Stabilní ischemická choroba srdeční Petr Hájek

Normální koronární angiogram

Nemoc tří tepen

Nemoc tří tepen

Kasuistika 1+2 žena, 60 let, 164 cm/ 92 kg arteriální hypertenze DM II. typu komp. PAD a inz. Hyperlipoproteinemie komp. Statiny ECHO: EF 45%, hypokineza spodní stěny NO: námahová dušnost NYHA II. – III muž, 80 let, 170 kg/85 kg ICHS, stp. CABG 2002 Stp. hemikolektomii pro ca v lienální flexuře, stp. chemoterapii 2002 ECHO: EF 50%, bez reg. poruch kinetiky NO: Od 7/2014 postupně progredující anginosní obtíže. Nyní již denně námahové stenokardie, dnes až CCS III, zároveň námahově dušný NYHA II-III. Klidové bolesti neguje. Obtíže odezní do několika minut po zastavení

Definice stabilní ICHS chronické onemocnění charakterizované reverzibilní poruchou prokrvení myokardu (ischemií) při postižení koronárních tepen. Postižení koronární tepny: - stenózou tepny aterosklerotickým plátem - spazmem tepny - mikrovaskulární dysfunkcí

Definice stabilní ICHS Summary of the 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Prepared by the Czech Society of Cardiology je obecně charakterizovaná epizodami reverzibilního nepoměru mezi poptávkou myokardu po kyslíku a jeho nabídkou spojeným s ischémií nebo hypoxií, které je možno indukovat a reprodukovat při cvičení, rozčilení nebo jiné formě zátěže, ale které mohou vzniknout i spontánně. Tyto epizody ischémie/hypoxie jsou často spojeny s přechodným pocitem bolesti nebo nepříjemného pocitu v oblasti hrudníku (angina pectoris). Postižení tepen? Ischémie vs. Hypoxie?

Klinické projevy stabilní ICHS stabilní angina pectoris/němá ischémie (stenóza) vazospastická angina pectoris (spasmus) mikrovaskulární AP(mikrovaskulární dysfunkce) dysfunkce LK na podkladě ICHS

Němá ischemie Nebolestivé epizody ischemie Projevy: nepřímé známky ischemie (EKG) Prognostický význam je stejný jako u AP. Často u nemocných s diabetes mellitus

Epidemiologie ICHS Prevalence stabilní AP výrazně stoupá s věkem. ♀ 45-64 let 5-7 %; 65–84 let - 10–12 % ♂ 45-64 let 4-7 %; 65–84 let - 12–14 % Prevalence němé ischemie je asi poloviční Incidence stabilní AP: 45-65 let …1% 75-84 let … 4% Mortalita stabilní ICHS 1,2-2,4%, (>3%!) Incidence náhlé smrti 0,6-1,4% Incidence nefatálního IM 0,6-2,7%. Individuální mortalita závisí na kumulaci RF, rozsahu aterosklerózy a funkci LK → význam rizikové statifikace

Epidemiologie KV onemocnění Úmrtnost na ICHS a CMP v rozvinutých zemích klesá, je stabilní na vysoké úrovni ve východních Evropě a patrně významně poroste z nízké úrovně v méně rozvinutých zemích. Pokles mortality je důsledkem snížené incidence (částečně způsobené změnou životního stylu) a redukce výskytu fatálních příhod (zlepšená léčba).

Cífková et al CorVasa 2011;53: 220-229

Příčiny úmrtí v Evropě muži ženy Nichols M et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2012

Etiologie ateroskleróza (koronární nemoc) - stabilní aterosklerotický plát vzácně stenózy koronárních tepen jiného původu - arteritidy, postradiační změny ischemie bez stenóz epikardiálních tepen u výrazné hypertrofie stěny levé komory (aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie) nejde o ICHS!

patologicko-anatomický podklad koronární nemoci Ateroskleróza patologicko-anatomický podklad koronární nemoci TCFA - thin cap fibroatheroma prasklý plát Virmani et al. JACC 2006;47:C14-18

Ischemická choroba srdeční - patofyziologie Ischemie myokardu – nerovnováha mezi potřebami a přísunem kyslíku v důsledku omezení perfúze; současně nejsou dostatečně odplavovány metabolity. Ischemie x hypoxie Ischemická kaskáda Průtok Přísun O2 Ischemie ↓ Hypoxie norm

Koronární průtok 5% CO (250ml) 75% průtoku v diastole přímo úměrný perfúznímu tlaku nepřímo úměrný cévnímu odporu k. arteriol extrakce O2 z krve - již v klidu téměř maximální → dodávka O2 je regulována pouze ↑průtoku

Ischémie myokardu > 70% stenóza epikardiální tepny/ > 50% stenoza kmene ACS. Stenóza → ↓ koronární rezervy maximální průtok Koronární rezerva = ------------------------ n. = 3-8 klidový průtok

Frakční průtoková rezerva

Klinický obraz stabilní ICHS Stabilní angina pectoris - bolest na hrudi vznikající při fyzickém, emočním či jiném stresu jako projev ischemie myokardu. Typická AP 1. Retrosternální bolest nebo tlak, které mají typické vlastnosti a trvání; 2. Je vyvolána fyzickou zátěží nebo emočním stresem; 3. Mizí po přerušení námahy anebo po krátkodobě působícím nitrátu Atypická AP Splňuje dvě výše uvedené charakteristiky Bolest na hrudi nekoronární etiologie Nesplňuje žádnou z výše uvedených charakteristik.

Klasifikace závažnosti AP podle CCS Třída I Běžné aktivity (chůze po rovině či po schodech) nepůsobí AP. Angina pectoris vzniká jen při intenzivnější nebo déletrvající zátěži. Třída II Mírné omezení běžné aktivity. Angina pectoris vzniká při rychlejší chůzi, po jídle, v chladu, ve větru, po probuzení. Angina pectoris vzniká při volné chůzi do více jak 1. patra Třída III Významné omezení běžné fyzické aktivity. Angina pectoris vzniká při volné chůzi do 1. patra. Třída IV Angina pectoris vzniká při minimální zátěži nebo v klidu

Vztah významnosti AP/funkční kapacity a přežívání

Diferenciální diagnostika AP Stabilní AP Nestabilní AP Začátek při zátěži v klidu Trvání do 5 minut 20 minut i více či opakovaně po kratší dobu Intenzita obvyklá intenzivní Průvodní obtíže žádné dušnost, vegetativní příznaky Reakce na NTG ano ne

Diagnostika stabilní ICHS Cíle: a) stanovit či potvrdit diagnózu b) odhadnout prognózu tj. stratifikovat nemocného podle rizika c) určit rozsah aterosklerotického postižení koronárního řečiště d) rozhodnout o optimálním způsobu léčby (medikamentózní, koronární revaskularizaci katetrizační nebo chirurgické).

Fyzikální nález může být zcela normální příznaky aterosklerózy na periferních tepnách (šelesty nebo absence pulsací). přítomnost rizikových faktorů ICHS : Hypertenze Nadváha Klinické projevy dyslipidemie (arcus lipoides corneae, xantelasma na očních víčkách nebo šlachové a subperiostální xantomy)

Neinvazivní diagnostické metody Laboratorní testy přítomnost nekrózy myokardu (MB-frakce kreatinkinázy, troponiny I/T) b) posouzení KV rizikových faktorů a přidružených onemocnění (celkový cholesterol, LDL, HDL, triglyceridy, glykemie) informaci o možné nekardiální příčině ischemie (KO, TSH, kreatinin)

Klidové ekg u ICHS Negativní T BLRT Patologické Q

Klidová echokardiografie Hodnocení funkce levé komory Vyloučení jiných abnormalit, které mohou být příčinou AP (AS, HKMP).

Kalciové skóre Vhodné k predikci rizika KV příhody Nevhodné k průkazu významné stenózy

Diagnostická spolehlivost zátěžových testů Senzitivita (%) Specificita(%) Zátěžová EKG 60–75 70–80 Zátěžová perfúzní scintigrafie myokardu 85–90 70–75 Dobutaminová zátěžová echokardiografie 40–100 62–100 Bayesův teorém - diagnostická spolehlivost testu je tím vyšší, čím vyšší je předtestová pravděpodobnost přítomnosti hledané choroby či znaku.

Předtestová pravděpodobnost přítomnosti stabilní ICHS na základě klinické symptomatologie Skupiny s PTP < 15 % nevyžadují další testování. Ve skupinách s PTP > 85 % lze přítomnost sICHS předpokládat. Je nutná pouze riziková stratifikace.

Zátěžové testy používané při diagnostice ICHS Projevy ischemie myokardu Způsob detekce Porucha perfúze Scintigrafie myokardu thalliem-201 Porucha diastolické funkce Dopplerovská echokardiografie Porucha kontraktility Dvourozměrná echokardiografie Změny elektrických vlastností Elektrokardiografie Ischemická kaskáda

Ischémie = zásadní rizikový faktor prognózy Hachamovitch et al. Circulation 1998;97:535-43

Ischémie = zásadní rizikový faktor prognózy Nukleární podstudie RT COURAGE  Pětileté přežívání bez úmrtí či IM v inverzním vztahu k reziduální ischemii (měřené po 6-18 m. po randomizaci).  Shaw et al. Circulation 2008;117:1283-91

Stratifikace rizika vzniku úmrtí Vysoké riziko > 3% ročně Střední riziko  ≥ 1% a ≤ 3% Nízké riziko < 1% ročně Klíčové faktory rizikové stratifikace: - klinické hodnocení (stupeň AP) - funkce LK (EF<50% …roční mortalita > 3%) - výsledek zátěžového testu (porucha kinetiky ve ≥ 3/17 segm. při zátěžové echokardiografii/reverzibilní perfuzní defekt při SPECT > 10% …roční mortalita ≥ 3%) - rozsah koronární nemoci (3VD, kmen ACS)

Stratifikace rizika úmrtí podle výsledku zátěžového ekg (Duke Treadmill Score)

Zobrazení koronární anatomie Koronární angiografie CT koronární angiografie

Rozsah koronární nemoci je ve vztahu k incidenci závažných koronárních příhod CASS RT (Coronary Artery Surgery Study): nemocní s 3VD nebo stenózou kmene ACS měli významně horší prognózu pokud byli léčeni OMT vs CABG CASS registr: 12-leté přežívání nemocných léčených OMT: - 91% s nevýznamnou aterosklerózou - 74% s nemocí jedné tepny - 59% s nemocí dvou tepen - 40% s nemocí tří tepen

CT koronarografie Výhoda: Vysoká negativní prediktivní hodnota při vylučování významné koronární nemoci Nevýhoda: Nízká pozitivní prediktivní hodnota Nemožnost intervence

Další možnosti hodnocení koronárních stenóz Intrakoronární ultrazvuk Měření frakční průtokové rezervy

Léčba ICHS Cíle: - ovlivnění symptomů - ovlivnění prognózy = prevence vzniku KV příhod Prostředky: - kontrola rizikových faktorů a režimová opatření - farmakoterapie - revaskularizační léčba (PCI/CABG)

Farmakoterapie ICHS Léky redukující ischémii:- nitráty - betablokátory - blokátory Ca kanálu Antiagregační léčba : kys. acetylosalicylová Léčba hyperlipidémie: statiny (LDL cholesterolu < 1,8 mmol/l nebo > 50% snížení LDL cholesterolu, pokud nemůže byt dosažena cilova hodnota ACE inhibitory

Farmakoterapie ICHS Léky redukující ischémii:- nitráty - betablokátory - blokátory Ca kanálu Antiagregační léčba Léčba hyperlipidémie ACE inhibitory: u pac. s EF ≤ 40%, DM, AH

Antiagregační léčba Způsob účinku - prevence tvorby trombu Kys. acetylosalicylová 100 mg/d. – lék volby - inhibice COX-1 → ↓ tvorby tromboxanu Inhibitory ADP receptoru P2Y12 - clopidogrel 75 mg/d – alternativa ASA - nové inh. P2Y12 (ticagrelor, prasugrel) – jen ACS Kombinační th. ? – zatím jen po ACS a po stentu

Léčba hyperlipidémie Statiny LDL cholesterol < 1,8 mmol/l nebo > 50% snížení LDL cholesterolu, pokud nemůže byt dosažena cílová hodnota

Nitráty Koronární arteriolodilatace a venózní dilatace Krátkodobé: NTG, izosorbid dinitrát - s.l. → th. anginózního záchvatu Dlouhodobé: izosorbid dinitrát, mononitrát - p.o. NÚ – tolerance, cephalea, hypotenze nekombinovat s inhibitory PDE-5 !!!

β - blokátory Snižují srdeční frekvenci, kontraktilitu, ektopickou aktivitu srdce a prodlužují AV-vedení. Zlepšují perfúzi ischemických segmentů prodloužením diastoly a zvýšením vaskulární rezistence v neischemických oblastech myokardu. Prognostický význam u srdečního selhání a po IM. Selektivní β 1 blokátory- metoprolol, bisoprolol, atenolol, nebivolol. Antiischemický účinek je potencován kombinací s dihydropyridiny. Kombinace s verapamilem či diltiazemem je nevhodná pro riziko bradykardie, AV-bloku a srdečního selhání.

Blokátory kalciových kanálů Vazodilatace a redukce periferní vaskulární rezistence Dihydropyridiny (amlodipin, felodipin) vaskulárně selektivnější Non – dihydropyridiny (verapamil, diltiazem) - bradykardizující

Revaskularizace Typy: - perkutánní koronární intervence (PCI) - aortokoronární bypass (coronary artery bypass graft - CABG) Indikace: - prognostická - symptomatická

Perkutánní koronární intervence This schematic illustration depicts the evolution of percutaneous coronary revascularization from balloon angioplasty (BA), bare-metal stents (BMS), and drug-eluting metallic stents (DES) to vascular reparative therapy (VRT). ‘+’ implies prevented or not restricted, while ‘−’ implies not prevented, or restricted. NA, not applicable because of the absence of stent; ST, stent thrombosis. Upraveno z Serruys P W et al. Eur Heart J 2012;33:16-25

Perkutánní koronární intervence Periprocedurální rizika PCI Farmakoterapie po PCI Výskyt Úmrtí < 0,1 % Infarkt myokardu 1 % CMP 0,1 % Pseudoaneurysma AF 2-4 % Závažná krvácení 2-3 % BMS DES Anopyrin doživotně Klopidogrel 1 měsíc 6-12 měsíců

Aortokoronární bypass Chirurgická forma revaskularizace myokardu Přemostění stenózy (uzávěru) cévním štěpem. Cévní štěpy: - žilní (v. saphena magna); 50 % riziko uzávěru / 10 let - tepenné (LIMA, RIMA, GEA, RA); dlouhodobá průchodnost > 90% Perioperační komplikace Výskyt Úmrtí 2% Infarkt myokardu 2-4% CMP 2-3% Závažná krvácení Infekce 1%(sternotomie); 5% (odběr žíly Fibrilace síní 40%

Randomized Trial of Bilateral versus Single Internal -Thoracic-Artery Grafts Taggart et al.. N Engl J Med 2016;375:2540-9 Nesignifikatní rozdíl v mortalitě a ve výskytu KV příhod během 5 let FU(8,7% vs 8,4%; p=0,8). Více sternálních komplikací při užití BIMA (3,5% vs. 1,9%; p=0,005). Čekáme na 10-ti letý FU.

Strategie léčby stabilní ICHS 1. Revaskularizace vs. optimální farmakoterapie 2. PCI vs. aortokoronární bypass

Revaskularizace vs.OMT Individuální rozhodování u každého pacienta (Heart team). Závisí na: - průkazu významné ischemie - nálezu významné stenózy - předpokládaném ovlivnění prognózy a/nebo klinické symptomatologie

Revaskularizace vs. OMT Revaskularizace je indikována pokud: - symptomatologie je refrakterní k OMT - je technicky schůdná - je spojena s přijatelným rizikem pro pacienta - prognóza pacienta není významně ovlivněna jiným závažným onemocněním

Revaskularizace vs. OMT Revaskularizace jako léčba volby je indikována: - po infarktu myokardu při průkazu ischémie - při dysfunkci levé komory - při postižení více tepen s průkazem významné ischémie - při stenóze kmene levé věnčité tepny

Revaskularizace po IM Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial U pac. po recentním IM s prokázanou němou ischemií a nemocí 1- 2 tepen vedla PCI k redukci závažných KV příhod během 10-letého sledování ve srovnání s OMT. Erne et al. JAMA 2007;297:1985-91.

Revaskularizace po IM Smits et al N Engl J Med 2017; 376:1234-1244 885 pt. po STEMI randomizováno k FFR guided PCI vs. konzerv. postup. Primární kombinovaný EP = +, IM, CMP, revaskularizace během 1 roku po IM Výsledky: + 1,4 vs 1,7%; IM 2,4 vs 4,7%; revaskularizace 6,1 vs. 17,5% Závěr: FFR guided non-IRA po STEMI vedlo k redukci kombinovaného EP (zejm. revaskularizace) Smits et al N Engl J Med 2017; 376:1234-1244

Revaskularizace u pacientů s dysfunkcí LK Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. Celková i KV mortalita, hospitalizace z KV příčin byly u pacientů s málo symptomatických pacientů s dysfunkcí LK < 35% významně nižší při provedení CABG než při OMT během 10-ti letého sledování.  Velazquez et al STICH Investigators. N Engl J Med. 2016;374:1511-20.

Revaskularizace u choroby více tepen 10y FU survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): RT of 3 therapeutic strategies for MVD (s normální fcí LK) Kombinovaný EP : celk+; IM; revask Závěr: CABG je ve srovnání s OMT asociována s nižším výskytem celkové mortality, IM a nutnosti revaskularizace. (Pozn. PCI – 72%BMS, 28% pouze POBA) Hueb et al. Circulation 2010; 122:949–957

Revaskularizace při stenóze kmene ACS Asymptomatic left main coronary artery disease in the Coronary Artery Surgery Study (CASS) registry Taylor et al. Circulation 1989;79:1171–1179

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů The Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) RT – PCI vs OMT u s ICHS (2287 p.) Boden et al. NEJM 2007;356:1503-16

The Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) Během sledování (medián 4,6 r.) nebyl zjištěn významný rozdíl v kombinovaném ukazateli (úmrtí, IM, CMP) mezi skupinou PCI a OMT. Boden et al. NEJM 2007;356:1503-16

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů COURAGE - větší účinnost PCI v redukci AP během 3 let Weintraub et al. NEJM 2008;359:677-87

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů COURAGE - nuclear substudy PCI vedla k významné redukci ichemie Shaw et al. Circulation 2008;117:1283-91

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů COURAGE - nuclear substudy ≥5% redukce ischemie byla spojena s redukcí KV příhod Shaw et al. Circulation 2008;117:1283-91

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů The Fractional Flow Reserve vs. Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) trial De Bruyne et al. NEJM 2012; 367:991-1001

Významná redukce kombinovaného ukazatele Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů The Fractional Flow Reserve vs. Angiography for Multivessel Evaluation 2 (FAME-2) trial Významná redukce kombinovaného ukazatele (úmrtí, IM, urgentní revaskularizace) u FFR-guided PCI De Bruyne et al. NEJM 2012; 367:991-1001

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů FAME 2 – bez rozdílu v mortalitě De Bruyne et al. NEJM 2012; 367:991-1001

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů FAME 2 – bez rozdílu v IM De Bruyne et al. NEJM 2012; 367:991-1001

FAME 2 – příčiny urgentní revaskularizace De Bruyne et al. NEJM 2012; 367:991-1001

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů

Revaskularizace vs. OMT u nízce rizikových pacientů Limitace RT Zařazení pacientů až po SKG (v COURAGE zařazeno < 10% screenovaných) → vysoká selekce zařazených Vysoký „crossover“ směrem k revaskularizaci (33–42%) Průkaz ischemie nebyl nezbytný k zařazení do COURAGE FAME 2 předčasně ukončena bez možnosti průkazu prognostického efektu. OMT jistě ovlivňuje také revaskularizované pac. OMT byla mimořádně pečlivě vedena v RT. Výsledky revaskularizace by byly se současnou technologií jistě lepší (minimum BMS, DES 2.gen.). → čekáme na nová data (RT ISCHEMIA?)

Revaskularizace vs. optimální medikamentózní léčba čím závažnější nález (dysfunkce LK, významná AP, rozsáhlé postižení věnčitých tepen), tím větší prospěch revaskularizace nemocní s ICHS, avšak s absencí zvýšeného rizika mohou být iniciálně léčení optimální farmakoterapií

PCI vs. CABG CABG vs. PCI for patients with three-vessel disease: final five-year follow-up of the SYNTAX trial. Chirurgická revaskularizace u pac. s 3VD by měla být ve srovnání s PCI (prováděnou paclitaxelem potaženým DES) preferenční strategií léčby, neboť je spojena s nižším výskytem úmrtí, IM a nutnosti revaskularizace. U pacientů s nízkým SYNTAX skóre je PCI přijatelnou variantou za cenu vyšší potřeby opakované revaskularizace. Head et al. Eur Heart J. 2014;35:2821-30.

PCI vs. CABG Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for LMCA Disease (EXCEL trial) U pacientů se stenózou LMCA a nízkým-středním SYNTAX skóre je léčba pomocí PCI s everolimovými stenty non-inferiorní vzhledem k CABG z hlediska výskytu kombinovaného ukazatele (úmrtí, CMP, IM) během 3 letého sledování. Stone et al. N Engl J Med 2016;375:2223-2235

CABG vs PCI Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes (FREEDOM Trial ) U diabetiků s pokročilou ICHS je chirurgická revaskularizace spojená s významnou redukcí úmrtí a IM a s vyšším výskytem CMP ve srovnání s PCI. Farkouh et al. N Engl J Med 2012; 367:2375-84

CABG vs. PCI Při volbě vhodné revaskularizační strategie rozhoduje rozsah a komplexnost postižení koronárního řečiště. Chirurgie zůstává zlatým standardem revaskularizace u nemocných s komplexním postižením všech tří věnčitých povodí a komplexním postižením kmene levé věnčité tepny.

Nález po čtyřnásobném bypassu

Nález po PCI + uložení několika lékových stentů

Děkuji za pozornost!

Rizikové faktory aterosklerózy NEOVLIVNITELNÉ Věk Pohlaví Genetické faktory OVLIVNITELNÉ Hyperlipoproteinémie Kouření Arteriální hypertenze Diabetes mellitus Nedostatek fyzické zátěže Obezita Zvýšení fibrinogenu a homocysteinu