Endokrinné choroby poruchy kôry nadobličiek Študijné materiály z patologickej fyziológie  Oliver Rácz 13.11.2018 endo3st.ppt

Osnova Opakovanie fyziológie a biochémie (a niečo z histórie) Všeobecný prehľad porúch Cushing Conn a sekundárny hyperaldosteronizmus Addison a Waterhouse – Friedrichsen Kongenitálna adrenálna hyperplázia 13.11.2018 endo3st.ppt

Glandulae renibus incumbentes Bartolomeo Eustachi, 1654 Eustachiov anatomický opis nadobličiek sa stretol s odporom jeho súčasníkov... Thomas Addison, 1855 On the constitutional and local effects of disease of the suprarenal capsules. Jeho kolegovia spochybnili existenciu choroby (Trousseau, Paríž – Addisonova choroba) Kendall, Showalter, Reichstein, 1950 štruktúra kortikoidov, NP ale chaos okolo MK a GK Pura a spol., 2004, 2005 13.11.2018 endo3st.ppt

500 kg hovädzích nadobličiek, 21 mg elektrokortínu (aldosterón) James Francis Tait a Sylvia Agnes Sophia Tait – okrem endokrinológie majster vinár a kuchárka (1948 – 1982) Hans Selye, 1949, 1960 13.11.2018 endo3st.ppt

CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL Katabolizmus bielkovín (úbytok kolagénu, strie) Syntéza glykogénu a glukoneogenéza v pečeni (kontra inzulín) Redistribúcia tuku (nepriamo cez inzulín) Tlmenie zápalu a imunitnej odpovede Permisívny účinok pri pôsobení KA na KVS Permisívny účinok pri vylučovaní vody Metabolizmus elektrolytov (vápnik) Zníženie dráždivosti neurónov, zmeny činnosti CNS, aj psychiky 13.11.2018 endo3st.ppt

CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL Katabolizmus bielkovín (úbytok kolagénu, strie) Syntéza glykogénu a glukoneogenéza v pečeni (kontra inzulín) Redistribúcia tuku (nepriamo cez inzulín) Tlmenie zápalu a imunitnej odpovede inhibuje sekréciu prostaglandínov, kinínov a histamínu inhibuje migráciu leukocytov tlmí funkciu imunkompetentných buniek 13.11.2018 endo3st.ppt

CRH Þ ACTH Þ KORTIZOL Metabolizmus elektrolytov (vápnik) zníženie rezorbcie a zvýšenie vylučovanie vápnika (kompenzačne zvýšená činnosť prištítnych teliesok) tlmenie osteoblastov a a aktivácia osteoklastov Osteoporóza je typická komplikácia dlhodobej liečby glukokortikoidmi 13.11.2018 endo3st.ppt

angiotenzín II Þ aldosterón Ü hyperkalémia Reabsorbcia sodíka v distálnych tubuloch Aj inde (potné žľazy, GIT...) Výmena za draslík a vodíkové ióny Syntéza kolagénu v srdci (zlyhanie srdca!) Hyponatrémia, hypoperfúzia obličiek  Renín z JGA (enzým) Premena angiotenzinogénu na angiotenzín I (peptid) Angiotenzín konvertujúci enzým z pľúc  angiotenzín II (8 AK) Priame presorické a iné účinky, aldosterón, návrat Na a perfúzie 13.11.2018 endo3st.ppt

13.11.2018 endo3st.ppt

Syntéza steroidov v kôre nadobličiek Cholesterol (27C) Þ Pregnenolon (21C) odstrániť 6 C z postranného reťazca (dezmoláza) Androgény (testosterón, DHEA) v zona reticularis a fasciculata (19C) 17 a-hydroxylase odstrániť 2 C na 17 Glukokortikoidy (kortizol) v zona fasciculata a reticularis (21C) 17 a-hydroxylase, 21-hydroxylase, 11 b-hydroxylase Mineralokortikoidy (aldosterón) len v zona glomerulosa (21C) 21-hydroxylase, 11 b-hydroxylase, 18 hydroxylase 13.11.2018 endo3st.ppt

13.11.2018 endo3st.ppt

13.11.2018 endo3st.ppt

Prehľad porúch kôry nadobličiek Regulácia z hypofýzy – Cushingova choroba , „biela“ Addisonova choroba  Kôra nadobličiek – Cushingov a Connov syndróm (tumory), Addisonova choroba  (TBC, imunita), Waterhouse – Friderichsen (DIC)  Chybná kompenzácia – RAAS pri zlyhaní srdca  Stres  Iatrogénne – glukokortikoidy  Paraneoplastické sy. (ACTH – Ca pľúc)  Enzymopatie – adrenálna virilizácia 13.11.2018 endo3st.ppt

Hyperadrenokorticizmus - GC Cushing Harvey, 1869 – 1939, USA neurochirurg Centrálna forma = Cushingova choroba* (ACTH, ¾ všetkých „kušingov“) Paraneoplastický (ACTH, CRH) Ca pľúc, štítnej žľazy, prostaty, ich metastázy Obojstranná mikronodulárna (autoimunita?) alebo makronodulárna (dedičná?) hyperplázia Adenóm kôry = syndróm, menej častý Aberantné tkanivo *oficiálne všetky sú syndrómy – ACTH dependentné a independentné 13.11.2018 endo3st.ppt

Hyperadrenokorticizmus - GC Cushing Harvey, 1869 – 1939, USA neurochirurg Vzhľad Disproporcionálna obezita Mesiačikovitá tvár Striae rubrae Osteoporóza, nefrolitiáza Inzulínová rezistencia, PGT, DM (u 15%) Hypertenzia (MK?) Znížená imunita Hypogonadizmus, hirzutismus, alkalóza, hypokaliémia 13.11.2018 endo3st.ppt

Hyperaldosteronizmus Conn, Michigan 1907 - 1981 PRIMÁRNE FORMY Solitárny adenóm (APA, 1/3) Idiopatická forma (bilaterálna hyperplázia ?, IHA, 2/3) Familiárny hyperaldosteronizmus (FH II, cca 3 – 4%) Iné, zriedkavé formy (Ca, enzýmový defekt, FH I) SEKUNDÁRNE FORMY Každá „hypovolémia“ – úspešná kompenzácia pri hroziacom šoku, chybná pri zlyhaní srdca Znížené prekrvenie obličiek Hereditárna renálna tubulárna acidóza – strata Na Bartterov syndróm (3 dedičné choroby transportérov iónov) Robertsonov syndróm – primárne je zvýšený renín 13.11.2018 endo3st.ppt

Hypokorticizmus Addison Thomas, GB, 1793 - 1860 Hyponatrémia Hyperkaliémia Hypovolémia Hypotenzia Hypoglykémia Svalová slabosť Anémia Kríza pri stresových situáciach Zvracanie Hnačky Zlyhanie cirkuláce Dehydratačný šok Primárne akútne zlyhanie – sy. W - F 13.11.2018 endo3st.ppt

Kongenitálna adrenálna hyperplázia Adrenogenitálny syndróm Adrenálna virilizácia Adrenálny hyperandrogenizmus U muža sa z testes vylúči denne 7 mg testosterónu, z nadobličiek 0,1 mg U žien polovica testosterónu je z nadobličiek Dehydroepiandrosterón, DHEA a DHEA sulfát – hormón proti starnutiu ??? Enzýmový defekt tlačí steroidy smerom k androgénov (21 a 11 hydroxylázy) Nádor produkujúci androgény 13.11.2018 endo3st.ppt

13.11.2018 endo3st.ppt

13.11.2018 endo3st.ppt

Kongenitálna adrenálna hyperplázia A. Prenatálne formy (vrodené, nemusia byť manifestné od narodenia, aj neúplne defekty) Len virilizácia (u dievčat), pubertas praecox (u chlapcov) Virilizácia s depléciou sodíka (Veľa androgénov, málo mineralokortikoidov) Virilizácia s retenciou sodíka (Veľa androgénov a mineralokortikoidov) B. Postnatálne formy (virilizujúci adenóm alebo karcinóm) 13.11.2018 endo3st.ppt

Kongenitálna adrenálna hyperplázia A1 a A2 súvisí s deficitom 21-hydroxylázy. AR dedičnosť, gén je v oblasti HLA génov Výskyt 1:14 000, u nás 1: 7000, časté neúplne formy (napr. myslieť na to pri poruchách menštruácie) Ženský pseudohermafroditizmus, u chlapcov nepravá predčasná puberta. Pri A2 nebezpečný sklon k dehydratácii v horúčave, počas hnačkových ochorení Príklad: 13 ročný „chlapec“, po niekoľkomesačnej liečbe pekné zdravé dievča. Princíp liečby je podávanie kortikoidov, ktoré potlačia ACTH a suplujú deficit. Je potrebná starostlivá titrácia liečby, najlepší marker je normálny rast. 13.11.2018 endo3st.ppt

Kazuistika Anamnéza 17-ročné dievča sa sťažuje na únavnosť a letargiu. Ak sa postaví na nohy, točí sa jej hlava. Fyzikálne vyšetrenie TK 120/80 vleže, pokles na 90/50 vo vzpriamenej polohe. Pigmentácia bukálnej sliznice a na dlani Laboratórne testy: Na 128 mmol/l K 5,4 mmol/l Močovina 8,5 mmol/l Glykémia nalačno 2,5 mmol/l 13.11.2018 endo3st.ppt

Anamnéza 17-ročné dievča sa sťažuje na únavnosť a letargiu. Ak sa postaví na nohy, točí sa jej hlava. Fyzikálne vyšetrenie TK 120/80 vleže, pokles na 90/50 vo vzpriamenej polohe. Pigmentácia bukálnej sliznice a na dlani Laboratórne testy: Na 128 mmol/l K 5,4 mmol/l Močovina 8,5 mmol/l Glykémia nalačno 2,5 mmol/l Špeciálne vyšetrenia Kortizol 9h. 150 nmol/l (dolná hranica normy), po podaní analógu ACTH sa nezvyšuje ACTH 9h. 500 ng/l (norma do 50) Protilátky proti tkanivám kôry nadobličiek Úspešná substitučná liečba, o 10 rokov predčasná menopauza pre autoimunitné poškodenie ovárií. 13.11.2018 endo3st.ppt

Disproporčný typ obezity (veľké brucho, tenké končatiny) 35 ročný čistič okien sa sťažuje na svalovú slabosť. Ťažko lezie na rebrík pri práci, iné príznaky nemá. TK 180/110 Disproporčný typ obezity (veľké brucho, tenké končatiny) Mesiačikovitá tvár Fialové strie Po cielenej otázke pripúšťa, že tieto zmeny nastali v posledných 9 mesiacoch, ale nenavštívil lekára. Laboratórne nálezy Na 136 mmol/l K 3,2 mmol/l Bikarbonáty 33 mmol/l Glykéma nalačno 7,5 mmol/l 13.11.2018 endo3st.ppt

RTG sella turcica negatívny nález, nádor bol malý, viditeľný na CT 35 ročný čistič okien sa sťažuje na svalovú slabosť. Ťažko lezie na rebrík pri práci, iné príznaky nemá. TK 180/110 Disproporčný typ obezity (veľké brucho, tenké končatiny) Mesiačikovitá tvár Fialové strie Po cielenej otázke pripúšťa, že tieto zmeny nastali v posledných 9 mesiacoch, ale nenavštívil lekára. Laboratórne nálezy Na 136 mmol/l K 3,2 mmol/l Bikarbonáty 33 mmol/l Glykéma nalačno 7,5 mmol/l Špeciálne vyšetrenia: Kortizol ráno aj v noci okolo 900 nmol/l, vysoký kortizol v močí (840 nmol/d), ACTH 130 ng/l Supresívny test - kortizol neklesá, len pri veľkých dávkach dexametazónu. RTG sella turcica negatívny nález, nádor bol malý, viditeľný na CT 13.11.2018 endo3st.ppt

40-ročná žena sa sťažuje na únavnosť, obstipáciu a cíti sa zle Ďalšie vyšetrenia poukazujú na hypotyreózu, liečba tyroxínom. Po diétnej chybe bolesti brucha, zvracanie, hnačka. Príznaky neustúpujú, prijatá na "emergency clinic" ťažko dehydratovaná a v hypotenzii. Liečba infúziami Laboratórium: Na 120 mmol/l K 5,6 mmol/l močovina 12 mmol/l Glykémia 2,5 mmol/l Pri dôkladnom vyšetrení nájdené hyperpigmentácie na HK a DK Infúzia hydrokortizónu, rýchle zlepšenie stavu. 13.11.2018 endo3st.ppt