Vesico – vagino - rektální píštěle jako komplikace overtreatment VIN Vesico – vagino - rektální píštěle jako komplikace overtreatment VIN. Kazuistika. Aleš Roztočil, Radek Chvátal, Petra Herboltová, František Weidenthaler Gynekologicko porodnické oddělení Nemocnice Jihlava Gynekologicko porodnické oddělení Nemocnice Znojmo Gynekologicko porodnická ambulance Dačice 6. jihlavská onkogynekologická konference „ Komplikace onkogynekologické léčby“  Jihlava, 22. března 2018

Vymezení pojmů Overtreatment: Wikipedia, unnecessary health care, overutilization, overuse, or overtreatment is healthcare provided with a higher volume or cost than is appropriate. Píštěl, abnormální kanálek tvořící komunikaci mezi dutinou a jejím povrchem. Dutinou může být patologický útvar (např. absces) nebo dutý orgán (např. střevo, močový měchýř, céva). Píštěl vzniká nejčaštěji jako následek zánětu, nádoru či úrazu. Může vzniknout i iatragenně.

V.S., vdaná Anamnézy V rodinné anamnéze neudává žádná závažná onemocnění. Osobní anamnéza: v dětství prodělala běžná dětská onemocnění, vertebrobazilární insuficience s faciobrachiálním syndromem vlevo, hyperhypidemie. Úrazy: fraktura pravé horní končetiny v roce 2010, Transfuze: asi ano. Alergická onemocnění neudává, Chronickou medikaci neužívá, Sociální anamnéza: starobní důchodce, vdaná. Abusus: kouří, alkohol nepije, drogy neužívá.

Gynekologická anamnéza Gynekologická anamnéza: první měsíčky nastoupily ve 14 letech, cyklus byl pravidelný, nebolestivý, poslední měsíčky nastoupily v souvislosti s radikální operací v roce 1984. Vaginálně rodila 2x, nepotratila. V roce 1984 podstoupila v Nemocnice Dačice panhysterektomii s následnou radioterapií pro karcinom dělohy?

Nynější onemocnění 1. 10. 2015 Patologicko anatomické zhodnocení biopsie z vagíny: „Drobný fragment vaginální sliznice byl zpracován celý a opakovaně prokrojený v 9 řezech z jednoho bločku. Je krytý ložiskově lehce hyperplastickým nerohovějícím dlaždicovým epitelem s četnými koilocyty a převážně se středními, ojediněle již těžkými dysplaziemi epitelových buněk (VaIN II – III).

Onkogynekologická komise Nemocnice Jihlava 21. 10. 2015 odeslána pro H-SIL, podezření z invaze vaginálního pahýlu, stav po abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexetomií pro mikroinvazivní karcinom děložního hrdla. Následně radioterapie v Jihlavě. Objednán staging: CT břicha a malé pánve, vaginální ultrazvuk týž den v 11:30 hod. S výsledky kontrola k Onkogyneklologické komisi dne 18. 11. k rozhodnutí o stanovení dalšího postupu.

Onkogynekologický ultrazvuk 12. 11. 2015: poševní pahýl v obou rozích šíře 9 mm bez patologické vaskularizace, centrálně tloušťka 3,8 mm, bez patologické resistence, okolí pahýlu a malá pánev na dosah sondy negativní. Vesikovaginální sektor bez echopatologie. Rektovaginální septum je negativní, malá pánev je bez volné tekutiny.

CT břicha a malé pánve 12. 11. 2015 : závěr vyšetření: stav po abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexetomií. V malé pánvi není průkaz recidivy onkologického onemocnění.

Onkogynekologická komise 30. 11. 2015 objektivně : pochva volně prostorná, v ní mléčná sekrece, poševní pahýl vysoko, poševní klenba volná, v ní pouze trofické změny po předchozím ozařování, ale bez známek recidivy maligního onemocnění. Diagnóza: DG VaIN III z punch biopsie, stav po abdominální hysterektomii s oboustrannou adnexetomií… Ordinace: toho času bez specifické terapie, dále dispenzarizace u registrujícího gynekologa v místě bydliště.

Vyšetření superkonziliárního onkogylenologického centra 1. 7. 2016 10:52h: Odeslána pro VaIN III z biopsie 3/2016. 1985 abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexetomií pro karcinom hrdla děložního s následnou radioterapií. Plánovaná totální kolektomie (4. 5. 2016 byla zrušena pro herpes). Pohlavní styk +. Kolposkopický nález: jod negativní oblast ve fundu pochvy na přední stěně a na zadní stěně. Velmi pravděpodobně částečná regrese. Palpačně: bez hmatné resistence Doporučena: kolpectomia partialis.

Hospitalizace 27. 7. až 1. 8. 2016 28. 7. 2016: Operační diagnóza: Laesio epithelialis vagine. Operační výkon: kolpectomia subtotalis. Průběh hospitalizace: peroperačně bez komplikace, pooperační adaptace rychlá, afebrilní, normotenzní, spontánní nástup mikce a peristaltiky. Dolní končetiny bez patologického nálezu. Pacientka propuštěna, plně mobilizována, bez subjektivních obtíží a ve stavu odpovídajícího hojení. Doporučení: pro definitivní propouštěcí zprávu se dostaví na pooperační oddělení 12. 8. 2016 ve 13hod. šetřící režim, kontrola u ambulantního gynekologa do týdne, v případě akutních obtíží kontrola zde. Závěr: D280- nezhoubný novotvar – vulva.

Patologicko-anatomický nález 29. 7. 2016 : makropopis: na podložce pevně připevnění resekát části vaginy o rozměrech 40 x 30x 8 mm. Resekát orientovaný při čísle 12, pravá strana značena tuší, vše zpracováno. Mikro popis: výrazně termicky zhmožděná částka na povrchu krytá z velké části denudovaných dlaždicovým epitelem při čísle 12 s ulcerací, na jejíž spodině je patrná floridně zánětlivě změněná granulační tkáň. Přibližně v centru částky je patrný úsek povrchového epitelu s papilomatózou se známkami HPV infekce vykazující známky lehké až střední dysplazie. Tento úsek hodnotíme jako low grade vaginální intraepitální neoplazii obvyklého typu, typ warty (LGU-VaIN). Při okraji excise je epitel stržený, nelze tak posoudit rozsah popsaných změn. Stroma je zjizvené bez výraznějších zánětlivých změn, bez nádoru. Diagnóza: E891

Konziliární gynekologické vyšetření 10. 8. 2016 odeslána registrujícím gynekologem k chirurgickému konziliu s diagnózou: stav po kolpekotomii, Zánětlivé komplikace, močová inkontinence.

Chirurgické konzilium 10. 8. 2016, Pooperačně v nemocnici byly teploty, nyní udává, že jí pochvou něco vypadlo, teče z ní něco, špatně udrží moč, na stolici chodí, odchází konečníkem. Objektivně: Zevní genitál patrně hnisavý výtok z poševního introitu, ze kterého visí nekrotický cár, odstřižen. Aktuálně není patrný defekt do rekta či tlustého střeva, sekrece z pahýlu pochvy nemá typický sterkorální charakter. Stolici jednoznačně nevidím. Nález na mě působí dojmem dehiscence sutury pahýlu pochvy s abscesem nad pahýlem a nekrózou přilehlých tkání. Absces je toho času drénovaný pochvou. Doporučeno: vzhledem k aktuálnímu nálezu bude pacientka hospitalizovaná na Gynekologickém oddělení. Lokální léčba v rukou gynekologa. Snaha o postupné vyčištění defektu přes pochvu. Výplach Betadinem, globule, vhodné doplnění CT malé pánve. Samozřejmostí je laboratorní vyšetření. Stran antibiotik bych vyčkal hodnot zánětlivých markerů, eventuelně i nálezu na CT. Dle všeho jde o lokalizovaný proces. Po vyčistění nekróz lze předpokládat vyhojení per sekundant. Stravu možno ponechat běžnou. Chirurgická kontrola dle potřeby, v případě, že by došlo k jednoznačnému objevení se sekrece pochvou, pak kontraktovat chirurga.

Doporučenmí chirurga Doporučeno: vzhledem k aktuálnímu nálezu bude pacientka hospitalizovaná na Gynekologickém oddělení. Lokální léčba v rukou gynekologa. Snaha o postupné vyčištění defektu přes pochvu. Výplach Betadinem, globule, vhodné doplnění CT malé pánve. Stran antibiotik bych vyčkal hodnot zánětlivých markerů, eventuelně i nálezu na CT. Dle všeho jde o lokalizovaný proces. Po vyčistění nekróz lze předpokládat vyhojení per secundam. Stravu možno ponechat běžnou. Chirurgická kontrola dle potřeby, v případě, že by došlo k jednoznačnému objevení se sekrece pochvou, pak kontraktovat chirurga.

Indikační ambulance Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Jihlava 10. 8. 2016 Subjektivně: v noci šla na záchod a zjistila, že z ní něco visí. Dnes lačná, stolice jde bez obtíží, formovaná, není průjmovitá. Objektivně: sterkorální foetor, kolpektomie zcela rozpadlá, na zadní stěně je s největší pravděpodobností defekt do střeva, z kterého odchází sekret se sterkorálním obsahem. Pochva pro prst prostupná, horní část pochvy je nedosažitelná. Je ordinována hospitalizace, doplnění chirurgického konzilia a dle nálezu hospitalizace na chirurgickém oddělení

Urologické vyšetření 12. 8. 2016: dle CT jde o prokázanou vesiko rekto vaginální píštěl po kolpektomii, dnes 15 den po výkonu. Odebrána cévkovaná moč na kultivaci a citlivost + sediment. Závěr urologického vyšetření: vesiko-rekto-vaginální píštěl (patrný leak po podané kontrastní látce do močového měchýře) se zánětlivým prosáknutím okolí, bez zřetelně formovaného abscesového ložiska v malé pánvi. Zaveden močový katetr 20 Ch Nel volně 10ml do balonu. Urologem je doporučena péče o močový katetr, ponechám volně na sáček. Zavedení nefrotomií nelze pro chybějící dilataci horních močových cest. Inzerce stentu není indikována pro vysoké riziko vzniku ascendentní pyelonefritidy.

Urologické vyšetření 15. 8. 2016 v 14:12 hod: subjektivně po zavedení katetru jsou úniky moči pochvou mírnější, nicméně vložku musí nadále nosit. Objektivně: cystoskopie: uretrou zaveden endoskop do močového měchýře, sliznice v celém rozsahu edematózní, zarudlá, místy s drobnými nekrózami. Těsně za hrdlem mírně vlevo je široký defekt jdoucí dorzálně do pánve. Ústí v předpokládaných deformacích edému a menší náplní měchýře. Závěr: veziko -pevická píštěl, stav po totální kolpektomii 7/2016. Pacientka poučena o nálezu, v tuto chvíli je nález neřešitelný. Nutno nechat dohojit po radikální operaci. S odstupem 3 měsíců kontrolní zhodnocení cystoskopické a domluva na dalším postupu. Katetr zatím ponecháme. Pravděpodobnost zhojení píštěle při zavedení katétru je minimální, ale pro pacientku je subjektivně zmírnění úniku benefitem. Po propuštění z gynekologie na naší ambulanci vybavíme pomůckami a dáme termín kontrolní cystoskopie.

CT 19. 8. 2016: dnes 22. den po operaci na CT prokázaná mezikorekto-vaginální píštěl.

Gynekologické vyšetření 22. 8. 2016 Subjektivně: pacientka se cítí slabá, kontinuální sekrece urinózní sterkorální pochvou, na stolici chodí. Během hospitalizace úbytek na váze 2 kg. Objektivně: z pochvy sekrece se stolicí, močový měchýř zacévkován. V cévce moč s Betadinem. Pacientka informována o dalším postupu: dočasná derivace stolice derivace moče po zklidnění okolí fistul, uzavření obou píštělí kolostomie domluva s urology domluva na plastice stran neoformace pochvy a uzavření píštělí nadále zavedený postup desinfekce pochvy.

Chirurgické konzilium, Doporučeno: toho času kauzální řešení není v daném terénu reálné, Jedinou možností je odklon pasáže dle peroperační situace nejlépe sigmoideostomií.

Operační léčba 25. 8. 2016 provedena derivační sigmoideostomie 21. 11. 2016 provedena fistulectomie, resekce vesicovaginální fistuly sutura vesicae a plombáž omentem 10. 4. 2017 provedena resekce sigmoideostomie

A jak to dopadlo ? Zhojená fistula vesicovaginální s normální mikcí. Zhojena fistula rektovaginální s normální pasáží. Reepitelizovaná pochva Zahájen pohlavní život. Zcela spokojená pacientka se vrátiva z dovolené na Jadranu

Závěrem Důvěřuj ale prověřuj, registrující gynekolog Jihlavská onkogynekologická komise. Exstirpace ložiska?? Velmi problematická indikace. Kolpektomie u sexuálně aktivní klientky?? Jak byl proveden výkon?? Komplikace a ztráta kvality života pacientky Velice náročná léčba Konec dobrý, všechno dobré??

Děkuji za pozornost a přeji co nejméně overtreatmentu i následných komplikací