Ľupták, J. Urologická klinika JLF UK a MFN, Martin BIOPSIA PROSTATY Ľupták, J. Urologická klinika JLF UK a MFN, Martin

BIOPSIA PROSTATY  najdôležitejšia súčasť TRUS  histologická verifikácia CaP

BIOPSIA PROSTATY Cieľ – zachytiť čo najviac CaP , pri najmenšom počte vzoriek Zlatý štandard – systematická sextantová biopsia parasagitálne od stredného laloka Nezachytí sa asi 1/3 signifikantných karcinómov Hodge et al., J Urol 1989 142 71-89; Eskew et al., J Urol 1997 157;199-205; Chang et al., J Urol 1998.

INDIKÁCIE PRIMÁRNEJ BIOPSIE  Pozitívne DRV  Zvýšená koncentrácia PSA  Pozitívna TRUS

ANATÓMIA PROSTATY 25 % 5 % 70 %

PRERASTANIE CaP

VYBAVENIE PRACOVISKA Transrektálna multiplanárna sonda Bioptická pištoľ Bioptická ihla Skúmavky - separovaná fixácia tkaniva Ihla a striekačka na lok. anestéziu

BIOPTICKÁ PIŠTOĽ

PRÍPRAVA PACIENTA  Informovaný súhlas pacienta  ATB profylaxia (chinolóny, ...)  Vynechať antikoagulačnú liečbu (10 dní)  Anestézia (analgézia)  Klyzma ?

ATB PROFYLAXIA Chinolóny 2-5 dní – 1-2 dávky pred biopsiou lepší ATB efekt 3 dni ako 1den Chinolóny + Metronidazol jednorázovo Gentamycín + AMP jednorázovo, potom chinolóny 2 dni AUG i.v. jednorázovo, potom chinolóny 2 dni AUG i.v. jednorázovo, potom Trimetoprim 2 dni Bertaccini, 2007; Shaeffer, 2007

POLOHA PACIENTA

LOKÁLNA ANESTÉZIA REKTÁLNA – lidocain gel 2% 10 ml Chang, 2001; Autorino, 2005 PERIPROSTATICKÁ – lidocaine 1% jedna strana 10 ml Nash, 1996; Leibovici, 2002; Öbek, 2004 KOMBINÁCIA rektálna + periprostatická „new gold standard“ Öbek, 2004 PERIPROSTATICKÁ + 75mg tramadol + 650 mg acetaminophen Pendleton, 2006 Bolestivosť udáva až 96 % pacientov

ANATÓMIA

LOKÁLNA ANESTÉZIA IHLA 22G

TRUS - CaP

DETEKCIA CaP - TRUS PSA 0-4 4-10 10-20 >20 % lézii – TRUS 15 30 40 75

BIOPSIA PROSTATY (PRÍSTUP) TRANSREKTÁLNY TRANSPERINEÁLNY

TRANSREKTÁLNY vs. TRANSPERINEÁLNY Len 2 % urológov v USA Emiliozzi, 2003 Rovnaká záchytnosť 6xTR/6xTP Watanabe, 2005 Rovnaká záchytnosť 12xTR/14xTP Kawakami, 2007

BIOPSIA PROSTATY  Cielená ? (Onur, 2004)  Sextantová (Hodge, 1986)  Rozšírená (6 + 4 +cielená palp./TRUS) National Comprehensive Cancer Network  Saturačná (cca 20 vzoriek) nie ako prvá voľba, ak pretrváva podozrenie na CaP po negatívnej prvej bx. 10-12 vzoriek

CIELENÁ BIOPSIA

ODBER VZORKY

SEXTANTOVÁ BIOPSIA (Falošne negatívna u 20-25 %) Hodge, 1989 fan-shaped

SEXTANTOVÁ BIOPSIA

ROZŠÍRENÁ BIOPSIA    

LATERÁLNA BIOPSIA Zachytí o 14,6 % viac CaP ako sextantová biopsia Väčší objem CaP v jednej vzorke Terris, M.K., 1997

ZVÝŠENIE DETEKCIE CaP LATERÁLNE SMEROVANIE IHLY Littrup, 2000

ZVÝŠENIE DETEKCIE CaP VIAC VZORIEK - VPLYV OBJEMU (Vashi, 1998)

VIEDEŇSKÝ NOMOGRAM (PSA 2-10 ng/ml;36,7 % CaP; o 66,4 % viac CaP ako pri oktant. bx.) Objem (cm3) vek <50 50-60 60-70 >70 20-29 8 6 30-39 12 10 40-49 14 50-59 16 60-69 - 18 Djavan et al., 2002

SATURAČNÁ BIOPSIA Norberg, 1997 Nava, 1997 Eskew, 1997 Gore, 2001 Chen, 1999 Naughton, 2000

SATURAČNÁ BIOPSIA Autor Počet pac. PSA (ng/ml) Priem. poč. vz. Zachytnosť (%) Stewart, 01 224 8,7 23 34 Rabets, 04 116 9,2 22,8 29 Patel, 04 100 9,4 20-24 25 Pinkstaff, 05 210 13,6 21,2 37 Walts, 06 161 24,2 41

CHUN, F.K. a kol., 2007 Multivariačný logistický regresný model 2900 biopsií, mininálne 10 vzoriek Vek, DRV, PSA, f PSA, objem prostaty ... Ideálny pomer medzi objemom prostaty a počtom, miestom odberu vzoriek 77% presnosť pre iniciálnu biopsiu aj rebiopsiu

BIOPSIA PRECHODNEJ ZÓNY 8-24 % tumorov v TZ 4,3 % CaP Fleschner, 1997 3 % CaP Chang, 1998 Selektívne použitie pri 2. biopsii Pri sextantovej biopsii, V > 50 ml ? Neopodstatnená

TRUS – CDUS / PDI / KL Idetifikuje CaP neidentifikovateľné na konvenčnej TRUS Zvýšená vaskularita – vyšší grade Kontrastné média Senzitivita z 54 na 93% Špecificita z 79 na 87 % Znižuje sa počet vzoriek o polovicu Význam inhibítorov 5-AR krátkodobo zvyšuje záchytnosť Elastografia prostaty? Roy J, 2003; Remzi, 2004; Halpern, 2005; Mitterberger, 2007; Pallwein, 2007

REBIOPSIA PROSTATY (Prvá biopsia prostaty je negatívna) Rebiopsia odhalí 10-30 % CaP Celkove 3x, ale minimálne jedna rebiopsia 4. rebiopsia neopodstatnená Djavan, 2002: 1. bx. 22 %;2. bx 10 %; 3. bx 5%; 4. bx 4 % Indikácie - High-grade PIN - Pozitívne DRV - Koncentrácia PSA nad 10 ng/ml Nie sú jednoznačné kritériá kedy urobiť rebiopsiu u pacientov s pretrvávajúcou vyššou hladinou PSA Scattoni, 2007

LOKÁLNE POKROČILÝ CaP (Biopsia) 2 vzorky (jednu vzorku z každého laloku prostaty)

PIN L-G PIN neuvádzať pri opakovanej biopsii PIN uvádzať len skúsený patológ Nie je jasné, ktorí muži s H-G PIN majú vyššie riziko diagnostikovania CaP Pri H-G PIN nie je nutné robiť rebiopsiu počas prvého roku Detekcia CaP po diagnostikovaní atypických ložísk je asi 40% Markery bazálnych bb. znižujú dg. atypických bb. (AMACR alafa-metyl-acyl-koenzým A racemáza) Epstein JI, 2006

KOMPLIKÁCIE BIOPSIE Bezpečná, zriedkavo závažné, často nezávažné Hematúria stredne závažná 50-80 % závažná 8-12 % Hemospermia 11-78 % Krvácanie z konečníka 2-24 % Infekcia 1-4 % Hospitalizácia 0,1-0,4 % Roberts, 2002

AKO ZVÝŠIŤ ZÁCHYTNOSŤ CaP ? Odoberať vzorky viac laterálne PZ - sextantovú biopsiu robiť laterálnejšie - pridať biopsie laterálne od sextantovej Zvýšiť počet biopsií zo strednej časti a TZ ??? Opakovaná biopsia ak je prvá biopsia negatívna, hlavne ak pretrváva klinické podozrenie na CaP

ZVÝŠENIE ZÁCHYTNOSTI CaP Laterálne urobená sextantová biopsia – znižuje falošne negatívny výsledok asi o 50% Sextant + 2 lat PZ – zvyšuje záchytnosť CaP [10] 35% [ Eskew J Urol 1997] 14% [ Chang J Urol 1998] Sextant + 3 lat PZ – zvyšuje záchytnosť CaP [12] 22% [ Beurton Br J Urol 1997]

ZÁVER  TRUS - excelentná vizualizácia prostaty  Vizualizácia suspektných lézii prostaty  TRUS umožňuje cielené aj systematické kontrolované biopsie  Biopsie z apexu aj predných rohov periférnej zóny  Minimálne sextantová laterálne orientovaná  Pri negatívnom TRUS a DRV odobrať 10-12 vzoriek

ZÁVER Neexistuje štandardná schéma na biopsiu Sextantová biopsia nie je dostatočná u väčšiny pac. 8 , 10 vzoriek laterálne z PZ - optimálne nie je signifikantný nárast komplikácií zvyšuje záchytnosť včasných štádií ochorenia periprostatická lokálna anestézia je efektívna pri biopsii prostaty

ZÁVER  V budúcnosti individuálne odbery u každého pacienta podľa nálezu na - TRUS - Objeme prostaty - Koncentrácii PSA

LOKALIZOVANÝ CaP (Biopsia)  Podľa objemu prostaty - do 40 ml 8 vzoriek - 40-80 ml 10 vzoriek - nad 80 ml 12 vzoriek  Cielená biopsia z lézie  Biopsie orientovať laterálne na apex a tzv. predné rohy prostaty