblast) Listeriolysin O uvolnění listerií z fagosomů do cytoplasmy Listerie se množí a šíří z buňky do buňky, aniž by byly vystaveny působení protilátek, komplementu a neutrofilů.

Listerióza-imunitní odpověď Buněčná imunita je zásadní pro potlačení infekce CytotoxickéT lymfocyty (CD8) způsobují lýzu napadených buněk, produkují INF-γ (tvorba granulomů) Deficit buněčné imunity znamená vyšší riziko listeriové infekce! U pacientů s neutropenií, po splenektomii, s deficitem komplementu nebo tvorby protilátek není vyšší výskyt listeriózy.

Změny imunity v graviditě nutná dlouhodobá tolerance embrya a plodu tlumeny nejvíce rizikové mechanismy- specifická buněčná imunita potlačení aktivity TH1 lymfocytů (INFγ, TNFα, TNFβ- embryotoxické) , zesílení TH2 subtypu

Listerie vs. gravidita Deficit buněčné imunity Užívání antacid Suplementace Fe 17x vyšší riziko rozvoje listeriové bakteriémie než u negravidní ženy

Klinické projevy listeriózy těhotných Bakteriémie ( nejčastěji 26.-32.týden) bezpříznaková (30%) chřipkovité onemocnění ( febrilie, bolesti svalů, bolesti zad v bederní oblasti) - příznaky obvykle ustupují i bez léčby chorioamnioitida - febrilie přetrvávají až do spontánního nebo terapeutického ukončení těhotenství meningitidy raritní

Klinické projevy listeriózy novorozenců intrauterinní infekce infekce získaná perinatálně (Mylonakis E. Listeriosis during pregnancy: A case series and review of 222 cases. Medicine 2002,81:260-9) 62,0% úplná úzdrava 12,7% trvalé následky 24,5% úmrtí

Intrauterinní infekce novorozenců 75% novorozenců se rodí před 35.týdnem gravidity Plod se infikuje polykáním a vdechováním kontaminované plodové vody nebo hematogenně z placenty Granulomatosis infantiseptica mikroabscesy na kůži a vnitřních orgánech (játra,slezina, plíce, CNS) Časná sepse příznaky bezprostředně po porodu, nejpozději 3.den klinický obraz se neliší od jiných novorozeneckých sepsí

Perinatální listerióza infekce získaná v porodních cestách nebo jako nosokomiální nákaza donošení novorozenci 90% meningitida nebo pozdní sepse letalita cca 20 %

Diagnostika listeriózy kultivace ( hemokultura, stěry ze spojivky,zevního zvukovodu, žaludeční aspirát, stěry z placenty, kultivace lochií…) kontaminovaný materiál (stolice, poševní sekret) → nutné selektivní půdy přímý průkaz bakteriální DNA rychlý orientační test – přítomnost G+tyčí v mekoniu průkaz protilátek v séru- epidemiologický význam

Léčba listeriózy- těhotné ženy příznaky amnioitidy→ ampicilin i.v. 4-6g/den ve 4 dávkách bez příznaků amnioitidy → amoxicilin p.o. 3-4,5g/den ve 3 dávkách při přecitlivělosti→makrolidy, vankomycin, meropenem, cotrimoxazol?

Léčba listeriózy- novorozenec ampicilin 100mg/kg/dávku 2x denně + 14-21 dní amikacin gestační stáří >34 týdnů 15mg/kg/dávku < 34 týdnů 16-18mg/kg/dávku v prodloužených intervalech (36-48 hodin) primární resistence na cefalosporiny včetně 3.g.

Prevence listeriózy v současné době není k dispozici vakcína proti listeriovým infekcím jedinou prevencí je dodržování hygienických zásad při manipulaci s potravinami, zejména osobami s vyšším rizikem listeriové infekce.

Preventivní opatření dle CDC 1992 A) pro všechny osoby důkladná tepelná příprava stravy ze živočišných zdrojů důkladné omytí syrové zeleniny a ovoce před jídlem syrové maso skladovat odděleně od stravy, připravené ke spotřebě důsledné mytí rukou a nástrojů používaných k přípravě syrového masa nekomzumovat nepasterizované mléko a výrobky z něj B) pro těhotné ženy a imunokompromitované osoby navíc: nejíst měkké a zrající sýry omezit konzumaci opakovaně ohřívaných potravin, nebo je prohřát velmi důkladně

Závěr primární prevence v graviditě nutno věnovat pozornost febrilním stavům u těhotných žen prognózu novorozenců s listeriovou infekcí zřejmě ovlivňuje především jejich gestační věk