Poruchy objemu telových tekutín a elektrolytov 2 Poruchy objemu telových tekutín a elektrolytov 2. časť – draslík, vápnik a horčík PREDNÁŠKA Z PATOLOGICKEJ FYZIOLÓGIE školský rok 2006/07 – 2012/13 OLIVER RÁCZ ÚSTAV PATOFYZIOLÓGIE LF UPJŠ KOŠICE 20.11.2012 ellyt2.ppt

Množstvo a bilancia draslíka v ľudskom tele Norma: 3,8 – 5,5 mmol/l v sére* 37 – 52 mmol/kg telesnej hmoty Celkové množstvo závisí od množstva svalovej hmoty (mladí > starí; muži > ženy) Príjem: 2-6 g/d = 50-150 mmol/d Vylučovanie predovšetkým obličkami 10 – 20 mmol/d (0,4 – 0,8 g/d). Súvislosť s vylučovaním sodíka a protónov Straty GIT sú dôležité pri zlyhaní obličiek a pri patologických stavoch (hnačky) *Závisí od metodiky. Pozor na predanalytické chyby - hemolýza! 20.11.2012 ellyt2.ppt

Úlohy draslíka a interpretačné problémy intracelulárny osmotický tlak kľudový a akčný potenciál (pomer K+  ICT/ECT) aktivita enzýmov, proteosyntéza Problémy: z extracelulárnej koncentrácie musíme posudzovať na stav v bunkách Zmeny pH: výmena H a K medzi ECT/ICT 20.11.2012 ellyt2.ppt

Vnútorná a vonkajšia bilancia vnútorná – ECT/ICT acidóza: H+ do buniek, K+ do ECT alkalóza: H+ do ECT, K+ do buniek vstup K+ do buniek: inzulín, aldosterón, KA liečba pernicióznej anémie vitamínom B12 rozpad buniek (hemolýza, crush sy, rozpad nádorových buniek a i.), K+ do ECT retencia/straty obličkami, straty GIT, parenterálny prívod deficit alebo nadmerný prívod ako pridatný činiteľ vonkajšia – ECT/prostredie 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hypokalémia - príznaky hypokalémia < 4,0 mmol/l významná < 3,5 mmol/l závažná < 3,0 mmol/l Hyperpolarizácia membrán  Svalová slabosť, obstipácia, ileus Depresia, zmätenosť Rezistencia na ADH, polyúria, polydipsia Arytmie, zvýšená citlivosť na digitalis, rhabdomyolýza. EKG ploché/inverzné T, predlžené PR, depresia ST, výraná U vlna, splýva s T 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hypokalémia Poruchy externej bilancie GIT – hnačky, vracanie, nádory hrubého čreva, rekta, pankreasu Obličky - diuretiká,, polyurická fáza obličkového zlyhania, distálna a proximálna tubulárna acidóza (dedičné), Bartterov[1] sy. Primárny a sekundárny hyperaldosteronizmus, abúzus sladkého drievka[2], Cushing, ektopická tvorba ACTH [1] Bartterov sy. Hyperplázia intersiticiálnych buniek obličkovej drene, zvýšená produkcia prostaglandínu E2. Znížený účinok KA a aldosterónu. [2] Glycyrrhiza glabra. Glycyrrhizin je sladká látka s kortikomimetickým a fitoestrogénnym účinkom. Je súčasťou oficinálnych čajovín a používa sa pri výrobe cukrovín, piva a limonád. 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hypokalémia Poruchy internej bilancie Liečba diabetickej hyperglykémie inzulínom (K+ s glukózou vstupuje do buniek) poruchy ABR familiárna hypokalemická periodická obrna 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hyperkalémia - príznaky hyperkalémia < 5,5 mmol/l významná < 6,5 mmol/l závažná < 7,5 mmol/l Nízky kľudový, krátky akčný potenciál, rýchla repolarizácia  Často asymptomaticky - môže byť fatálna Fibrilácia komôr a zástava srdca EKG: Rozšírené/chýbajúce P, široké QRS, vysoké končisté T, depresia ST 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hyperkalémia - príčiny Poruchy externej bilancie Znížené vylučovanie obličkami. Pod GFR 15 ml/min vždy . Pri anúrii sa kalémia zvyšuje o 1 mmol/l denne. Pri miernej nedostatočnosti obliček len pri prídatných faktoroch. Nadmerný prívod (vrátane infúzií, transfúzií, náhrady NaCl) len pri porušenej činnosti obličiek. m. Addison, adrenogenitálne sy., inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu   20.11.2012 ellyt2.ppt

Hyperkalémia - príčiny Poruchy internej bilancie acidóza rozpad buniek pri rhabodmyolýze, popáleninách, cytostatickej liečbe malignít predávkovanie digitalisu hyperkaliemická periodická obrna (dedičná) malígna hypertermia (dedičná) 20.11.2012 ellyt2.ppt

EKG pri hyper a hypokalémii 20.11.2012 ellyt2.ppt

Vápnik Celkový 1200 g 30 mol ECT 0,9 g 22,5 mmol Plazma 0,36 g 9,0 mmol Výmena kosť/ECT 500 mmol/d Denné straty 25 mmol/d (1g) moč 6 (240 GF – 234 reabsorbcia) stolica 19 (+25 strava, -12 in, + 6 sekrécia) koža 0,3 Intenzívny obrat 250 mmol/d (10g) Malé zmeny fluxov môžu mať závažné následky na Ca v plasme 20.11.2012 ellyt2.ppt

Funkcie vápnika Štruktúrne Neuromuskulárne Krvné Signálne systémy Kosti, zuby Kontrola dráždivosti; Uvoľnenie neurotransmiterov Svalová kontrakcia Koagulácia (§ 22) p. ZMM 20.11.2012 ellyt2.ppt

20.11.2012 ellyt2.ppt

Vápnik v plazme TOTAL 2,25 – 2,60 mmol/l diffusible 54 % protein-bound 46 % free - ionized 47 % 7% complexed pH! LABORATÓRIUM: CELKOVÝ ALEBO IONIZOVANÝ ? KOREKCIA PRI HYPALBUMINÉMII ? 20.11.2012 ellyt2.ppt

Regulácia EC vápnika PTH a kalcitriol! Kalcitonin má malý význam Aj regulácia fosforu a možno aj horčíka PTH – a 84 AK peptid z 115 AK prekurzora. Na aktivitu stačia AK 1-34 Krátky polčas Kalcitriol je steroidný hormón odvodený z vit. D 2. hydroxylácia je prísne kontrolovaná Tvorba kalbindínu D v črevách Receptory v iných tkanivách – úloha v proliferácii a diferenciácii a v imunite ? 20.11.2012 ellyt2.ppt

Účinky PTH KOSŤ Vápnik do krvi Ý [Ca2+] Osteoklastická resorbcia OBLIČKY Reabsorbcia vápnika Ý [Ca2+] 2. hydroxylácia vitamínu D Ý Ca, P absorbcia Vylúčenie fosfátov ß [PO4] Znížená reabsorbcia HCO3- ß pH 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hypokalcémia - príčiny Hypoparatyreoidizmus Vrodený (s Di George sy.) Získaný – autoimunita, extirpácia, hemochromatóza, nádory Pseudohypoparatyreoidizmus 2 dedičné choroby PTH signalizačnej cesty (cAMP dependent) Deficit horčíka (pseudo ?) Deficit vitamínu D (!) Poruchy metabolismu vit.D – renálne zlyhanie Akútna pankreatitída, transfúzie citrátovej krvi, neonatálna... 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hypokalcémia - príznaky Stupor, otupelosť, paraestézie Svalové křče „tetánia“ Laryngeálny stridor Celkové kŕče Chvostek+ Trousseau+, dlhé QT n EKG Katarakta pri chronickej hypokalcémii Rachitis pri deficite vitamínu D OSTEOPORÓZA ??? 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hyperkalcémia - príčiny ČASTÉ (90%) Primárny hyperparatyreoidizmus Maligné nádory – kostné metastázy (?), PTHrP a iné humorálne faktory MENEJ ČASTÉ Tyreotoxikóza, sarkoidóza ZRIEDKAVÉ Liečba lítiom, tbc, imobilizácia, zlyhanie obličiek, nadobličiek, dedičné SEKUNDÁRNY HYPERPARATYREOIDIZMUS Deficit vit.D, chronické zlyhanie obličiek = KOMPENZAČNÝ TERCIÁRNY – end stage renal disease 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hyperkalcémia - príznaky Slabosť, únavnosť, strata na váhe Zhoršená koncentrácia, ospalosť (kóma) Anorexia, nauzea, zvracanie, zápcha Polyúria, dehydratácia Obličkové kamene, nefrokalcinóza krátke QT, arytmie 20.11.2012 ellyt2.ppt

Magnézium - horčík Až 60 % v kostiach, veľa v ICT Len 0,3 % je v krvi, z toho 30% vo väzbe na proteíny, Koncentrácia v sére 0,7 – 1,0 mmol/l Nie je známy regulátor ! dreň nadobličiek, inzulín, parathormón ??? Regulovaná rezorbcia z GIT ? 8 mmol/d (200 mg) stačí? Je deficit častý ? Vylučovanie močom i stolicou 20.11.2012 ellyt2.ppt

Magnézium - horčík Nervosvalová dráždivosť (tlmí – cez znížené vylučovanie acetylcholínu?) Stavba kostí Aktivita enzýmov, tvorba energie, transportné mechanizmy, ribozómy Účasť v regulácii hemokoagulácie a činnosti membrán 20.11.2012 ellyt2.ppt

Magnézium - horčík Kardioprotektívny účinok, antiischemický, antihypoxický Sedatívny účinok na nervový systém Antihypertenzívny Antitrombotický 20.11.2012 ellyt2.ppt

Magnézium - horčík Častý deficit – je menej v pôde, v rastlinách Þ grass tetany dobytka Mnohé lieky a stres zvyšujú vylučovanie Nesprávna výživa (alkohol) Príliš vysoké dávky vápnika (!) NÁSLEDKY spazmofília je častejšia pre nedostatok Mg ako Ca (nočné kŕče dolných končatín) Únavnosť, podráždenosť, depresiem tras Dysmenorea, preeklampsia Arytmie 20.11.2012 ellyt2.ppt

Odporúčané dávky Deti do 3 rokov 80 mg/d Deti, 4 – 8 130 Adolescenti, 14 – 18 410 m, 360 ž Mladí, 19 – 30 400 m, 310 ž Dospelí 420 m, 320 ž Gravidita 400 Laktácia 360 Zdroj: Calda, 2006 Alebo 4,5 mg (0,185 mmol/l) na kg a deň 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hyperfosfatémia NÁSLEDKY Inhibuje premenu vitamínu D na kalcitriol Metastatické ukladanie Ca v tkanivách PRÍČINY Obličkové zlyhanie Hypoparatyreoidizmus Katabolické stavy – maligné nádory, diabetická ketoacidóza Nadmerný prívod – kravské mlieko u malých detí parenterálne, predávkovanie vitamínu D 20.11.2012 ellyt2.ppt

Hypofosfatémia Častý biochemický nález bez príznakov < 0,3 mmol/l svalová slabosť, rabdomyolýza, zhoršená funkcia Er, Leu, Th PRÍČINY (NIE STRAVA!) Vitamin D deficiency Primary hyperparathyroidism Inadequate parenteral nutrition Recovery from diabetic ketoacidosis Alkohol withdrawal Renal tubular disease, aluminium salts, respiratory alkalosis 20.11.2012 ellyt2.ppt

KLOTHO (bohyňa osudu) 130 kDa membránová bielkovina, aj solubilná forma Expresia v obličkách a prištítnych telieskach Kofaktor pre FGF receptor (fibroblast growth factor) Metabolizmus kosti, (fosfor, vit D) starnutie, ateroskleróza, metabolický sy. (?) Polymorfizmus génu 20.11.2012 ellyt2.ppt

KLOTHO (bohyňa osudu) Klotho KO myš – krátka doba života, predčasné starnutie aj na orgánovej úrovni Klotho plus – predlženie života ??? Viac zrozumiteľné hyperfosfatémia, hyperkalciémia hypoglykémia, a hypervitaminóza D (aktívna forma Fosfaturický hormón – význam v renálnej patológii 20.11.2012 ellyt2.ppt